赵凯教授垂黄清脉冲剂治疗冠心病经验采撷

杨洋，叶晓辉，赵凯通信作者)

(1.宁夏医科大学中医学院,宁夏 银川 750003；2.西安国际医学中心医院，陕西 西安 710100；3.宁夏医科大学附属总医院,宁夏 银川 750003)

0 引言

冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease，CHD）简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏疾病[1]。CHD是现代社会死亡率升高的主要原因,其患病率、病死率逐年增加,严重影响患者的生活质量，已经成为重大的公共卫生问题。中医药通过临证加减而灵活运用,能够全方位调节人体阴阳气血,脏腑气机,祛邪而不伤正,在治疗CHD方面发挥了重要作用，故被广泛应用。

1 病因病机

CHD在中医古籍中没有明确的命名，根据CHD临床表现常将其归属于中医“真心痛”、“心卒痛”、“喘息心痛”、“怔忡”、“胸痹”、“惊悸”、“厥心痛”、“痰饮”、“水肿”、“ 脉痹”等范畴。中医对于CHD的认识最早见于《内经》。《素问·脏气法时论》言：“心病者，胸中痛，胁下痛，膺肩背胛间痛，两臂内痛”。汉代张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》言:“夫脉当取太过不及, 阳微阴弦, 即胸痹而痛, 所以然者, 责其极虚也。今阳虚知在上焦, 所以胸痹心痛者, 以其阴弦故也”,认为心阳不足致阴寒内生,下焦阴实之邪上乘阳位,邪正相搏,阳气不通,故发为胸痹心痛。清代王清任《医林改错》言:“元气既虚,必不能达于血管;血中无气,必停留而瘀……血盈则畅,血亏则迟……肝属木, 木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅”,认为气滞血瘀是本病的致病因素。总之，中医认为CHD的病机为本虚标实，本虚主要包括气虚、阳虚，标实主要为气滞、寒凝、血瘀等。

2 辨治特色

2.1 中西结合

现代研究表明：动脉粥样硬化是心血管疾病共同的病理改变,其病理特征表现为动脉血管壁脂类物质堆积,逐渐形成斑块,导致动脉管腔狭窄甚至堵塞,影响局部甚至全身组织血供不足而出现一系列临床症状[2]。1999年Ross[3]等提出了动脉粥样硬化的“损伤反应”学说, 此后越来越多的研究提出动脉粥样硬化过程是一个血管损伤后的炎症反应过程。与此同时，研究发现多种原因引发的炎症细胞激活,使斑块内炎症持续浸润,粥样斑块消蚀、裂解,导致心血管事件的发生[4], 与“热毒内蕴”[5]类似，如Madpd等[6]研究发现，冠心病局部斑块的温度比周围正常血管更高，温度升高与巨噬细胞数量上升紧密相关。

导师依据“心为火脏”的中医理论，结合西医动脉粥样硬化的炎症反应学说与中医热毒的关系，综合现代人嗜食肥甘厚味的饮食习惯，多静少动的生活方式，提出冠心病患者多因水湿精微运化失调，湿聚成痰，痰湿郁久化热、热灼血结而成瘀致病，认为冠心病的发病与热毒内蕴密切相关。

2.2 清法为主

中医药治疗冠心病多以行气、活血、益气、温阳为主。导师认为痰、热、湿三邪为冠心病致瘀之主邪。因此在治疗上主张以清法为主。中医清法是清广义之邪，清致病之邪气及因邪而生的各种病理产物，即清外来之邪及内生邪毒。导致CHD的一切因素都可以认为是毒邪，以痰、热、瘀三邪为主。而清法不仅可以清除血管腔内瘀滞的邪毒，在传统活血化瘀的基础上增加了升清、降浊之效，清除瘀滞邪毒的同时，又修复了血管腔内的损伤，祛邪与修复并用，打破了常规活血化瘀法只祛邪的局限。这与西医有关治疗CHD的观点不谋而合，有其一定的现代基础理论。清法主要是采用清热燥湿、清热解毒、清热软坚、清泻祛毒、清浊化毒、清瘀荡毒等药物以消除病邪的治疗方法，并非是单一的清热解毒。使邪去则瘀无所致，毒去则损无所因。

2.3 上焦清心

心为火脏，主血脉，以阳气为用，烛照万物，凡脾胃之腐熟运化，肾阳之温煦蒸腾，以及全身的水液代谢、汗液的调节等均需心阳的作用。心阳为阳气之源，心的阳气能推动血液循环，使之生机不息[7]。但是，或因事繁劳心，或因思虑用脑，容易造成心火亢盛，灼血成瘀。因此，导师认为中医药治疗冠心病清心火尤为重要，避免心火亢盛，热毒内蕴心络。清心之味首推“苦”，因此，导师自拟“垂黄清脉冲剂”用药以苦寒凉为主。以苦参为君药。苦参始载于《神农本草经》,其味苦、性寒,入心经，具有清热燥湿的功效，故可清心火，解热毒。另一方面，苦参具有利尿的作用，且心与小肠相表里，可通过利小便的作用，使心火有所出路。现代研究也表明，氧化苦参碱具有对抗急性心肌缺血损伤，改善心肌细胞功能，减轻心肌细胞水肿等功效，因此在心血管疾病治疗方面具有一定功效[8]。另外，臣以丹参，该药最早记载于《神农本草经》, 性微寒、味苦,可归为脾、肾、肝、心经，具有清心除烦、凉血消痈、调经、活血化瘀等功效。与苦参相伍，清心泻火，活血祛瘀。现代药理研究发现：丹参中的有效成分能够抑制氧自由基的形成,同时可将自由基清除,因此可降低丙二醛和过氧化氢含量,并促使超氧化物歧化酶活性提升,从而稳定细胞膜,抑制脂质过氧化,避免炎症损伤内皮细胞,又能促使白细胞介素减少,达到有效抑制炎症反应的目的[9]。

2.4 中焦疏肝

根据中医五行生克关系及未病先防、既病防变的治病原则，导师在治疗冠心病时，考虑到心为肝之子，子病及母，且肝主疏泄，藏血，清大肠、小肠之气，若肝气疏，气血畅，则五脏六腑功能运行正常，主张清心养肝。因此，方用垂盆草作为另一君药。垂盆草，甘、酸、凉，归肝、胆、小肠经，能清热解毒，利湿。《天宝本草》谓其“利小便，敷火疮肿痛，汤火症；退湿热，兼治淋症。” 现代药理研究表明，垂盆草有一定抑菌作用而且对实验性肝损伤有保肝降酶作用，还能显著抑制细胞免疫反应[10]，用之可清邪护肝解毒。此外，臣以水蛭，水蛭，咸、苦，平，有小毒，归肝经，具有破血通经、逐瘀消癥之功能。现代药理研究证明，水蛭具有较强的抗凝血作用，对血小板聚集有明显的抑制作用，抑制血栓形成，改善血液流变学，降低血脂，消退动脉粥样硬化斑块，抗心律失常，能使心电图 T 波 ST 段明显改变[11]。

2.5 下焦泄热

“垂黄清脉冲剂”用大黄作为组方的又一君药，意在引热下行，使热毒从下焦得以所出。大黄性苦寒，归胃、大肠、脾、肝、心包经，具有逐瘀通经、凉血解毒、泻热通便之功。《本草》谓其“荡涤肠胃，推陈致新”，而且“调中化食，安和五脏”，为推陈致新，安和五脏之圣品。现代药理研究证实大黄及其有效成分能够抗冠状动脉痉挛、抗血栓形成从而发挥抗心肌缺血作用。大黄蒽醌衍生物能显著抑制血管紧张素转化酶活性,降低血压, 减轻心脏后负荷, 起到心肌保护作用[12]。是治疗CHD的重要药物。

2.6 寒热并调

赵凯教授通过多年临床经验的积单纯的以热治寒，以寒治热。在处方遣药上主张寒热并用，通过药物的相累，认为疾病大多错综复杂，很少有单纯的热证或寒证。因此，用药也不会是互作用，最终使其各得其所，发挥减毒增效的治疗作用。故见垂黄清脉冲剂以附子为佐药。一方面，本方虽基于“心为火脏”的理论，针对心火易亢的病理特性，以清法为主要治法，重在清心火。但大量寒凉药物的运用容易损伤人体阳气。附子味辛，甘，性大热，归心、肾、脾经，具有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛的功效。用在此方，意在反佐清热太过，损伤阳气；一方面，附子通行十二经脉，可助余药各归其经，更好的发挥疗效。

3 验案举隅

患者沈某某，女，60岁，2019年4月15日初诊。患者心前区憋痛4年余，近2周加重。就诊所见：心前区憋闷，时有刺痛，头晕，伴视物旋转、眼前黑矇感，伴恶心呕吐，无头痛，纳食正常，入睡困难，多梦，时有噩梦，二便调，舌淡红有裂纹苔黄腻，脉细滑。胸部CT轴位平扫示：主动脉及冠状动脉粥样硬化表现。颈部血管彩超示：无名动脉多发斑块（狭窄率＜50%）。导师中医辨病辩证分析：患者中老年女性，心前区憋闷、刺痛，中医辨病胸痹。头晕，伴视物旋转、眼前黑矇感，伴恶心呕吐，考虑脾失健运，痰浊上蒙清窍所致。入睡困难，多梦，时有噩梦，考虑心肾不交所致。舌淡红有裂纹苔黄腻，脉细滑。中医辨证：痰热瘀结证。病机：脾失健运，聚湿生痰，郁久化热，痰热互结。治以清心泻肝，活血祛瘀。药用：苦参、丹参、垂盆草、大黄、附子、柴胡、黄芩、黄芪、当归、龙骨、茯苓、桂枝、干姜、三七、炙甘草，7剂，每日1剂，早晚温服。

2019年4月22日复诊，心前区憋闷明显减轻，头晕未作，腰背酸痛，睡眠改善，二便调，舌苔黄腻，脉滑数。药用：苦参、丹参、垂盆草、附子、柴胡、黄芩、酸枣仁、茯神、茯苓、桂枝、姜半夏、薤白、水蛭、葛根、路路通、炙甘草，7剂，每日1剂，早晚温服。

2019年4月29日随访，诸症均明显改善，纳可，眠可，二便调，舌红，苔薄黄，脉细。

按

本例患者，冠心病病史4年余，就诊时心前区刺痛，舌红，苔黄腻，脉滑数。导师处方以苦参、垂盆草、大黄为君药，意在清心泻火，活血祛瘀。臣以黄芪、丹参、柴胡、黄芩、葛根、路路通、水蛭、炮山甲，辅助君药，引药归经，益气活血通络。佐以茯苓、泽泻、瓜蒌、姜半夏化痰祛湿，桂枝、干姜、薤白，化气行水，运用附子反佐寒凉药物的寒凉之性太过。患者伴有睡眠障碍，方用酸枣仁、茯神、石菖蒲、首乌藤安神定志。纵观全方，以清新泻火为主，兼以温阳化气，祛痰除湿，看似治法矛盾，实则各司其职，最终达到阴阳平衡，邪去病愈的目的。

4 讨论

冠心病作为常见病、多发病，近年来发病率逐年上升，严重威胁国民健康。中医学在冠心病的治疗中发挥了日益重要的作用，对于中医药治疗冠心病的作用机制研究越来越多。赵凯教授将传统的中医药理论与现代医学对冠心病发病机制的研究相结合，认为热毒是冠心病发病的关键因素，心为火脏，心火易亢，炼液成痰，痰火互结，最终致瘀。此观点与现代医学中动脉粥样硬化炎症反应学说具有一致性。垂黄清脉冲剂组方侧重清泻心肝之火，兼以祛湿活血化瘀，临床疗效明显，有关该方对冠心病炎症因子的作用机制的研究也在进行中，我们期望该方的临床应用，能为中医认识与治疗冠心病提供更多的诊疗思路。