重型颅脑损伤患者误吸原因分析及护理对策

2021-01-08赵凤英赵爱华董君丽

世界最新医学信息文摘 2021年46期

赵凤英，赵爱华，董君丽

（青海省人民医院，青海西宁）

0 引言

不同误吸中由大量胃内容物导致的显性误吸很容易识别，但是，由少量胃内容物导致的隐形误吸在临床上更常见。由于口咽分泌物和胃内容物的返流，患者易发生误吸，尤其是鼻胃管喂养的患者。而昏迷患者鼻饲反流、误吸发生率为10%～77%，误吸轻则引起剧烈呛咳、肺部感染、气道梗阻，重则导致急性左心衰、急性呼吸衰竭、窒息甚至死亡。本文对近年来护理同行对误吸的原因分析和有效的预防措施总结归纳，现综述如下。

1 误吸的原因

1.1 意识障碍

周小梅[1]指出由于重型颅脑损伤昏迷患者意识障碍时间长，不能自行进食，存在不同程度的吞咽反射以及咳嗽反射的减弱，发现不及时很容易造成吸入性肺炎，甚至给患者的健康及生命造成了严重的后果。如果患者处于意识障碍状态，其生理反射如咳嗽、吞咽等会出现减弱的现象，易导致其出现胃内容物反流，从而增加了肺部感染的发病率。

1.2 气管切开或机械通气

岳婷婷等[2]指出行机械通气患者呼吸功能差，而且喉反神经敏感度减弱，胃容物回流时不能有效给予阻止，从而发生误吸而引起呛咳。刘芬[3]指出气管插管也抑制了患者吞咽反射的活动，而胃潴留等的原因又导致食物的反流。人工气道气囊压力一旦过低，食物反而被吸入了支气管和肺部，导致肺部感染。

1.3 患者体位的因素

谢兆娟[4]提出在鼻饲过程中，患者的不良卧床是导致其产生反流误吸的重要原因之一，当患者处于平卧位时，其食管、胃部处于同一水平，对患者吞咽食物产生了阻碍，同时食管无法对反流的食物进行清洁，从而增加了胃与食管的反流次数。

1.4 镇静镇痛药物的应用

在有创机械通气过程中常给予具有镇静、镇痛等作用的麻醉药，从而使患者处于一种昏睡状态；而此时患者的咽部各种浅发射消失，而引起呼吸道内的纤毛摆动次数减弱，使得呼吸道清除能力减弱，致呼吸道腺体分泌的液体不能有效及时的排出，加上胃内容物的返流从而增加了误吸的发生。李黎欣[5]研究得出：胃潴留的主要原因是患者的胃黏膜发生水肿甚至缺氧反应，胃排空、胃肠蠕动的速度缓慢，严重影响患者的正常机体功能，从而导致误吸发生。

1.5 鼻饲喂养

张鑫[6]指出颅脑损伤患者的神经有不同程度的损伤，其组织的反应性和敏感性都比之前降低，患者对于食物的消化以及其胃肠排空功能均受到影响，而胃管留置期间易出现反流及误吸，不仅给患者带来痛苦，也会诱发不必要的感染，甚至窒息。鼻饲管的固定方式以及留置胃内的长度、鼻饲营养液的剂量、速度等都会对患者咽喉部造成不同的刺激，从而损伤环状括约肌，以及造成胃排空延迟、吞咽困难、咳嗽、反射减退，持续输注与间断鼻饲喂养、口腔卫生不良、留置胃管对生理环境的改变都会导致反流及误吸发生率增加。

1.6 人群因素

杨红梅等[7]指出老年高危患者一旦误吸，发生吸入性肺炎的概率非常大，患者全身和局部营养状况恶化，免疫功能迅速下降，使病情向恶发展。且其口腔、咽、喉及食管等部位的组织结构发生了退行性的改变，粘膜的萎缩和变薄，神经末梢感受器反射功能的迟钝，以及其肌肉变性，咽及食管的蠕动能力的减弱；消化吸收的功能逐渐减退，使其胃的排空功能延迟，腹胀、咳嗽时引起呕吐而发生食物返流误吸。

2 误吸的预防

2.1 气道管理

2.1.1 气囊压力管理

气囊是保证气管内导管固定的重要装置，作用是维持有效的气囊压力，防止漏气及口咽部分泌物和胃内容物的反流及误吸。气囊压力应维持在25～30 cmH2O为最适范围，低于25 cmH2O误吸发生率明显上升。术后指导患者有效咳嗽，并及时给予叩背及吸痰（进食或鼻饲前后30 min），气管切开者，需定时检查气囊压力并严密观察患者的呼吸道症状及SpO2，听诊肺部是否有痰鸣音，尽早发现误吸。

2.1.2 吸痰护理

吸痰时先吸口鼻腔，更换另一根吸痰管后吸引人工气道内的痰液，该方法可减少误吸的机会。合理间断的气道湿化，不仅可使痰液稀释，能顺利吸出，保证了呼吸道通畅，还可减少患者的呛咳反应，降低误吸的发生率。在对患者鼻饲前或后60 min内，不宜吸痰，以免发生呕吐。在鼻饲前对患者进行吸痰和体位引流，吸痰时要掌握技巧，同时要保证患者气道湿润，不可插入太深而导致患者出现咳呛等，从而引起胃内容物的返流而增加患者发生误吸的几率。

2.2 鼻饲管理

2.2.1 鼻饲管护理

鼻饲前，确认胃管的位置，可在常规基础上适当增加置管的长度，当鼻饲管插入胃部后需适度增加管道长度，以15 cm较为合适，管前段送达患者幽门处，能够防止鼻饲反流。通过患者耐受性和舒适度，选用管径较小、弹性好、材质柔软鼻饲管。按最新长度留置胃管，以患者眉心至脐的体表距离约55～65 cm（改良长度），使胃管所有侧孔避开贲门以上的部位，减少了侧孔外溢的食物直接返流入喉，降低了返流、呛咳及误吸发生率。

2.2.2 鼻饲液管理

（1）鼻饲量及温度。苗喜芳[8]提出胃残余量≥100mL时延迟喂食。肠内营养液选择1000～1200mL/d，分6次注入，温度37～42 ℃，营养泵10mL/min注入，可据患者出量调整鼻饲入量，降低胃储留发生，减少误吸。遵循浓度、容量及速度逐渐过渡的原则，并根据患者胃肠道功能的情况及时调整喂养液的量和速度。

（2）鼻饲液选择。鼻饲液选择半流质食物，如菜泥、面糊等，水可混于半流质食物中，进食量从少到多，于患者健侧口角喂入，进食时可让患者吸足气，吞咽前或吞咽时可憋住气。低速匀速喂养可减慢胃膨胀的发生，降低胃内压力，从而减少食物对括约肌的刺激，降低胃内容物返流及误吸的发生率。

2.3 体位管理

采用床头抬高（30°～45°），帮助患者最大限度吞咽，防止食物进入气道引起误吸。鼻饲时取半卧位；进食后30 min内不可进行翻身、叩背及吸痰等操作。继续半卧位30～60 min，有助于食物消化，并可避免食物反流出现误吸。且给予患者右侧卧位有利于肝静脉的回流，有助于营养物质的吸收，半坐位有利于病人呼吸及促进脑部血液的循环。而高半坐卧位接近于患者正常坐位或站位，使食管、胃、肠保持相对正常的解剖部位，有利于食物在消化道内正常吸收，促进胃排空，降低误吸的发生率。

2.4 药物应用

对机械通气患者，因为病情较为严重，且脏器功能出现衰退，患者胃肠排空能力较差，因此需每4h对患者的胃残留情况进行评估。当胃储量≥300mL时，可暂缓鼻饲喂养，并严密观察患者病情变化，并将相关情况报告医生，必要时遵医嘱给予促胃肠动力药，以加速患者胃排空，降低胃蛋白酶的活性，减少胃酸的反流及其对咽喉部粘膜的刺激及损伤，恢复机体抗返流防御的机制。