试述临床常见消化道出血不合理用药及相关注意事项

马福强，张晓云

（1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院急诊科，四川 成都 610075）

1 止吐药

急性上消化道出血患者若出血量大常可见呕血，而甲氧氯普胺（胃复安）作为止吐药的代表药，很容易误用来止呕。甲氧氯普胺阻断延髓催吐化学感受区（CTZ）多巴胺D2受体发挥止吐作用，较大剂量时也作用于5-HT3受体，产生止吐作用。其外周作用表现为阻断胃肠多巴胺受体，增加胃肠运动，可引起从食管到近端小肠平滑肌运动，增加贲门括约肌张力，松弛幽门，加速胃的正向排空[1]。在甲氧氯普胺的说明书上明确指出了胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔禁忌，因用药可使胃肠道动力增加，加重病情。另一方面，甲氧氯普胺能增加贲门括约肌张力，可直接减少食管静脉压力和奇静脉压力，故有使用甲氧氯普胺联合垂体后叶素、酚妥拉明、硝酸甘油等药物治疗消化道出血的病例报道[2-4]，但临床上使用还是需要慎重考虑，且对于呕血的患者，因为出血量大，一是需要积极寻找病因对症止血，二是要注意气道保护，防止误吸、窒息风险。同样的，多巴胺受体阻断药多潘立酮的说明书上也明确指出禁用于机械性肠梗阻、胃肠出血疾病，使用时需注意。

2 血凝酶制剂

如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶，此类制剂适用于各类原因引起的出血和出血性疾病，止血效果好。血凝酶可降解纤维蛋白原，形成纤维蛋白单体，并促使纤维蛋白单体在血管破损处聚合成纤维蛋白多聚体，发挥止血作用，故使用此类制剂需监测凝血功能、血常规，及时补充血小板、纤维蛋白原，如输注辐照单采血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀凝血因子，否则反而可能加重出血。

3 抗血小板药物与抑酸药

随着现在对心脑血管预防用药的重视，抗血小板药物导致的消化性溃疡出血病例报道亦有增多，故对于有消化道溃疡病史或有高危出血风险的患者，往往在使用抗血小板药物时联用抑酸护胃药，如临床广泛应用的质子泵抑制剂（PPI），然而在临床工作中，笔者观察到仍有许多需要改进的地方，比如药物的价格，患者的依从性，抑酸药的合理选用，抗栓治疗患者出血后重启抗栓治疗时间。参考《抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议（2016）》[5]，给出了如下意见：因PPI是心肌梗死的一项独立危险因素，故选择PPI时要慎重，且药理学证实奥美拉唑、埃索美拉唑抑制氯吡格雷通过CYP2C19酶代谢，从而使其活性代谢产物产生减少，故应选用没有争议的PPI制剂，如泮托拉唑；指南还建议对于高危患者可在抗血小板治疗的前6个月选用PPI，6个月后改为H2受体拮抗剂（H2RA）或间断服用PPI；对于抗栓治疗患者重启抗栓治疗的时机应个体化处理，充分治疗下1周可能是合理的选择，但因重启抗栓治疗有再出血风险，故应仔细告知患者相关风险。在此方面，中医药可通过理气和血、补脾护胃等治疗发挥积极作用，对于部分患者或是不错的选择。

4 抗纤维蛋白溶解药

代表药物：抑肽酶、氨甲环酸、氨甲苯酸、氨基己酸，其抗纤溶活性：抑肽酶＞氨甲环酸＞氨甲苯酸＞氨基己酸[6][7]，其中抑肽酶因为不良反应严重，已于2007年暂停在我国的销售和使用。顾名思义，此类药物能抗纤维蛋白溶解，适用于纤溶亢进的出血，但有血栓形成倾向者，使用此类制剂应慎用。举例：廖某，既往因冠心病住院治疗，完善冠脉造影确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病三支病变（累及前降支、回旋支及右冠脉），病行支架植入治疗，出院后患者长期服用阿司匹林抗血小板治疗，因黑便于急诊科就诊，入院后完善心电图、心肌损伤标志物未见明显异常，患者反复解暗红色血便，予补液、维生素K1补充凝血底物、奥美拉唑抑酸护胃等治疗，患者仍反复解暗红色血便总计约1000mL，值班医师遂加用氨基己酸止血，后患者逐渐出现心慌、胸闷气紧、烦躁不安，考虑患者急性冠脉综合征，立即予吗啡注射液5mg皮下注射，舌下含服硝酸甘油，并予硝酸异山梨酯注射液持续泵入，经处理后患者心慌、气紧逐渐缓解。急查心电图提示加速性房性心律，ST段：I、II、avL、V2-V6压低0.10-0.30mV，V7-V9压低≥0.05mV；心肌损伤标志物提示肌红蛋白：115.6ng/mL，高敏肌钙蛋白I：0.065ng/mL。考虑患者心慌、气紧发作与使用氨基己酸有关，予停用氨基己酸，治疗上予完善内镜检查并内镜下止血成功，后患者住院期间未在发作心慌胸闷，复查心电图未见明显异常，复查肌红蛋白、高敏肌钙蛋白I逐渐降至正常。故对于因抗栓治疗而导致消化道出血的患者，需要慎重使用此类药物，注意监测患者凝血功能、心肌损伤标志物、心电图，有条件的单位还可完善血栓弹力图检查。

5 血浆代用品

又称血浆增量剂，是经天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液，因其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白，能较长时间在循环中保持适当浓度维持血浆渗透压，因此可以代替血浆以扩充血容量。临床常用的包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂。在血液制品紧张的当下，似乎是很不错的选择，然而在右旋糖酐的说明书上指出禁用于严重血小板减少，凝血障碍等出血患者；聚明胶肽的说明书更是直接指出食道静脉曲张、出血性疾病患者禁用；在羟乙基淀粉的说明书上也指出严重凝血障碍（但危及生命的急症病例仍可考虑使用）禁用，一次用量不能过大，以免发生自发性出血。因右旋糖酐本身可引起凝血障碍，使出血时间延长，该反应常与剂量有关，故不宜用于存在凝血障碍的消化道出血患者。而对于羟乙基淀粉、明胶制剂，朱敬明[8]、高昌俊[9]、菜兵[10]、刘燕君[11]等人通过实验观察均表明羟乙基淀粉、明胶制剂均可不同程度影响凝血指标的测定值，且与输注量有关，但对凝血功能基本无明显影响，可以安全有效地用于容量替代治疗。但对于大出血的病人应及时止血，否则在使用后由于血压升高，以及对于本身存在凝血障碍的患者，将加重病情，有可能发生继发性大出血，反而降低抢救的成功率。因此对于大出血未止住者及凝血障碍患者应慎用，必要时应控制用量，同时配合输注血液制品较为合理。

6 肠外营养制剂

对于活动性出血的患者，禁食是必要的，对于此类患者肠外营养支持的选择就显得尤为重要，一般情况下人体所需能量的50%-70%来自于糖类的氧化分解供能，故三大营养物质中糖类的选用是最优先的，相对于氨基酸、脂肪乳，葡萄糖具有分子量小、不良反应小的优点。短时间的禁食，选用葡萄糖即可，但是对于治疗时间较长的患者，需额外补充氨基酸、脂肪乳，其中对于脂肪乳的选用需要慎重考虑，首先脂肪乳分子量大，易发生不良反应，其次禁忌症多，有加重凝血功能障碍、导致栓塞等风险，故说明书明确禁用于严重凝血功能障碍，故对于静脉曲张性出血最好避免使用，这类患者常见于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，本身肝功能不全，凝血功能差，脂肪代谢异常，盲目补充脂肪乳无疑会加重病情，对于此类患者最好选用葡萄糖配合复方氨基酸注射液（3AA）。当然能量支持也需要遵循补液原则，先盐后糖，在患者血流动力学尚不稳定时，不宜积极补充能量，且需要关注电解质变化。

7 总结

消化道出血在临床中很常见，但因消化道涉及器官多，出血量少时症状不明显，部分患者起初不重视，往往出血加重时才被发现，故治疗上需要尽快止血，但同时应积极完善相关检查，注意询问患者既往病史，明确患者出血原因，规范合理用药，以免加重患者病情。