贾敏论治紫癜病经验探讨

龙兴震，贾敏

（贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001）

0 引言

过敏性紫癜(Henoch-Schnlein purpura，HSP)，亦称免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A 血管炎，是主要由IgA 沉积于血管壁引起的血管炎，主要累及细小血管和毛细血管，特征是非血小板减少的皮肤可触性紫癜，常伴单关节肿胀疼痛、关节炎、腹胀腹痛、血尿、蛋白尿等。HSP 的病因及发病机制尚不清楚，可能与感染、食物、精神、药物、免疫复合物沉积、补体激活等因素有关[1]。

国内外的研究仍倾向于HSP是由IgA介导的多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子、黏附分子及氧化应激等参与的免疫反应性疾病，包括白细胞介素-8、白细胞介素-10、肿瘤坏死因子-α、CXC趋化因子配体10、 CXC趋化因子配体11等[2]。本病好发于4～7岁的学龄前儿童，秋冬季相对高发，男性多于女性，年发病率为0.003%～0.026%[2]，病程常有自限性，但易复发，累及多系统，部分患者出现严重的肾功能不全，甚至终末期肾病等。成人发病率低于儿童，为0.0001%～0.0018%，但肾损害等并发症较儿童更为严重[2]。HSP及其并发症对患者的身心造成较大影响，因此早期诊治对改善患者的症状及预后非常关键。国内外关于HSP的诊疗指南陈旧且混乱，分类标准对儿童患者更为适用，不适用于成人，且缺乏统一、规范且完善的HSP 诊疗指南。

近年来中医药治疗过敏性紫癜颇具优势，无论从出血情况的改善，还是西药副作用发生风险降低，整体调节和经济灵活等方面都颇俱佳效，临床研究层出不穷。根据临床特征，归为 “肌衄”“葡萄疫”范畴，也可根据临床表现归为“血证”，近年来新版教材已将其命名“紫癜病”。《医宗金鉴·外科心法要诀·葡萄疫篇》有“此证多因婴儿感受疠疫之气, 郁于皮肤, 凝结而成”的记载。巢氏《诸病源候论》云“斑毒之病,是热气入胃, 而胃主肌肉, 其热挟毒蕴积于胃, 毒气熏发于肌肉, 状如蚊蚤所啮, 赤斑起, 周匝遍体”,“凡荣卫大虚,脏腑伤损, 血脉空竭, 因而恚怒失节, 惊忿过度, 暴气逆溢,致令腠理开张, 血脉流散也”。唐宗海《血证论》中指出“既然是离经之血, 虽清血、鲜血, 亦是瘀血”, “瘀血在经络脏腑之间, 则周身作痛, 以其阻塞气之往来, 故滞碍而痛, 所谓痛则不通也”。

现代众医家对过敏性紫癜的病因病机多从毒、热、瘀、虚等方面来进行阐述。赵相雨等总结[3]李秀亮教授经验，其认为过敏性紫癜的病因当责之于“毒邪”, 其病机当为毒邪伤络,邪毒内伏, 耗气伤阴。小儿脏腑娇嫩, 为稚阴稚阳之体, 腠理不密, 卫外不固, 不耐外邪, 失于调护, 故为邪犯。毒邪犯人, 正邪相争, 外郁肌腠, 内闭营血, 毒热壅盛, 热迫血行,血溢肌肤则为紫癜; 毒邪内扰肠胃, 阻遏气机, 损伤肠络, 则腹痛便血;毒邪深入下焦, 灼伤肾络,血渗溺中而出现尿血;毒扰肾关, 肾失封藏, 精微外泄则发生蛋白尿;毒滞络中,气血循行不畅, 不通则痛, 故见关节疼痛。裴胜等[4]认为热毒炽盛为本病的主要病因, 热毒炽盛, 灼伤脉络, 迫血妄行, 络伤则血溢, 血溢脉外则是病之变化。王文英[5]认为本病病因有内因、外因之分, 内因为素体有热或素体气虚, 外因为感受六淫外邪或湿热药毒入侵。病机有虚实之分, 实者多为血热血瘀, 虚者多为脾肾两虚, 发病之初多由外感毒邪化热, 热盛动血迫血妄行所致[6];热毒盛极, 又易耗血, 血溢脉外, 离经之血成瘀;久病脾肾亏损, 气阴两虚也能造成血行无力而致血脉痹阻, 瘀血蓄积日久而生内毒。

贾敏教授是贵州省名中医，精撺《内经》《伤寒论》秘义，数十年来奋战在临床一线，临床经验丰富。笔者跟随贾老3年余，遂将其诊疗思想和笔者心得整理如下，供同道分享。

1 辨治思路

1.1 肝脾同治为诊疗核心

肝主藏血,属阴,主疏泄,属阳,故肝“体阴而用阳”,二者相辅相成,共同起到调节血量、贮藏血液的作用,从而维持机体的阴阳平衡[7]。《灵枢·本脏》曰:“人之血气精神者,所以奉生而周于性命者也。” 《血证论·脏腑病机论》说:“肝属木,木气冲和调达,不致郁遏,则血脉通畅。”肝的疏泄和藏血功能是相辅相成、相互为用的。肝主疏泄和藏血关系正常则气血调和,阴阳平衡,若肝主疏泄、主藏血功能失调,则百病丛生。若人体情志不和或他病及肝,导致肝气郁结、疏泄失职,肝藏血功能受损,则血和津液的功能受到影响[7]。元代朱震亨云:“人生诸病,多生于郁……六郁之中,气郁为先,气郁一成,诸郁遂生。”《金匮钩玄·六郁》载: “气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”都体现了情志因素对气血功能调和的重要影响。

《素问·太阴阳明论》云:“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉……土者生万物而法天地。”《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾, 脾气散精,上归于肺。”体现了脾主运化功能正常的重要性[7]。脾主统血,指脾有统摄血液在经脉中运行,防止其溢出脉外的功能,如清代沈明宗《张仲景金匮要略》载:“五脏六腑之血,全赖脾气统摄。”《难经·四十二难》载:“脾裹血,温五脏。”体现了脾主统血功能正常的重要性。

若由内因、外因和情志因素等引起肝气疏泄失常，脾气亏虚，运化失施导致气不摄血，进而血液受损和运行失常[4]。

1.2 初病久病，邪有偏重

过敏性紫癜的疾病情况可区分为急性和慢性两期，急性期多因火邪、热邪和火热之邪，导致迫血妄行而出血[8];缓解期多因气血亏虚，气不摄血或瘀血阻络，血溢脉外所致。贾老临证时常结合“肝藏血”及“相火”理论，提出相火扰动，伤血动血且耗血，血不归循经[8]，溢于脉外，肝疏泄失常，不藏血，此为本病的重要病机。《济生方》曾记载 “夫血之妄行，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢”，该条文表明血证初期多由火热之邪患病。病程长久，病情缠绵不愈，易耗脾气，气血生化乃乏源，营血没有统摄之力，溢于脉外;气机循环阻滞，脉络血瘀之征显现，可引发血液不循脉，发生血证。

1.3 清解热邪，辨清虚实

《临证指南医案·吐血》记载“若夫外因起见……阳邪为多……阴分先损，易受天之风热燥火”。外感邪热，迫血妄行，常致血证。肝肾阴虚则血热盛，亦此种热盛亦可损伤脉络，血从脉中溢出，乃生血证。《张氏医通》认为肾精不可耗和散，循脉回于肾本脏，不泄于是藏于肝，化清血濡养五脏。贾老论治本病，治火时常先辨清虚实，而后方可用药。实火常选生地、牡丹皮、水牛角、连翘、玄参等药;若兼湿热之征，可加茵陈、肉蔻，豆蔻等药以清利邪气;虚火者针对具体病情酌加知母、青蒿等药祛除虚热之邪;伴见阳明火盛之征，加生石膏，用量视火盛程度可达40g。

1.4 活用止血，以防留瘀

《血证论》认为失血就是由于瘀血所导致，瘀血是其根本。治疗血证，当基于行血祛瘀，若此法得用则离经之血自止。“溢脉外血易成瘀邪”，治疗原则当遵循止血不固瘀，止血药灵活选用。贾老喜用且善用茜草，出血证的诊疗中常见茜草，一般15-20g的用量。据《本草纲目》记载茜根，气温行滞，专于运血活血。

1.5 重视脾脏，调补气血

《医宗必读·脾胃后天本论》载“脾何以为后天之本?……经曰:安谷则昌，绝谷乃亡。犹兵家之粮道也，饷道一绝，万众立散;胃气一败，百药难施。人之身幻化，须用水谷之气濡养，营精入于中焦，胃气觅精洒陈于六腑，遂之气生，和调五脏后精血得以化生，肾阳之火为之生者。故曰:后天之本在脾”。盖脾为后天之本，脾主统血，脾气调和，则气血充沛。然机体血液的生成由脾气所推，脾脏乃主运化之功，食谷于胃，化生精气，后在心气的推动下化生营血。治疗中重视脾脏的调理，气血，卫气充盛，以摄血行。贾老临证时，多用黄芪、鸡血藤、参类药治疗气损出血证，血失摄于脉外，取意圣愈和补阳环五，补气和中调血的兼活血行气。脾胃气血生化有源，血液自能固摄，因而出血可止。

1.6 重视体质因素对疾病的影响

贾师认为正常情况下气血相安无事，一旦人体出现偏衰和偏伤，血才会从其处渗漏。盖缘人之禀赋，不无偏胜，劳役无不偏伤，其血则从偏衰偏伤之处而渗漏焉。根据患者实际情况选择药物纠正盛衰，而不可用不寒不热之剂投之。这是治病就本的思想体现。

1.7 分清经络辨斑色

《重订广温热论》提出血热之证有经血热和络血热的差别，发斑及时经络血热之毒窜入肌肤所致。斑色红属经血热，斑色紫属络血热。临床诊疗当中，五色斑大致可分经血热和络血热两大类，以红、紫色为主，其他颜色为两者之毒瘀较甚者，而白斑属于特例。另外，用药需综合判断预后，一定要明辨斑之疏密、泽枯、有根无根、还要诊其脉象，这是综合判断患者能够病愈的参考指标。“如斑一出，松浮洒于皮面，起发稀朗，红如朱点纸，黑如墨涂肤，此毒之松活外现者，虽紫黑成片可生，若形干而滞，或枯而晦，稠密成片，紧束有根，如履透针，此毒之有根锢结者，纵不紫黑青亦死。”

2 验案举隅

患者王某，男,10岁,初诊2016年8月7日。主诉双小腿瘀点、瘀斑5+天就诊。血尿大便常规均无特殊异常。症见精神欠佳，口干，恶寒，发热，肌肉酸痛，咽红（或扁桃体肿大），双下肢出现针尖样，或蚕豆样，大小不一的紫红色的瘀斑（点），按之不褪色，轻触碍手，边界清楚，间隙的皮肤正常，纳眠可，小便深黄，大便干结，口渴欲饮。诊其舌红，苔薄黄，脉浮数。诊断为紫斑病（邪入脉络，脾失统摄）。治以解毒益气，凉血止血，予紫斑汤加减（金银花10g,连翘10g,生黄芪20g,炒白术10g,仙鹤草10g，地榆炭10g，地黄15g,土茯苓10g，西洋参10g,生甘草6g，大蓟10，小蓟10g）中药7付,每天一剂(分三次)；二诊2016年6月13日患者就诊第4天皮损消退可，但脐周出现绞痛，腹部平片未见异常，考虑紫斑病累及消化道黏膜，故加予左金丸，玄胡索，神曲，去荆芥（金银花10g,连翘10g,黄芪20g，白术10g,防风10g，神曲10g等）中药十四付,每天一剂(分三次)；三诊：2016年12月27日患儿双小腿瘀点瘀斑已消退，见散在色素沉着斑，无腹痛。上方加茯苓、薏苡仁、山药等健脾之品7剂续服巩固。

按：本案患者主诉双小腿瘀点、瘀斑就诊，为迫血之征象;结合患者舌脉象，故辨为邪入脉络，脾失统摄之证，方选紫斑汤加味以解毒益气，凉血止血，配金银花,连翘以透邪，大蓟和小蓟合用以止血。二诊症见皮损消退可，但脐周发生绞痛，腹部平片尚未见异常，考虑紫斑病累及消化道黏膜，予前方去土茯苓，以缓全方通络之性，以防血液通行太过变为离经之血;贾敏教授辨治紫癜病，强调病与证结合、质和地区结合，常以热、火、时邪等为主要之患，故二诊予左金丸，玄胡索，神曲，去荆芥。在此基础上，清解热邪时需辨清虚实，方可谴方用药。并着重强调脾的的功能和其调节在该病的治疗过程中发挥重要作用，如前二方能出血得止住，机体正气恢复情况较好，脏腑畅达和调，疾病乃愈。