老年患者服用聚乙二醇电解质散行结肠镜检查的研究进展

李丽蓉，李滨

（桂林医学院附属医院消化内科，广西 桂林 541000）

0 引言

结直肠癌的发病率随着年龄的增长而增加，是常见的消化道恶性肿瘤[1]。结肠镜检查是筛查结直肠癌的“黄金手段”。充分的肠道清洁是结肠镜结查时肠腔黏膜清晰可见的关键因素，可以提高息肉检出率，减少穿孔等不良事件的发生。相反，结肠镜检查前肠道质量准备欠佳会导致病变漏诊、手术取消、延长手术时间以及增加并发症的风险等。Davis等人发明的等渗平衡电解质液聚乙二醇(PEG)电解质散是结肠镜检查时首选的肠道清洁剂，是一种高效、安全、耐受良好的口服等渗溶液，它不会导致患者体重、生命体征、血清电解质、血渗透压和血细胞计数等指标的显著生理变化，不改变肠道黏膜的组织学形态，不影响结肠镜检查或活检分析的诊断能力，是结肠镜检查的“黄金伴侣”。老年患者比年轻患者更容易在结肠镜检查中发现异常,但是目前没有足够的证据推荐一种专门针对老年人结肠镜检查清肠剂的产品，Davis等人带来的复方聚乙二醇电解质散理论上是最安全的，是这些特殊些患者的首选。

1 老年患者肠道准备的特殊性和复杂性

老年群体是结肠镜检查时肠道质量准备不佳的主要危险因素之一。老年患者依从性差、高血压、糖尿病、便秘、中风、肾功能衰竭等合并症发生率增加是导致肠道清洁不良的主要原因[2]。且老年人全身机能减退，肠道蠕动慢，常合并多种基础疾病等原因，服用清肠剂后肠内容物不能及时排出[3,4]，因此在服用相同的清肠剂时肠道准备质量较普通人差。随着人口老龄化的当今社会，老年人更是结肠镜检查的主要目标人群。

2 老年患者常用的清肠剂

结直肠癌的发病率与年龄成正相关，老年患者比年轻患者更容易在结肠镜检查中发现异常[5]。肠道准备欠佳的影响因素包括:结肠镜检查开始时间、住院状态、是否便秘、使用三环抗抑郁药、男性、老年人、高血压、肝硬化、肾衰竭、中风或痴呆史等[2,6]。目前还没有统一的指南规定老年人应该使用某种特定的清肠剂，常用的肠道清洁措施有：聚乙二醇电解质散、硫酸镁、磷酸钠、复方匹可硫酸钠、甘露醇、中草药制剂(番泻叶、蓖麻油等）、抗坏血酸、柠檬酸盐、乳果糖、传统灌肠等，抗坏血酸主要在其他国家用的多[6-8]。聚乙二醇电解质散是国内外研究结肠镜检查使用最广泛的一类肠道清洁制剂，是老年患者的首选[9-18]。聚乙二醇4000与某些特定电解质混合后形成的复方聚乙二醇电解质散按比例加入一定量的水后即可配成PEG的等渗液体。溶解后的聚乙二醇4000和水分子间紧密结合形成的稳固氢键通过吸收肠腔内水分、增加肠内容物的体积、阻止肠壁过度吸收水分清洁肠道，不影响机体水和电解质的动态平衡，是理想的清洁肠道的最优选择。目前常用的制剂种类有恒康正清（复方聚乙二醇电解质散 I）、何爽（复方聚乙二醇电解质散 II）、福静清（复方聚乙二醇电解质散 III）、舒泰清（复方聚乙二醇电解质散 IV）等。

3 老年患者服用聚乙二醇的方法

3.1 给药方案

欧美等国家常推荐 4LPEG方案可以获得良好的肠道清洁效果[19]，然而中国等亚洲国家因体型、饮食等方面的差异，推荐3L PEG方案[8]。但老年患者常规服用聚乙二醇电解质散引起腹胀的不良反应较为明显[20]，且老年人短时间摄入大量液体时容易引起心血管并发症[20-22]。因此王菊英等人[4,23-26]研究指出聚乙二醇分次口服可提高老年患者肠道准备效果，且能在明显减少不良反应的同时，患者的依从性和耐受性也显著提高，是结肠镜检查时肠道准备比较理想的方法，值得在老年人群中推广。

3.2 联合用药

（1）硫酸镁作为容积性泻剂，早在20世纪90年代初就用于肠道的清洁，是经典的肠道准备清洁剂。作为传统泻剂，硫酸镁遇水解离出的镁离子和硫酸根离子均难以被肠壁吸收，因此增加肠道内渗透压，吸收水分，刺激了扩张肠壁上的传入神经末梢，促使小肠释放胆囊收缩素增加，促进结肠运动加速排空肠内容物[27]。但硫酸镁口味欠佳，大剂量单独使用时容易导致腹痛、腹胀、呕吐等严重不良反应[28,29]，因此有研究分析指出老年患者结肠镜检查时使用低剂量复方聚乙二醇电解质散联合硫酸镁，不但有利于提高肠道准备质量，缩短结肠镜检查时间，而且药物耐受性更好[30]。

（2）乳果糖是常见的治疗功能性便秘的人工合成的渗透性不吸收性双糖。它在服用后通过提高肠道内高渗环境保留肠道水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，并以乳酸和醋酸盐的形式到达结肠，通畅肠道，缓解便秘症状；且酸化的肠道环境可使肠道内的氨和其他毒物排出体外，降低恶心、呕吐和其他不适反应以及肠胃刺激性，减轻患者对结肠镜检查时肠道准备的痛苦和不适感，有较高的有效性和安全性，并且口感良好，老年患者更容易接受[31]。因此有相关研究文献[32]指出复方聚乙二醇电解质散联合乳果糖可有效提高老年患者的肠道清洁度，是老年患者肠道准备的可行方案。

（3）莫沙必利是临床上常见的消化道促胃肠动力药，其具选择性的、高亲和力的特点与5-羟色胺受体特异性结合后激活肠道胆碱能中间神经元，通过兴奋肠道肌间神经节，促进肠道胆碱能神经元释放乙酰胆碱，促进平滑肌收缩，增加胃肠道运动，从而加速胃肠道内容物排空，促进排便，而且该药不会阻断钾离子通道及多巴胺D2受体，对机体不会造成太大的心脏反应，因此适用于老年人[33,34]。倪德龙等人[26,35]指出复方聚乙二醇电解质散与莫沙必利同时服用，能够保证药效在老年患者的耐受范围内，同时提升整体的清洁效果及安全性，对于肠道检查的结果有辅助作用，有利于结肠早期肿瘤的筛查率的提升。

3.3 特殊老年患者的聚乙二醇联合方案

便秘严重危及我们的身心健康，是一个不容忽视的问题。老年患者因机体功能退化、活动不足、饮食结构变化等原因，功能性便秘发生率高，导致许多老年患者进行结肠镜检查时肠道清洁度差[37]。据相关资料[38]统计显示70岁以上的老年人群中慢性便秘的发病率高达23%。便秘人群的肠道准备不良发生率比非便秘人群高2-3倍，而高质量的肠道准备清洁度可提高结肠镜检查成功率和诊治率[39]。因此，选择一种安全、方便、高效的肠道清洁剂，是老年便秘患者行结肠镜检查的关键之处。江小丽等人[37,40-43]指出对老年便秘患者采用聚乙二醇电解质散联合乳果糖、或双歧杆菌、或肥皂水灌肠、或小麦纤维素颗粒、或促胃肠动力药比单独使用聚乙二醇电解质散时患者的依从性高、肠道准备质量好、不良反应少。

4 小结

聚乙二醇电解质散是目前国内外指南都强烈推荐，应用最广泛的一类肠道清洁产品[8,44]。但老年人因年龄、机体状态等不良因素导致结肠镜检查时肠道准备质量较非老年人差，这是一个不容忽视的现实问题。老年人作为特殊群体，目前尚无指南指导老年患者应如何规范使用复方聚乙二醇电解质散，包括使用剂量、使用时间、使用之前的饮食配合、联合的药物等等，这些在今后的研究中需要我们进一步探讨。