“下和同用”辨治新型冠状病毒肺炎思路

刘萍，杜晓娟

（成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000）

1 研究背景和治疗现状

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）是由于感染了新型冠状病毒（2019-nCov）而引起的一种急性肺炎，常常影响到肺、心、肝、肾等多脏器，以及呼吸、循环、代谢等多个系统的衰竭，临床上常以发热，乏力，干咳等肺部感染症状，或者呕呃、腹痛、腹泻为初期症状，逐渐发展为呼吸困难，代谢障碍，多器官衰竭，因其具有两周以内的潜伏期和极强的传染性，在世界大范围内迅速传播和流行，不仅威胁广大群众的生命健康，也给我国造成了巨大的经济发展损失。

中医学认为，新型冠状病毒此类由外入侵人体，并且具有极强传染性、流行性的病毒在中医属于瘟疫疠气，因此新冠肺炎归属于“疫病”的范畴。如明代吴又可《温疫论》曰:“疫者,感天行之疠气也……此气之来,无论老少强弱,触之者即病。”张伯礼院士[2]认为本病的基本病机是为疫毒外袭、肺经受邪、正气亏虚，疫毒性质归属于湿、毒、热(寒)、瘀、虚等多个方面，其病变部位主要在肺,同时可伴随胃肠道的症状,疾病危重期常常累计多个脏器的损伤。

在治疗方面，针对新冠肺炎的特效药物在加紧研发，第一批特效药物已经进入人体实验阶段，但全国范围内，西医总的治疗原则依然是以对未感染人群的防护隔离，已感染人群的对症处理为主，并积极治疗并发症结合心理疏导。中医根据四诊资料，对患者进行辨证论治，治疗时按照发病情况和病程，把病人分为初期、中期、重症期和恢复期，将新冠肺炎分期治疗结合患者个体差异、地域差异进行中医药治疗，并根据情况综合西药治疗。

2 中医对“疫病“的认识

中医对疫病的认识由来已久，早在《黄帝内经》中就有记载，“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似，不施救疗，如何可得不相移易者？”指出疫病发病具有极强传染性，老少皆可发病，并且症状相似，并且如果不加以治疗极易互相传染。《诸病源候论》曰：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门”说明疫病传染性极强，并且病情危急，预后不良。吴瑭《温病条辨》曰:“疫者,疠气流行,多兼秽浊”说明疫病发生是因为疫疠之气的传染，并且又常常兼有秽浊邪气的影响。薛生白《湿热病篇》中载：“邪由上受，直趋中道”。喻嘉言《尚论篇》曰：“从鼻从口所入之邪，必先注中焦，以次分布上下”都说明了疫疠之邪入体，都有一个具体的传变路线：从口鼻进入，先侵犯上焦，继而迅速传变，波及中焦和下焦，呈现复杂的上中下三焦兼而有之的严重症状。结合本次新冠肺炎来看，其发展和传变也基本遵循这个规律。由此可见，新冠肺炎的病位广泛，以肺为主，上中下三焦皆可以累及。王孟英提出“自肺之胃腑，病机欲出而下行，故曰顺”，指出疫毒疠气从肺传至胃脘，是逐渐向下，邪有出路的表现，此时如果正气不虚，继续驱邪外出，邪从下焦而去，病势向好，是顺证。如果正气已虚，邪气强盛，正邪斗争无力，疫毒留恋，或凝滞在下焦，或逆传心包，病势转急，进一步引起全身多脏腑受邪甚至衰竭，气血阴液俱虚，阴阳离绝，出现各种变证、急证，甚至危及生命，是逆证。

新冠肺炎由于感染瘟疫疠气，侵犯卫表，根据体质和感邪轻重，进而出现发热或无热的症状，并且迅速入里，波及范围很广：一部分患者，首先波及在肺，影响肺的宣发肃降，气机不畅，肺气上逆，导致咳嗽，气促；且肺与大肠相表里，在经络上属于属络的关系，因此极易传变，相互影响，从而导致消化系统的疾病，出现腹痛、腹泻的症状；另一部分因其受邪更甚，疫毒之邪直中胃脘，直接出现消化系统的症状，进而疾病演变，传至上焦和下焦，引起严重的全身疾患，疫毒外感所具有的极强传染性、隐匿性，导致感染人数迅速增长，且彼此症状类似。在王玉光等[1]早期实验中，对已经收录进来的200例病例进行了中医辨证，可以知道以湿邪为主的外感疫毒疠气是本病的主要病因，且表现大体相同；陆云飞团队[3]研究发现：新冠肺炎患者常兼有发热（84%）、咳嗽（62%）、乏力（62%）、纳差（58%）、腹泻（56%）、口干（56%）、自汗（54%）等症状，且此类患者占样本的半数以上；在观察患者舌象时，可以发现患者舌象以淡红舌或红舌为居多，舌苔以腻苔（68%）、白苔（74%)多见也可以进一步佐证。

3 从下法论治新冠肺炎

辨证论治和整体观念是独特的中医思路，中医藏象学说把五脏六腑归结为一个整体，彼此各司其职，又相互影响。如《黄帝内经》中说“心者，君主之官，神明出焉……凡此十二官者，不得相失也，故主明则下安，以此则寿荣。”“所谓五脏者，藏精气而不泄也，故满而不能实”，“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，说明五脏是储存和化生精气的容器，包括心肝脾肺肾这五个脏器，彼此各有侧重，各司其职；六腑是运转饮食物的场所，食物消化，糟粕下行，六腑的作用包括腐熟食物，分清泌浊，转输营养；五脏和六腑有各自所在的经脉所统摄，同时十二经脉沟通在四肢头面，使五脏六腑又彼此联系，如肺所在的太阴经与大肠所在的阳明经在食指桡侧相交，又通过各自的经络、经别、皮部在体表体内的出、入、离、合沟通，正如同《黄帝内经》中载：“肺合大肠，大肠者，传导之府。”以及“手阳明太阴为表里”，在病理上，二者也可以相互影响，秦景明在《症因脉治》中说：“诸气佛郁……肺气不能下达,则大肠不得传道之令,而大便亦结矣。”《灵枢集注·卷五》提到“大肠为肺之腑而主大便,邪痹于大肠,故上则为气喘争……大肠之病亦能上逆而反遗于肺。”经研究发现[4]，肺和大肠在病理状态下会互相影响,特别是肠道菌群的变化，二者常常呈现一种同步变化的趋势。而这一现象可能与上皮细胞的起源有关，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[5]可见，肺泡、呼吸道、胃肠道中表层都是单层上皮细胞，而这些上皮细胞都共同起源于原肠胚之内胚层。同时，呼吸道和胃肠道的黏膜层表面常常聚集的正常菌群，是机体免疫系统的重要组成部分，当病原微生物入侵，引起感染时，局部的菌群发生免疫反应，扩大免疫信号，也会对远端的免疫系统造成影响。郑秀丽团队[4]发现，一旦机体发生急性肺组织的损伤,细菌就会短暂易位入血,与此同时盲肠的细菌负荷同步增加。经过结合本次新冠肺炎来看，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[5]中明确指出,在鼻咽拭子、痰和下呼吸道分泌物、血液、粪便标本中可检测出新型冠状病毒核酸。美国确诊的首例新冠肺炎患者以发热和咳嗽为首发症状,但在就诊前及出院期间先后出现了恶心呕吐、腹部不适、排便不畅等消化道症状,且粪便检测提示病毒核酸呈阳性[6]。武汉大学人民医院也公布了新型冠状病毒的初始症状不仅表现为呼吸道症状，部分患者仅表现为腹泻[7]。

下法，是运用具有下行作用的药物使有形实邪有出路，从外而解的方法，包括导滞通便、攻逐水饮，泄湿热、积聚等治疗方法，属于中医“八法“之一。叶天士《温热论》中载：“三焦不得从外解，必致成里结。里结于何，在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也”，吴又可《温疫论》提出:“至于受无形杂气为病，莫知何物之能制矣。惟其不知何物之能制，故勉用汗、吐、下三法以决之”，“温疫可下者，约三十余证，不必悉具”，由此可见下法是治疗瘟疫病的重要方法，以此为基础，吴氏又提出：“下不厌早”，“大凡客邪贵乎早逐”等观点，在具体应用时，强调“注意逐邪，勿拘结粪……勿拘于下不厌迟之说，应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下之证，误投下药，殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必俟其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也”，指出下法本身是为了驱逐疫毒邪气而设，不应该紧紧盯着有无大便秘结，一旦发生大便秘结其实是血热搏劫大肠而起变证。本次新冠肺炎主要是因为湿浊疫毒，患者所表现的症状在初期主要是湿浊困阻之象，如身热不扬，伴随纳呆，腹胀，呕恶，便溏，舌苔腻浊等，而后病变向里、向上焦和下焦进一步影响，而呈现全身多个系统的病症，湿浊疫毒邪气没有出路，在内蒸灼，化热或化燥，发生变证，并且变化迅速。李燕珍等[8]发现在调理肠道菌群，修复黏膜屏障，改善胃肠功能方面，中医药具有独特优势。大黄是通腑泄浊的常用药物，也是下法应用的代表性中药，现代药理研究证明[9]，大黄中发挥主要功效的大黄素，不仅对炎症发生的信号分子，炎性蛋白和相关炎症因子有阻断和调控作用，阻止炎症反应的发生，而且还能促进损伤肺组织的修复。

临床发现使用以银花、连翘、莱菔子为君药组成的银莱汤，治疗胃肠积热并有肺炎感染的大鼠可以改善大鼠的胃肠功能，调整菌群，并且有肺肠同治的疗效。而使用下法的核心在于“通腑”，通腑气，泄湿毒，则疫病随粪而走，常用的方剂可以选用承气汤类，如张仲景的三承气汤（大、小承气汤，调胃承气汤），在新冠中辩证使用效果显著，杨端芬等[10]在运用承气汤类治疗小儿病毒性肺炎的88例临床试验中，有效率达96.6%。

4 从和法论治新冠肺炎

中医讲究阴阳调和，气血则安，邪祟不侵，百岁而安，在养生中也提倡法于阴阳，合于术数，“和法”是中医治疗八法中很重要的方法，也是中医治未病的基础，调不安，气血和，营卫安，脏腑不生变，则内病不生。和法在疫病的治疗中也早有渊源，张景岳提到，和法的重点在于纠正体内不和之处，虚者以补和之，滞者行气和之，寒者温以和之，以此类推，都体现了内经“以平为期”的治疗目的。

本次新冠病毒在人体的变现，初起以肺卫证候，继而胃肠，或直接以胃肠不适为主症，正如薛雪所说：”中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴。”肺与大肠相表里，二者相互影响，因此在治疗上也应该二者兼顾，上医不治已病，而治未病，脾胃为后天之本，化精之所，脾胃虚弱，则宗气不足，疾病难愈。在临床时，要注意固护肺气，调和脾胃。严世芸教授是运用和法的大家，在治疗热病和内伤杂病方面有自己的独特体会。严教授结合临床实践，认为在病程迁延的新冠患者中，普遍存在中气不足的现象，在治疗时酌加生芪和白晒参这一药对可以扶正气，同时兼顾驱邪佳用，如果中气虚，脾胃失常还应结合保和丸和神曲，麦芽等消谷健运[11-13]。

目前国内新冠疫情基本得到控制，各地积极复工复产，但日前在北京新冠疫情出现反弹，且大多为无症状本土感染者，全国多地均出现新病例，这次新出现的病例更隐匿，数目小，难排查，为防止大面积爆发，一方面需要群众加强物理防护观念，把疫情防控作为持久坚持的任务，另一方面，也要增强体质，正气存内，邪不可干。和法在治疗新冠，以及疑似新冠的其他病症中都要着重考虑。

5 总结

新冠疫情是一场世界范围内爆发流行的急性传染病，在疫情防控中，各国医疗吃紧，西医常规治疗疗效不显著，特效药物正在加紧研制和实验中，中医作为我国的传统医疗手段，具有完整的体系和显著的疗效，在新冠疫情的各个阶段都发挥了显著效果，我们在治疗中如何系统化，规范化，进一步扩大疗效，改善患者生存率和生活水平，如何防止再感染、再传播都是我们需要思考的方面。中医下法具有驱逐疫病毒邪作用，和法擅于调和阴阳，回复正气，根据患者病因病机，疾病发展的过程，结合现有研究看，二者共同使用疗效显著。但在实际运用中，还应该结合患者体质和因为治疗、病情迁延而发生的种种变证分型论治，临床试验疗效还需要进一步证实。