王佩娟教授治疗盆腔炎性疾病后遗症经验总结

崔思思，王佩娟

（1.南京中医药大学第三临床医学院，江苏 南京 210046；2.江苏省中西医结合医院，江苏 南京 210028）

0 引言

盆腔炎性疾病后遗症（Sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID），既往称之为慢性盆腔炎，多因急性盆腔炎未得到及时正确的诊断和治疗，或者体质虚弱，机体抵抗力较弱，导致病情反复，迁延不愈，临床上多表现为下腹部坠胀伴疼痛及腰骶部疼痛，甚则引起盆腔粘连、输卵管阻塞、不孕、异位妊娠等[1]。目前对于SPID西医多用抗生素进行对症、抗炎治疗，能够在一定程度上缓解患者的急性期症状，但由于本病因多具有盆腔结缔组织增生、局部粘连等病变，抗生素类药物大多只能暂时缓解当前盆腔炎症的疼痛，并不能从根本上改善盆腔组织的增生粘连状态，并且长期、反复使用抗生素有易产生耐药性等不良后果，使治疗效果不甚理想[2]。王佩娟，江苏省中医药研究院、江苏省中西医结合医院院长、妇产科主任医师，南京中医药大学、南京医科大学教授、博士生导师，第六批国家级名老中医，从事临床、科研、教学工作30余年，致力于妇科常见病如卵巢早衰、多囊卵巢综合征、盆腔炎性疾病后遗症的临床及基础实验研究，对中西医结合治疗SPID经验丰富，笔者跟随王老师抄方期间获益良多，现将导师治疗SPID的经验整理如下。

1 病因病机

1.1 历史溯源

中医古籍中并无盆腔炎性疾病后遗症的病名，根据其临床表现及特点可在中医学中归属于“妇人腹痛”、“带下病”、“癥瘕”、“不孕”等范畴。本病最早见于《金匮要略方论》：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。《兰室秘藏》：“湿热下迫，经漏不止，淋漓不断，腹中作疼，乃湿热邪气客于胞中留滞血海作疼也”。《黄帝内经》：“血气人之神，不可不谨养，养之则邪弗不能伤矣。失之则荣气散解，而诸邪皆得从其脏腑所虚之舍而入客焉，入客则气停液聚，为积为痰血凝不行，或癖或蓄脉络皆满，邪正相搏，正气受迫，故作痛也”。《妇人大全良方》：“妇人小腹疼痛者，此由胞络之间夙有风冷，搏于血气，停结小腹，因风虚发动，与血相击，故痛也。”、“夫妇人腹中瘀血者，由月经否涩不通，或产后余秽未尽，因而乘风取凉，为风冷所承，血得冷则成瘀血也。血瘀在内则时时体热面黄，瘀久不消则变成积聚癥瘕也。”指出了湿热和瘀血是引起腹痛的病因，乃因湿热之邪乘虚入侵客于胞宫，与血搏结，导致气血运行不畅，阻滞气机，故临床见腹痛、癥瘕等症状。

1.2 王佩娟教授对本病病因病机的认识

SPID总体可概括为湿、热、瘀、寒、虚交错混杂而成[3]，王教授认为，SPID的病机关键为血瘀，同时是以湿热为标，肾虚为本的本虚标实之证。湿热是SPID发病的重要因素，妇人房事不洁、手术、经行产后，胞门未闭，血室正开，湿热之邪易乘虚入侵，客于胞宫；或因素体湿热内蕴，《素问·太阴阳明论》：“伤于湿者，下先受之”，因此湿热之邪易侵袭盆腔胞宫，可表现为带下量多。同时湿邪阻滞气机，气滞则血瘀，或因湿性黏滞，缠绵不愈，久病伤及人体正气，气虚则无力推动血液运行，而致气虚血瘀。正气的强弱决定发病与否，正气不足，不足以抵抗外邪，邪气乘虚而入而发病。即所谓“邪之所凑，其气必虚”[4]。肾为气之根，久虚必及肾，故常见腰酸、乏力等症状。邪胜正虚，急性盆腔炎反复发作，迁延不愈，使盆腔组织破坏、粘连、增生导致SPID。临床多见慢性盆腔痛、妇科查体可扪及附件区条索状或片状增厚、异位妊娠及因输卵管积水、粘连导致的不孕。

2 治法方药

王佩娟教授围绕SPID湿热瘀滞兼肾虚的病机，临床采用以清热利湿，化瘀止痛为主，辅以补肾培元，益气养血的治疗方法，自拟治疗SPID基本方：败酱草20g，大血藤20g，五灵脂20g，延胡索20g，皂角刺10g，当归10g，黄芪10g，党参10g，川芎6g，乳香6g，没药6g，丹参10g，牡丹皮10g，赤芍10g，白芍10g，炙甘草6g。方中败酱草、大血藤取自经方红藤败酱汤，SPID的病机关键为湿热，故方中以较大剂量的败酱草和大血藤作为君药，可活血祛瘀止痛，清利湿热。五灵脂入肝经，女子以肝为先天，主行血止痛；延胡索、皂角刺理气活血，消痈排脓，加强五灵脂活血祛瘀止痛之效；此外王教授还善用药对，方中当归、川芎配伍使用，前者养血补血，后者行血散血，互制其短而展其长，气血兼顾，补血兼行血，补中有行，可增强活血祛瘀、养血活血之功[5]。两者常以药对形式出现，其药理依据是二者有许多共同有效成分，主要是芳香酸类和苯酞类化合物[6]。同时乳香、没药配伍使用，共奏活血止痛，消肿散结之功。黄芪、党参益气健脾，扶正祛邪。丹参活血调经，为妇科调经常用药。牡丹皮凉血活血，清退瘀久所化之热，赤芍凉血散瘀、养血和血，二者合用增强活血祛瘀之功。炙甘草调和诸药。

全方以清热利湿、活血散瘀为主，同时阴阳并补，肝脾肾同调，少量补益药意在扶正祛邪，而不滋腻碍胃易生湿邪，从而加重冲任气血瘀滞。活血与行气药合用，既行血分瘀滞，又解气分郁结；而活血与补血药同用，则活血但无耗血之虑，行气无伤阴之弊，多药联合使肾虚得补，血瘀得化，则气血运行复通[7]。

3 验案举隅

患者许某，女，32岁，已婚，2019年6月3日初诊。主诉：下腹隐痛反复发作2年余，再发4天。患者平素月经规则，周期30～35天，经期5～6天，量中，色红，有血块，有痛经史。末次月经2018年5月20日，色量如常。患者2年前人工流产术后出现小腹及腰骶部疼痛，呈阵发性，伴白带色黄、量多，至外院就诊，诊断为“急性盆腔炎”，予头孢类抗生素治疗，具体不详。此后患者常于劳累后下腹痛反复发作，未予系统诊疗。近4天患者下腹隐痛再发，痛连腰骶，呈阵发性，伴白带色黄、质粘、有异味；口黏，气短乏力，纳眠可，小便色黄，大便正常。舌淡红，苔黄腻，脉细滑。婚育史：25岁结婚，孕3产1人流2，末次人流2016年3月。妇科检查：外阴已婚式，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，常大，质中，压痛（+），双侧附件未及异常。辅助检查：妇科B超：子宫前位，体积大小约72mm*33mm*47mm，形态规则，轮廓光整，实质回声分布均匀，子宫内膜两层厚约6mm。左侧卵巢大小30mm*14mm，右侧卵巢大小26mm*19mm，形态正常，均可见卵泡暗区。盆腔见27mm*13mm的液性暗区。超声诊断：盆腔积液。白带常规：清洁度III度，白细胞+++。诊断：盆腔炎性疾病后遗症，辨证为湿热瘀结兼气虚，治以清热利湿，益气活血，予SPID基本方加减，方用：败酱草20g，大血藤20g，皂角刺10g，苍术10g，白术10g，黄柏10g，五灵脂20g，延胡索20g，党参10g，山药10g，当归10g，黄芪10g，川芎6g，牡丹皮10g，赤芍10g，炙甘草6g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。同时嘱患者注意休息，避免劳累，调畅情志，适当运动。2019年6月18日复诊，患者仍有下腹隐痛，但疼痛程度较前减轻，白带色白，量中，无异味。舌淡红，苔薄黄，脉细。予前方减苍术、白术，加桑寄生10g，续断10g，继服14剂。后加减用药治疗3月余，随访症状消失未复发。

4 心得体会

王教授以瘀血为本病的基本病机，同时因患者正气不足、余邪未尽，导致本病反复发作，治疗上清热利湿，化瘀止痛为主，同时兼顾补肾培元，益气养血，临床用自拟SPID基本方加减，效果确切。盆腔炎性疾病后遗症有病程较长，日久难愈的特点，严重影响患者身心健康。彭燕等[8]通过检测120例SPID患者的中医体质，分析得出SPID患者气郁质占比最多，为23.3%，说明了情志因素对本病的重要影响。刘艳娟[9]采用中成药少腹逐瘀片治疗SPID慢性盆腔痛患者，发现联合心理疗法的B组治愈率高于单用中成药的A组，差异有显著性（P＜0.05）。杨凤姣[10]通过对372名慢性盆腔炎患者进行个性相关性及心理健康状况的研究，发现慢性盆腔炎患者个性偏内向，具有神经质及精神病性双重倾向，存在明显的心理问题，其中以躯体化、抑郁、焦虑、偏执、精神病性等最为明显。因此在临床治疗SPID患者时，应同时注意改善患者的心理健康状况，加强心理辅导，排解不良情绪，同时也应关注配偶对病人心理健康的促进作用，促进和谐的夫妻关系，增进病人配偶对SPID的了解与支持，使其主动参与疾病的治疗与康复。