胃镜在高龄胃癌术后患者随访中的价值研究

汪贯龙，李瑞，丁丁，何磊，沈阳，宣然

(安徽医科大学第三附属医院，安徽 合肥 230000)

0 引言

胃癌作为我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，其全球发病率在恶性肿瘤中居第4位，病死率居第2位。每年全球范围新发胃癌近百万例，其中接近50%发生在中国。我国胃癌患者的普遍特征包括以进展期为多数、高龄患者占很大比例等特征。以手术为主的综合治疗手段对胃癌的治疗效果显著，但进展期胃癌的术后复发率仍然较高（40-70%）[1]。因此，对于胃癌术后患者的随访至关重要，胃镜检查不仅对于早期诊断胃癌有重大帮助，在胃癌术后患者的随访中，对于早期发现局部复发、诊断术后并发症、评估肿瘤预后情况等有着重要意义[2]。统计中发现部分患者在术后有纳差、恶心、呕吐、大便隐血阳性的不同症状，定期行胃镜检查有助于早期发现问题，并及时解决，改善患者生存期及生存质量。

1 临床资料

研究对象为2012年1月至2015年10月于我院行根治性手术治疗的、年龄均大于70岁的105例高龄胃癌患者。患者年龄范围为70-82岁，平均73.5岁，男性60例，女性45例，行根治性全胃切除46例，远端胃大部切除59例。随访方式通过门诊或住院检查评估患者预后情况，追踪研究术后四周至五年内随访情况，所有患者完成胃镜检查约2-5次。

2 结果

统计105例患者术后五年内胃镜随访结果，发现吻合口炎12例，吻合口狭窄7例，残胃炎15例，残胃潴留5例，吻合口复发4例，残胃癌3例，反流性食管炎18例，残胃息肉16例，输入袢梗阻1例，胃排空障碍1例，未见异常情况者23例。

3 讨论

虽然现在胃癌发病率趋于年轻化，但随着我国人口老年化问题的加重，高龄患者仍然占据的很大比例，高龄患者相比较年轻患者有着其自身特殊性，例如围手术期及术后并发症风险高、心脑血管疾病风险大、营养不良问题严重、心理因素等，加之各地区人口教育水平及文化的差异性，高龄胃癌患者的预后情况不容乐观，如何做好高龄患者的治疗及随访是目前学者普遍关注的重要问题[3]。按照美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建议，所有接收根治性切除的胃癌病人均应接受系统性的术后随访。随访内容包括全面的病史询问和体格检查，以及必要的辅助检查，包括影像学、肿瘤指标、内镜检查等。术后第1～2年内每3～6个月随访1次，之后第3～5年内每6个月随访1次，以后每年1次。胃镜作为重要的随访内容，对于高龄患者，除非存在特殊原因导致患者无法耐受，推荐每年行胃镜检查1次。

统计分析105例高龄胃癌术后患者的胃镜随访结果发现，术后出现以残胃炎、吻合口炎、反流性食管炎等表现的病例占多数（残胃炎15例，吻合口炎12例，反流性食管炎18例），多数患者发现后经对症治疗，症状可得到很大程度的缓解，饮食及生活质量得到提高。术后的残胃炎、吻合口炎属于常见的术后并发症，与手术方式及患者的饮食习惯密切相关，毕I式与毕II式手术后吻合口炎及残胃炎的发生率相对较高，随着手术方式的改进，此类并发症逐渐减少，但在高龄胃癌患者中，吻合口炎及残胃炎仍不在少数，分析原因考虑与患者术后的饮食习惯未能及时改变有关。胃镜检查能早期发现此类疾病，通过合理的饮食调整及药物治疗，患者的症状能够得到缓解，从而改善患者的生存质量。术后出现反流性食管炎有18例，均系行全胃切除患者，研究对象中所有贲门癌患者均行全胃切除+食道空肠Roux-en-Y吻合术，近端胃切除术的手术方式因严重的反流并发症，对患者术后生活质量影响巨大而逐渐摒弃。尽管如此，因全胃切除后原有的贲门结构不在，容易出现胆汁反流，患者术后多有烧心感，胃镜检查亦可以发现胆汁反流，一旦确诊后可考虑通过改变饮食习惯及生活习惯配合药物治疗而得到缓解。

胃镜检查中发现少数患者存在残胃潴留（5例），分析原因考虑与患者饮食习惯、残胃蠕动功能不全等因素有关，仔细询问病史发现，患者多有进食后腹胀、恶心、呕吐等不适主诉。胃作为主要的消化器官，胃内有壁细胞分泌盐酸及抗 Vi tB12贫血因子、有主细胞分泌胃蛋白酶原及凝乳酶原、G 细胞分泌胃泌素、粘液细胞分泌碱性粘液及功能不明的嗜银细胞，通过这些分泌细胞分泌的物质及神经体液调节机制，胃本身既有消化吸收功能又能调节胆汁胰液及肠液的分泌的作用。而胃癌患者需要手术切除至少2/3胃导致患者的消化功能明显下降，若患者不能改变饮食习惯，进食难以消化的食物就会导致上述症状。总而言之，科学的术后饮食指导对预防术后并发症有重要的意义。胃镜检查中发现1例输入袢梗阻，该患者因胃窦癌行根治性远端胃大部切除+残胃空肠毕II式吻合，术后两周左右正常进食后，出现腹胀不适，于术后四周左右行上消化道造影及胃镜检查发现输入袢梗阻，予以内镜下置管减压，经对症治疗后症状缓解，考虑与吻合口水肿有关。胃镜检查发现胃排空障碍1例，经消化道造影发现胃蠕动不良，经内镜下置入空肠营养管加强营养治疗，改善患者营养状况，术后2月左右胃排空功能正常，进食正常后痊愈出院。有关研究亦证实内镜下置入空肠营养管行全肠内营养治疗对患者预后效果显著[4]。

研究中发现吻合口狭窄7例，且所有吻合口狭窄均系全胃切除患者，患者多有进食梗咽感。胃镜检查可以明确原因，更重要的是可鉴别良性狭窄还是肿瘤复发导致的恶性狭窄。对于良性狭窄，分析原因考虑与术中缝合加固过密、吻合口处金属钉脱出引起炎性增生、患者饮食不当等因素有关。考虑可内镜下治疗后症状可缓解，狭窄得到解除，例如内镜下扩张吻合口、钳除金属钉或增生息肉、剪断缝合不良的缝线等。而对于恶性狭窄即肿瘤复发导致的吻合口狭窄，需充分评估有无远处转移，可考虑手术治疗、放射治疗、球囊扩张、支架扩张等手段，从而延长患者生存期。胃镜发现残胃息肉16例，此类患者无明显症状，术后随访中发现的息肉以炎性息肉、增生性息肉为主，其中增生性息肉可能与术中操作及缝合不当有关，研究报道部分可发展为腺瘤性息肉后癌变[5]。一旦发现息肉，均在内镜下予以钳除，为防止进一步发展为残胃癌有积极作用。

胃癌术后复发根据部位主要分为手术区域局部复发（局域淋巴结、残胃、吻合口复发）、腹膜转移、血性转移3种类型[6]。统计中发现3例残胃癌，1例因黏膜内病变，行内镜下治疗，1例行手术切除，1例因无法手术，行姑息性化疗。对于发现的4例吻合口复发患者进行术前评估后，考虑可手术切除的行手术治疗，无法手术切除的患者建议行姑息性化疗或放疗。对于局部复发患者，尤其是无症状的患者，胃镜检查能早期发现吻合口复发、残胃癌，更加直观发现病灶，少数患者可选择进一步手术切除病灶或者内镜行黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜剥除术（ESD），从而延长生存期。但目前有关ESD或EMR治疗残胃癌复发相关报道较少，ESD或EMR治疗对于早期胃上皮内瘤变治疗效果显著，目前已得到国内外学者认可。但大多数胃癌术后患者经胃镜检查明确残胃癌后，多已侵出浆膜，需要考虑手术治疗，若同时存在远处转移，则需要考虑综合治疗，帮助延长生存期，但对于高龄患者，一旦发现残胃癌，术后的生存期普遍较短，治疗效果有限。

综上所述，合理有序的术后随访，对于延长高龄胃癌患者的生存期有很大帮助，胃镜作为重要的随访检查项目，在早期发现问题、改善患者生活质量有着重要作用。除此之外，胃镜更能早期发现局部复发，为更多的患者争取到更好的治疗手段如ESD、EMR等。因此，我们推荐高龄胃癌术后患者若非存在胃镜检查禁忌，需要定期完善胃镜检查。