瑞芬太尼复合丙泊酚用于纤支镜引导下急性喉炎经鼻腔气管插管1例的报道

肖庆旺，宋玉权，张伟

（河北省滦州市人民医院，河北 滦州）

0 引言

急性喉炎病人起病急、进展快，保守治疗无效需行气管切开术，而气管插管术则被认为是急性喉炎救治的禁区，本文介绍了1例瑞芬太尼复合丙泊酚用于纤支镜引导下行经鼻腔气管插管术救治的急性喉炎患者的插管治疗过程，插管成功后，经综合治疗，痊愈出院。患者插管前，经我院伦理委员会同意，并由家属签署知情同意书。

1 临床资料

病例：患者，男性，56岁，主因突发呼吸困难1 h于2019年1月22日入院，既往甲状腺脂肪瘤病史体建，否认高血压、冠心病史，否认过敏史。临床表现：缘于入院前1 h，患者劳作后突发呼吸困难，无胸腹痛，急呼120来院。急诊科给予地塞米松10mg静脉注射，甲基强的松龙100 mg静滴后收入ICU治疗。查体：体温36.1 °C，脉搏112次/min，呼吸27次/min，血压121/80 mmhg，指脉氧90%。意识清楚，不能平卧，大汗、言语不能，呼吸困难，吸气时明显。专科情况：会厌肿胀呈球形，双侧劈裂水肿，右侧为重，声门不能窥见。辅助检查：白细胞11.96×109/L，中性粒细胞88.9%，全血超敏C反应蛋白100.65 mg/L。

2 治疗经过

患者入ICU后，坐于急诊科轮椅上，常规监护血压、心率、血氧饱和度、心电图、面罩吸氧5 L/min。阿托品0.5 mg静注，以减少口咽部分泌物，利于纤支镜插管操作视野清晰。于120～180 s缓慢静脉滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因复合液[瑞芬太尼1 mg溶入丙泊酚20mL（200 mg）+2%利多卡因2 mL（100 mg）复合液中，共计25 mL，瑞芬太尼的浓度为0.004%]1～2 mL（作为首次剂量），继而维持此浓度麻药复合液0～10mL/h缓慢静脉泵注，维持患者处于清醒状态，依据患者对药物的反应情况而调节药物的泵注速度，维持患者Ramsay镇静评分2～3分。注药同时，以盐酸麻黄碱1 mL（30 mg）+2%利多卡因2 mL配成3 mL复合液，选择相对通畅一侧鼻腔缓慢滴入，以收缩鼻腔粘膜，减少经鼻腔插管时的鼻腔内出血。

首次剂量的麻醉药物复合液注药完成后，观察30～60 s，即可开始插管操作。以4.2 mm纤支镜套入6.0＃加强型气管导管中，经相对通畅一侧鼻腔置入。进入咽部后，旋转镜头，寻找会厌及声门位置。注药及插管过程中全程吸氧，嘱患者做深呼吸，尽量增加呼吸幅度，减慢呼吸次数。当纤支镜发现会厌及声门后，将镜头置于声门口，嘱患者深呼吸，于患者吸气开始、狭窄的声门张开至最大程度时，将纤支镜镜头滑入气管内，进而通过纤支镜工作通道喷入2%利多卡因3～5 mL，纤支镜继续进入，窥见气管隆突后停止进镜。再次嘱患者做深吸气深呼气动作，将6.0＃加强型气管导管缓慢置入鼻腔，于患者深呼吸过程中，声门尽力打开时，将气管导管于鼻后孔滑出，于纤支镜引导下置入气管内。如置管困难，可适当逆时针旋转导管90°～180°，以便导管插入气道。插管成功后，气管插管套囊充气，连接吸氧管路吸氧，常规处理。保留胃管，持续胃肠减压。鼻饲乳糜食200mL，3次/d；肠内混悬液500mL，1次/d静脉泵注（持续时间大于8 h）；注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g，0.9%氯化钠100mL间隔8 h静脉滴注；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠100 mg，0.9%氯化钠100mL，2次/d静脉滴注；0.9%氯化钠10mL，吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3 g雾化吸入，间隔4h。

以上治疗持续4 d后，患者好转，拔除气管导管。拔管后，给予注射用盐酸头孢甲肟2 g，0.9%氯化钠250mL，2次/d静脉滴注；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg，0.9%氯化钠100mL，2次/d静脉滴注；同时给予易消化食物，冷流质饮食。拔除气管导管治疗2 d后，电子喉镜检查显示，会厌充血略肿胀、双侧劈裂及声带略充血，稍肿胀，声门闭合欠佳，患者拒绝继续治疗，出院。出院诊断：急性喉炎，急性会厌炎。

3 讨论

丙泊酚作用时间短，体内消除快，苏醒迅速而完全，对中枢作用主要是催眠镇静与遗忘（2 mg/kg/h即有遗忘作用），故用于镇静较为理想，手术操作时必须用很快的滴注速度才能避免觉醒[1]。瑞芬太尼属于一种新合成的μ阿片受体激动剂，具有半衰期短、起效快、消除快、恢复迅速、代谢不受肝肾影响、安全性高等特点，可有效抑制因气管插管及手术产生的应激反应[2]。进入机体后经水解后作用于μ受体，1 min即可起效，药效维持10 min，具有镇痛、镇静作用，药效远远超过芬太尼[3-4]，静脉注射后可以完全吸收，不会在体内积蓄，毒副作用小[5]。许多学者常选用阿片类药物复合丙泊酚静脉麻醉进行无痛内镜诊疗，以减少丙泊酚的用量[6-8]。根据临床需要以药代学药效学为基础，调整瑞芬太尼、丙泊酚浓度，具有更高的可控性，进而避免有效血药浓度的波动，维持其在有效范围，使麻醉深度适中，保证麻醉过程平稳，从而较好地抑制交感-肾上腺反应，抑制机体出现不良反射，维持血流动力学的稳定。

急性喉炎保守治疗无效时，传统的治疗措施为气管切开术，气管切开是保障患者生命安全的金标准，而气管插管则被视为急性喉炎的治疗禁忌。本例患者的治疗过程中，笔者采用瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因复合液静脉输注的方式为患者实施了经鼻腔气管插管术。丙泊酚用量比较小，消除迅速，起到了镇静作用，用以缓解患者在插管过程中的紧张情绪。考虑到丙泊酚静脉输注过程中存在血管刺激性，常有注射痛的情况发生，我们在药物组合中加入了少量利多卡因，用以减轻丙泊酚在输注过程中给患者带来的不适反应。在本例患者插管过程中，相对于丙泊酚和利多卡因两种药物，瑞芬太尼的用量比较大，在起到强效镇痛作用的同时，可以减弱气道敏感性，有效减轻患者插管操作带来的应激发应。值得注意的是，瑞芬太尼在输注过程中，会引起患者呼吸遗忘的情况发生，此种现象与瑞芬太尼用量较大以及其自身的药理作用相关，对此现象医生需要警惕，给予重视。由于患者意识清楚，医生可以提醒患者做深呼吸，以对抗呼吸遗忘现象的发生，考虑到不同患者的个体差异性，在麻醉药物输注过程中，我们需要密切观察患者对药物的耐受情况，及时调整药物的输注速度和剂量，保持患者处于清醒状态，充分发挥了此种用药方法的个体化输注用药模式的优点，以保障患者的临床安全。

纤支镜镜体柔软、撑性差。有鉴于此，我们为患者选择经鼻气管插管术，当纤支镜进入声门后，气管导管经鼻腔插入时，鼻道天然的“握持”作用，可以弥补软镜镜体柔软、易弯曲的缺陷，导管滑出鼻后孔后，气管插管力的方向直接传递到导管前段，在纤支镜引导下，导管前端更易指向中线，进入声门，不易发生导管偏离中线或滑入梨状窝等现象，从而提高了插管成功率。

综上所述，此患者气管插管过程中，我们采用了瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因复合液缓慢静脉输注的用药方法，在缓解患者紧张情绪的同时，以较大剂量的瑞芬太尼显著降低了插管刺激给患者带来的应激发应。此种用药方法可以持患者处于清醒状态，充分发挥出其个体化用药模式的优点。而纤维支气管镜经鼻腔插管技术，有效克服了软镜镜体支撑性差的缺陷，将可视软镜和可视硬镜的优点结合起来，成为插管成功的关键因素。急性喉炎的治疗中，气管插管术一般被视为治疗禁区，麻醉医生为患者插管过程中需合理选择病例，如果插管失败或遇紧急情况，则要由耳鼻喉科医生为患者实施紧急气管切开术或环甲膜切开术，以规避风险。到目前为止，气管切开术仍然是急性喉炎保守治疗无效的首选治疗措施，而本文中作者采用的插管方法以及用药模式，无疑为急性喉炎患者在避免气管切开这类有创伤性操作的救治过程中，提供了有益的探索和良好的借鉴。