丹溪治痛泄方的源流与应用探究*

浙江中医药大学(杭州，30053) 金孟灵 陈明显 傅 睿

痛泄一词最早见于《丹溪心法》中，并有“丹溪治痛泄方”的记载[1]，全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材《方剂学》依据《医方考》所记载的“痛泻要方”沿用其名[2]。对于该方的出处和源流至今仍有混淆和不明之处，且存在一定的争议。笔者查阅了相关文献进行了梳理，探究该方源流与应用如下。

问题的提出

1.关于丹溪治痛泄方

痛泄是泄泻病中非常重要的一种类型，历代医家积累了丰富的治疗经验，其中最经典的莫过于痛泻要方。该方由白术、白芍、防风、陈皮四药组成，临床上用于治疗痛泄，可谓屡用屡效。据目前可查文献，关于治痛泄方的记载最早见于《丹溪心法·泄泻十》，原文曰：“治痛泄，炒白术(三两)、炒芍药(二两)、炒陈皮(两半)、防风(一两)，久泻，加升麻六钱，上锉，分八帖，水煎或丸服。”书中药味、药量、炮制、加减法、煎服法、剂型均交代明确，并直接指出用于“治痛泄”，但并没有记载明确的方名及出处，因其首见于《丹溪心法》，故称其为丹溪“治痛泄方”[1]。

2.丹溪治痛泄方源流之疑

《丹溪心法》首载“治痛泄方”，而在之后虞抟《医学正传·泄泻》中记载：“治痛泄要方(刘草窗)，白术(二两，炒)，白芍药(二两，炒)，陈皮(一两五钱，炒)，防风(一两)，上细切，分作八服，水煎或丸服。久泻，加升麻六钱。”[3]此处备注为刘草窗方，这也是“刘草窗治痛泄要方”的首次记载。该方与“丹溪治痛泄方”不同之处仅在于白术的剂量，前者为二两，后者为三两。其后吴昆《医方考·泄泻门》中也有记载：“刘草窗痛泻要方，炒白术(三两)、炒芍药(二两)、防风(一两)、炒陈皮(一两半)，痛泻不止者，此方主之。”此处载为刘草窗方，而其用药、组方、剂量又与“丹溪治痛泄方”相同[2]。至此，“痛泻要方”之名为后世广知。此外，在《苍生司命》(治痛泻方[4]112、痛泻要方[4]114)，《古今医统大全》(白术芍药散)[5]，《景岳全书》(白术芍药散)[6]，《医方集解》(痛泻要方)[7]，《不知医必要》(防风芍药汤)[8]，《竹林女科证治》(白术防风汤)[9]等著作中均载有相类之方。自虞抟《医学正传》称其为刘草窗方后，其后医学著作中所载之方，虽然方名有所改变，药物剂量有所增减，但出处大多记录为刘草窗方。据此可认定痛泻要方是刘草窗之方，但又不能解释为何在《丹溪心法》中首载其方。为此我们通过探究丹溪治痛泄方的源流，缕析古人在应用该方时的临证思路，以启发今用。

问题的假设

丹溪治痛泄方与刘草窗治痛泄要方分别记载于《丹溪心法》和《医学正传》，两者在药物的种类、炮制、剂型和加减法方面均相同，仅在炒白术的用量上有所差别。可通过探究这两方之间的联系与区别，来分析丹溪治痛泄方的源流和古人的临证思路。笔者提出以下三种假设：第一，可能丹溪首创治痛泄方，刘草窗借鉴使用，但后世不明，记载混乱；第二，可能前人已有其方，丹溪和刘草窗同时参考了李东垣的方药，但是都没有说明，而使后人不明；第三，可能丹溪和刘草窗各自创制了方子，但是由于当时的传播受限，导致两方在不同地域流传，至虞抟汇总收录，吴昆详述方义。上述假设可能内容有所交错，试探析如下。

1.丹溪首创，草窗借鉴从之，后世记载混乱

《丹溪心法》在记载丹溪治痛泄方时只写“治痛泄”点明其功效，没有明确指出是自创之方抑或古人之方。但纵观全书，书中使用的方子可分为四类：第一种是虽无明确指出，但为丹溪首创且有方名的方子，比如左金丸、越鞠丸、保和丸等；第二种是有方名却没有记载出处，书中大多数方子都是如此，例如二陈汤、四君子汤、活血润燥丸等；第三种是既有方名又写有出处，如术附汤备注《和剂》，椒附丸备注《微义》等；第四种就是像丹溪治痛泄方一样，有方无名，只注明功效，例如“一老人奉养太过，饮食伤脾，常常泄泻，亦是脾泄。黄芩(炒，半两)，白术(炒，二两)，白芍(酒拌炒)……研丸如梧子大。食前白汤下”。《丹溪心法》是朱丹溪的门人弟子总结丹溪先生的医学经验编纂而成，该方可能为丹溪先生首创，而其门人弟子在整理编纂时也没有将其命名，这或许是丹溪治痛泄方在《丹溪心法》中有方无名的原因。

刘草窗(约1390—1460年)，为明朝宣德到景泰年间人。明代李梴的《医学入门》(1575年刊行)中记载：“刘溥，字原博，吴郡人。博学善吟，常慕濂溪‘窗前草不除’，故以草窗自号。”[10]《明史·列传》中写道：“刘溥，字原博，长洲人。祖彦，父士宾，皆以医得官。溥八岁赋《沟水诗》，时目为圣童。长侍祖父游两京，研究经史，兼通天文、历数。宣德时，以文学征。有言溥善医者，授惠民局副使，调太医院吏目。”[11]由上述记载可大致推知刘草窗的生活年代。刘草窗原名刘溥，在明朝宣德年间(1426—1435年)因长于诗文被征召，又因善于医道而被授予惠民局副使，任太医院吏目。而刘草窗之祖父刘毅曾经是明成祖朱棣为燕王时期的府医，因在诸王削藩时受牵连而获罪，被贬谪戍边、没收家产。其父刘观则因朱棣念及旧臣，在永乐元年(1403年)时被征召为御医，回京后不久去世[12]。

朱丹溪(1281—1358年)为元代著名医家，早于刘草窗近百年。二人看似无关，细究之下却存在着千丝万缕的联系。朱丹溪嫡传弟子戴思恭(1324—1405年)在年少时即随父亲、弟弟一同拜其为师，跟随朱丹溪潜心学习医术。明洪武十九年(1386年)，戴思恭被征为正八品御医，先后历经洪武、建文、永乐三代，卒于永乐三年(1405年)。刘草窗自祖父以后世代行医且多有被征召为御医者，刘草窗父亲刘观于永乐元年(1403年)被征召为御医，刘草窗本人也于宣德年间(1426—1435年)入朝成为御医。戴思恭深得朱丹溪真传，撰著有《推求师意》，并校补了朱丹溪著作《金匮钩玄》，其治泻之法与朱丹溪应是一脉相承。戴思恭是刘草窗的前辈，不能排除刘草窗学习朱丹溪之方或法，借鉴运用丹溪治痛泄方且疗效突出的可能。然而丹溪治痛泄方有方无名，后人误以为是草窗之方。

2.前人有方，丹溪草窗从之，可能同参东垣

朱丹溪师从罗知悌，罗知悌为刘河间的再传弟子，又旁参张从正、李东垣，集金元医学之大成。丹溪十分尊崇东垣先生，在《格致余论》刚问世时，为求流传广泛，他曾假借东垣先生之名，将其命名为《东垣先生格致余论》，可见丹溪对东垣之推崇。而刘草窗亦效法李东垣，李梴在《医学入门》中评价刘草窗“用药惟主东垣，守而不攻”[10]。丹溪治痛泄方与刘草窗治痛泄要方十分相似，可能是参考了同一方子化裁而来。而在李东垣的《脾胃论》中记载一方，“升阳除湿防风汤，苍术(泔浸，去皮净，四两)，防风(二钱)，白术、白茯苓、白芍药(以上各一钱)，上咀……空心食前”，能升阳除湿止泻，方中也用到了白术、白芍、防风等药[13]17。

李东垣认为，脾胃为滋养元气的源泉，人体诸气皆由胃气所化。李东垣升发脾胃阳气，以益气升阳为首要，尤喜用风药。丹溪治痛泄方中，用防风可升阳散肝、胜湿止泻，如《脾胃论》云“诸风药皆是风能胜湿也”[13]5，用白芍以柔肝止痛兼有升阳，如《脾胃论》载“中焦用白芍药则脾中升阳”[13]3，重用白术可健脾胜湿、强胃气，如《脾胃论》载“白术者……但令人胃气强，不复伤也”[13]27，此三药正是东垣常用之特色药。

朱丹溪和刘草窗均受李东垣的影响，尤重脾胃，或因时移世易，在用药上有所不同。朱丹溪地处南方，气候较为湿热，治痛泄时更需增强健脾化湿之功。又因元代时期，时人也多骄奢恣意不重脾胃，故而在丹溪治痛泄方中，白术用量大于白芍。而刘草窗常年生活在北方，相较于南方气候干燥，又正值明代中期，国力鼎盛，政治清明，时人不似元代时期脾胃虚弱不甚，故在刘草窗治痛泻方中白术与白芍用量相同。这或许能解释丹溪治痛泄方与刘草窗治痛泄要方用药种类相同，但用药剂量不同的原因。

3.丹溪草窗各创其方，虞抟汇总收录，吴昆详述方义

《丹溪心法》成书时间为1347年，现行流通版本(徽版)出版于成化十七年(1481年)，是程充根据杨楚玉的陕版《丹溪心法》、王季嗽的蜀版《丹溪心法》为底本，并参考丹溪其他弟子和丹溪曾孙的家藏资料刊刻而成。《医学正传》成书于1515年，首次记载治痛泄要方为刘草窗方，直至虞抟所著《苍生司命》中才出现丹溪治痛泄方和刘草窗治痛泄要方并见的现象。一般认为《苍生司命》成书晚于《医学正传》[14]，书中记载“刘草窗痛泻要方，痛泻不止，此方主之。白术(炒)三两，白芍(炒)、防风各二两，陈皮(炒)半两”[4]114，并见“治痛泻方，白术(炒)、白芍(炒)各二钱，陈皮一钱二分，防风一钱”。虽然这两个方子与《丹溪心法》及《医学正传》中所记载的略有不同，但两方分别在《苍生司命》前后文中出现，似乎表明两方的来源不同，自虞抟开始两个方子的流传出现了交融。虞抟为朱丹溪的私淑弟子、丹溪学派主要传承人，其曾祖父虞诚斋为丹溪门下弟子，《医学正传》中所列诸证方法均首选朱丹溪之论。但虞抟在著作中并没有说明两方来源不同，仅备注为刘草窗方，这可能是后人只知刘草窗治痛泄要方而不明丹溪治痛泄方的原因。至明代医家吴昆的《医方考》中将其记载为“痛泻要方”，出自刘草窗。由于《医方考》流传甚广，并详细地阐释了痛泄的病机和方义，所以“痛泻要方”一名被广泛接受和流传，并沿用至今。

问题的启示

1.痛泻方的传承创新

历代医家在传承应用古方时尤重临床，许多医家在记载治痛泄方时都对方中的药量进行了增减，并不拘泥于原方的剂量(详见表1)。这些变化既体现了古人因时、因地、因人制宜而调整药量的灵活性，又反映了古代医家传承创新的开拓精神，对我们学习古人的临床经验具有重要的参考意义。也正因历代医家的反复运用以证其效，这些良方才不会被埋没于世，医学精华才得以代代相传。

表1 丹溪治痛泄方源流总结表

2.肝脾失调各有偏重

治疗痛泄必责之于肝脾，如《医方考》中云“泻责之脾，痛责之肝”。治痛泄方中炒白术为脾药，炒白芍为肝药，两者分别为君臣之药。从历代著作中所记载白术、白芍不同的用药比例上可以看出，不同的医家在痛泄责之于肝脾程度的认识上有所差别，其中以术芍用药剂量比例为3∶2的最为多见，其次则是2∶2。从方药剂量及其比例之间的差别可知，治疗痛泄，虽从肝脾论治，但又有肝脾并重、肝郁脾虚、肝旺脾不甚虚的区别。《金匮钩玄·泄泻从湿治有多法》认为：“泄泻者，水湿所为也。由湿本土，土乃脾胃之气也。”[15]可见丹溪治痛泄尤重脾土，即使肝脾并重也以脾为本，在炒白术、炒白芍两药相伍以柔肝和脾的基础上，重用白术以加强健脾化湿之功。术芍用药比例为3∶2当是丹溪治疗肝脾并重之痛泄的最佳比例，余者可在此基础上随证加减，不可拘泥。

综上，丹溪治痛泄方首载于《丹溪心法》，刘草窗、虞抟、吴昆、张景岳等历代医家都为其流传作出了贡献。通过研究丹溪治痛泄方的历史沿革，探究历代医家对其传承和发展的影响，总结相关方药物剂量及其比例之间的差别，认识到了痛泄当责之于肝脾，以脾土为本，又有肝脾并重、肝郁脾虚、肝旺脾不甚虚之别，明确了药味之间的最佳比例，使临床运用可以有的放矢，灵活变通，提高疗效。