牙冠形态的研究及临床意义

2021-01-08黄萍曹卫彬

世界最新医学信息文摘 2021年32期

黄萍，曹卫彬

（新疆医科大学第六附属医院口腔科，新疆乌鲁木齐 830000）

1 测量方法

牙体测量通常作为研究牙体形态的一种方法,是指通过测量得出的数据来让临床医生形成牙体解剖形态特征的概念,有助于指导临床医生对牙体疾病的诊治。

刘玉梅[1]利用MicroCT、CBCT、螺旋CT和曲面断层摄影等影像学方法，依次对离体牙的模拟牙列进行了扫描测量，其内容包括牙体全长、牙冠宽度和厚度，并将所获取的测量值分别与离体牙手工测量值进行对比，发现MicroCT的测量精度最高，但其扫描对象通常为离体标本、活体小动物以及各种材质的样品，故无法用于活体牙列的研究，从而限制了它的使用；而CBCT测量精度较高，并且可用于活体牙列扫描，可作为测量人体全牙列牙体形态的较好手段；螺旋CT的测量精度较差，且操作过程复杂、成本较高，因而较少应用于临床；而曲面断层摄影的测量精度最差，且存在图像失真问题，故不适用于牙体形态的测量。Baumgaertel等[2]通过CBCT获取全口牙列的数字化三维模型，并与手工测量的实际值进行对比发现其测量结果较为准确可靠。而Sherrard等[3]研究利用CBCT测量分析牙齿的精度和效度，发现其测量结果与牙齿的实际长度较为接近，并且比 RVG片更加准确和直观。并且Benninger等[4]的研究对大量牙齿的长度和宽度进行测量后同样也证实了CBCT确实具有很高精确性。虽然CBCT具有一定程度的伪影，但Tang X等[5]对CBCT伪影的最新进展进行深入的研究，为我们提供了消除和（或）减少伪影的可能解决方案。CBCT的应用使临床诊断及测量变得精准，一次扫描即可得到颅部颌面、颞下颌关节、牙齿和牙周等多种三维结构信息[6]，并且具有很高的各向空间分辨率。对于高分辨率区域的成像质量更好，其数据更可在初次重建获得的轴位图像上进行多向、多层面重建及曲面体层重建或三维重建。

因此，根据上述研究的测量精度、可操作性、适用性及成本等方面，CBCT较适用于人体全牙列形态学的测量研究。

2 牙冠形态的临床意义

2.1 切牙

上前牙牙冠外形特征是修复、正畸、牙周等学科的口腔医生共同关注的问题，牙冠外形是前牙美学设计的重要组成部分之一，且与牙周软组织形态息息相关，因而影响美学治疗的效果，具有重大的临床意义。目前临床常用的牙冠外形的分类方法在客观性、实用性上存在一定程度的缺乏，因此需在回顾以往上前牙牙冠外形分类方法的基础上，建立具有较强实用价值和较为客观的分类方法，以此明确国人的牙冠外形分类特征，从而对临床美学治疗的设计和实施起到一定的指导作用。Luis F.Senn等[7]研究了150个外形完整的离体上中切牙，利用模型观测器让牙冠外形参考点的位置标准化，根据最小和最大近远中径的比值将牙冠外形分为stout、intermediate、strangled三个类别。然而这种方法采用离体牙进行测量，同时所采用的定点方法完全依赖于牙冠外形，而实际上临床牙冠的外形还易受到软组织因素的影响，因此这种方法在临床上的应用空间比较有限。

邹晨等[8]研究发现前牙的牙冠唇面形态存在个体差异，其中上颌中切牙个体间差异及变化幅度最小，而上颌尖牙最大；并且发现上下颌牙列从中切牙至尖牙，越靠近远中的牙冠形态变异及个体差异越大。这提示我们上颌中切牙的形态相对最稳定，可为临床的前牙美学治疗提供一定参考。周芷萱等[9]研究发现上前牙游离龈缘弧度、牙龈乳头形态与牙冠形态以及牙槽嵴顶骨形态呈现显著相关，进一步得出结论：牙冠外形可影响牙周形态，长窄型牙冠通常具有薄牙龈生物型、明显弯曲的游离龈缘以及菲薄的牙槽骨；而短宽型牙冠则与之相反。因此，宽型牙冠牙龈的退缩风险相对较低，需要充盈牙间隙的软组织量也较少，对前牙美学种植修复的风险评估及预防贡献了一定的临床指导价值。

2.2 前磨牙

牙冠的邻面形态是邻面去釉、邻面洞充填以及邻面形态恢复等临床操作过程中必须要考虑的因素之一。孙留振等[10]研究通过对青少年的上颌前磨牙邻面曲率半径的测量分析，表明男性上颌第二前磨牙近中面纵向与女性相比较平坦，且牙冠近中面靠近颈部有凹陷。因此，在邻面去釉和恢复邻面形态时应注意保持此处的牙齿表面的平滑连续性，避免形成台阶和悬突等不良影响，同时也为建立青少年的上颌前磨牙邻面形态数据库和临床操作提供了参考依据。

2.3 磨牙

随着三维数据采集设备的发展，研究者应用三维激光扫描设备或CT设备采集数据进行三维重建，使得数据分析更加全面和可靠。陆鹏斐[11]提出上、下颌第一恒磨牙的形状变化主要表现在牙冠大小、尖窝的高度和牙尖点的相对位置，其中上颌磨牙的远中舌尖与下颌磨牙的远中尖的变异度最高，而且两性分化仅限于牙冠的大小，在形状方面并无显著差异。同时提出在CAD/CAM系统中，可根据对各个牙位均值模型的主成分构成设置分类标准，以此建立一套标准的牙冠外形数据库，可为牙冠的个性化修复提供指导。

罗瑶等[12]研究对上颌第二磨牙进行三维重建，发现不同牙合面形态的牙根数目之间存在差异，其中牙合面形态为圆三角形的多为单根及双根，卵圆形的多为双根，而方圆形及斜方形的则多为三根。这提示我们上颌第二磨牙的牙体形态变异复杂，其解剖外形与牙根及根管类型之间存在一定的联系，因此，在临床中可通过观察牙冠外形来初步判断上颌第二磨牙牙根及根管的类型，为临床的根管治疗提供了一定的参考依据。但该研究只进行了初步的探索，且既往文献相关研究报道较少，缺乏同牙位牙齿的对比分析，故有待进一步的改进和完善。

3 牙冠长度与宽度

上前牙的临床牙冠长度及宽长比是牙周整形手术或冠修复治疗的重要美学参数。牙周医生可以确定术中切龈止点，而修复医生可以恢复正常的牙冠大小。针对上前牙被动萌出所致的露龈笑、冠根折断至龈下等常见的临床问题，常需进行美学性牙冠延长术或联合修复治疗。余挺等[13]研究表明前牙牙冠长度均为男＞女，且中切牙和尖牙的牙冠宽度均为男＞女，侧切牙则无性别差异。口腔医师、技师、患者三者之间对上前牙宽长比的美学认知存在差异。因此，牙冠尺寸比例的美学设计,既要保留牙齿的个性特征(如磨耗)，亦要考虑患者个体的美学认知和需求。

上颌中切牙的缺失对口腔整体美观以及切割功能产生不同程度的影响，并给患者造成心理和生理上的负担。弹性义齿具有良好的牙龈颜色协调性、柔韧性以及价格适中等优点，在临床上得到了广泛应用，尤其适用于修复前牙缺失。邹康元等[14]研究表明弹性义齿在固位良好和固位不良两种情况下的基牙牙冠高度及唇侧倒凹深度的差异具有统计学意义。因此，前牙牙列缺损修复前应对两侧基牙的牙冠高度和唇侧倒凹深度应进行综合评价，以此来指导临床对弹性义齿的合理应用。

牙冠宽度是指牙齿近远中外形高点之间的距离，是牙体形态测量的重要指标之一，也是上、下颌牙量相关性研究的重要基础。有研究认为不同种族间的牙齿宽度存在差异，但其差异并非均匀一致的增大或减小，而是表现在某些牙齿上，这与彭惠等[15]研究结论一致。同样也有研究发现：遗传因素决定了牙冠大小，且遗传控制的程度和类型在不同性别之间以及不同种族之间是有差异的。李晓燕等[16]测量结果表明牙冠宽度存在一定的性别差异，且男性牙冠宽度均值大于女性，但这种性别之间差异在不同牙位上却表现不一致，并且国内一些地区的其他相关研究也表明牙冠宽度在性别之间的差异，是以尖牙最为显著。

牙冠测量在口腔正畸临床中间隙分析方面具有重要作用，用来评估牙齿尺寸对其在牙弓内排列的影响，为口腔正畸临床牙冠的预测和错牙合畸形的诊断提供了一定的参考依据。

4 牙冠厚度

牙釉质作为人体中最坚硬的组织结构，在抵抗咬合磨损中起重要作用，并且牙釉质厚度与其抵抗咬合磨损的能力成正比。而牙本质位于牙釉质的深层，可通过成牙本质细胞的分泌活动形成修复性牙本质，因此其厚度不仅是抗磨损能力的反映,同样也表明其再生能力。

虽然上颌中切牙的主要功能为切割食物，但同时也影响发音和面部美观。由于其处于口腔颌面正中位置，故牙冠易受到龋损、外伤等影响而导致不同程度的牙体缺损，常需要进行牙体充填治疗或贴面，甚至是全冠修复。张大鹏等[17]研究结果显示上颌中切牙的牙冠唇侧釉质厚度最厚处为远中切1/3，最薄处为近中颈1/3；无论是唇侧还是舌侧，牙本质厚度均以中颈1/3最高，中切1/3最薄；并且提出了唇侧釉质厚度的分布规律为：远中至近中、切端至颈缘均由厚变薄，并且远中面的釉质厚度大于近中面。这提示我们在进行牙体邻面预备时应对近中面和远中面区别对待，避免距离牙髓过近或穿髓的发生。研究还发现上颌中切牙的牙冠唇侧釉质厚度普遍大于舌侧，分析其原因可能与长期行使咬合切割功能有密切关系，上颌中切牙舌面是咬合功能面，由于长期的咀嚼切割磨耗，导致舌侧生理性磨耗较大，而唇侧和邻面则相对较小，这也提示我们在舌侧备洞时要更加注意预备深度。朱肖[18]利用CBCT测量下颌切牙轴璧厚度，显示中国人25-35岁人群下颌切牙牙体硬组织厚度与国外人群有差异，提示我们在进行下颌牙体预备时，应根据国人的自身牙体组织厚度来制定牙体预备量，避免意外穿髓及刺激牙髓。且国外有研究显示在不同性别之间,牙体壁厚度也不同，且男性普遍大于女性[19]。

邻面牙釉质厚度是指在邻面接触区为参考的基础上，牙齿近中面及远中面牙釉质的厚度，对正畸治疗中邻面去釉具有重要的指导价值。邻面去釉不仅可以解除轻度、中度的牙列拥挤，明显缩短矫治治疗的时间并取得稳定的治疗效果；而且可以重塑牙齿的外形，减少黑三角的发生。边媛媛等[20]分析了国内外的相关研究得出结论：地域、人种和牙位等方面的差异会使邻面牙釉质厚度及其规律出现差异，并发现切牙到磨牙的牙釉质厚度逐渐增加，且同一牙齿的远中面牙釉质厚度明显大于近中面，黑人的牙釉质厚度大于白人，而不同性别的同一牙齿的牙釉质厚度则没有显著差异。并提出由于地域、人种、性别、年龄、牙位的不同，很难对于整个上下颌牙列邻面牙釉质厚度及规律形成量的整体认识。

牙体组织是人体中最坚硬的且不可再生组织，釉质是覆盖在牙冠表面的高度矿化组织，同时也是龋病最先侵及的组织。釉质由于其基本结构而具有高度耐磨性，且釉牙本质界凹凸相嵌的形态，能够加强牙釉质与牙本质的结合强度。并有研究显示，牙本质层的保留会提高牙釉质的断裂韧性，并且牙本质暴露会使牙冠和牙根的应力分布发生显著变化，从而导致牙冠表面和牙颈部出现损坏的可能性显著增大。Wisithphrom K等[21]研究发现修复材料的类型对牙髓活力的影响不大，更重要的是尽量减少去除完整的牙本质，以此来保持牙髓的活力。Graham R.Davis等[22]研究表明在全冠修复治疗的基牙预备中，应距离牙髓至少保留2mm的牙本质才相对安全。当剩余的牙体厚度小于1mm时，牙髓将会产生反应性改变，而当剩余的牙体厚度小于0.5mm，即使未造成牙髓暴露，年轻恒牙的牙髓也将可能产生不可逆性反应，且牙髓的炎症程度与剩余牙本质厚度呈反比。由此可见，定量把握牙冠硬组织厚度可以减少或避免在牙体窝洞预备时距离牙髓过近或意外穿髓的发生。Felsypremila G等[23]研究提示不同地区及不同国家的人群的牙体硬组织存在差异，且Khojastepour等[24]研究表明，牙体修复对于牙冠硬组织厚度的变化并无显著差异，而呈现的是增龄性变化。上述研究为临床全冠牙体预备和窝洞洞型的预备提供了理论参考，同时也表明了剩余牙本质厚度的重要性。但国外的研究不一定适合国人的情况，应为国人制定个性化的研究方案。虽然CBCT目前广泛应用于口腔临床医学，而且主要集中于根管系统形态学方面的研究，因此，国内利用CBCT评价牙冠硬组织厚度的研究较少。曹祥莉等[25]研究利用CBCT测量下颌第一恒磨牙的牙冠硬组织厚度，发现其呈现增龄性变化，提示临床医师对于不同年龄段的患牙进行窝洞预备或牙体预备时应区别对待。刘彦等[26-29]研究发现汉族人下颌第一磨牙髓室底与釉牙骨质界的距离与年龄呈反比，并且在牙体长轴线上的髓室高度同样也与年龄呈反比，但在性别之间则无明显差异，与此同时研究还发现髓室底增加的牙本质厚度大于髓室顶，这与Evangelos等[30]研究结论一致。这些研究结果进一步丰富了牙体解剖学数据,为临床的精准治疗提供了一定参考依据。虽然CBCT可以较精准地测量牙冠硬组织厚度，为临床医师在操作过程中对窝洞预备深度的掌控、髓室顶是否揭开和揭干净提供一定的指导，但同时也存在一些局限性：测量获取的数据均只是一维的距离，而牙齿是一个三维结构，且存在个体差异，所以也提示我们在实际操作中还需要根据实际的情况进行具体分析，制定合理的治疗方案。

随着近年来微创医学逐渐成为口腔医学的重要体系,其微创牙体预备的核心是对牙齿组织最大程度的保存[31]。因此，为了获得长期并且稳定的修复效果，根据患者的年龄及牙冠硬组织厚度，建议距离髓腔至少保留0.5-1.0mm的安全距离范围，成为了微创牙体预备的基本观念和底线之一[32]。