肺康复在矽肺的应用进展

卢雪梅，江敬红

（广西职业病防治研究院，广西 南宁）

0 引言

矽肺是由于在长期生产过程中吸入的矽尘在肺泡里潴留，而引发的以肺间质弥漫性纤维化为主要特征的全身性疾病。即使脱离了矽尘接触，先前积聚在肺泡和细支气管里的矽尘也会继续加剧病情的进展，导致晚发型矽肺及其矽肺相关并发症的发生（肺结核、肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、气胸），影响患者生活质量[1]。肺康复是根据对患者病情的全面评估，从而进行针对性、个体化治疗的一种综合性干预，其中包括运动训练、宣传教育、营养干预和社会心理支持等。研究表明肺康复可以减轻矽肺患者呼吸困难和疲劳症状，改善健康相关的生活质量，增强运动能力、肌力和肌肉耐力，并改善肺功能[2-5]。本综述总结肺康复在矽肺患者应用情况，以丰富医护人员对肺康复的认识，解答肺康复是否有效，何时进行干预，干预多久以及如何促进患者进行肺康复等临床问题，为矽肺患者制定康复计划提供指导。

1 矽肺概述

1.1 矽肺定义及病理机制

矽肺是由于在长期生产过程中吸入的矽尘在肺泡里潴留，而引发的以肺间质弥漫性纤维化为主要特征的全身性疾病。矽肺是由于在生产过程中长期吸入游离二氧化硅粉尘，引起肺泡炎症反应，肺泡细胞和组织的结构反复损伤与修复，最终导致大量成纤维细胞的病理性增生及其细胞外胶原进行性积聚并取代正常的肺组织结构。

1.2 矽肺流行病学

2017年中国人群矽肺的发病数、死亡数分别为15380例、6468例，较1990年分别增长69.6%、15.2%，增幅均高于全球水平[6]。

1.3 矽肺并发症及对生活质量影响

即使脱离了矽尘接触，先前积聚在肺泡和细支气管里的矽尘也会继续加剧病情的进展，且目前缺乏有效的治疗方法。有研究显示矽肺发病风险与矽尘接触之间存在显著的接触-效应关系，累积矽尘接触量每升高1 mg/m3-y，则工人的矽肺发病风险相应升高37.5%[7]。因此，对于发生矽肺的患者应尽快脱离矽尘工作环境，从而最大程度预防晚发型矽肺及其矽肺相关并发症的发生。砂肺患者作为一个特殊群体，多数确诊的患者会在很大程度上影响工作，更有甚者丧失了原有劳动能力，需要他人料理日常起居，生活质量明显下降。

2 矽肺肺康复干预效果

肺康复是根据对患者病情的全面评估，从而进行针对性、个体化治疗的一种综合性干预，其中包括运动训练、宣传教育、营养干预和社会心理支持等，可以减轻呼吸困难和疲劳症状，改善健康相关的生活质量，增强运动能力、肌力和肌肉耐力，并改善肺功能。

2.1 矽肺肺康复干预时间

有学者发现对矽肺患者进行为期3个月的肺康复干预后，患者的肺功能相关指标[1秒时间呼气肺容积（FEV1）、1秒时间呼气肺容积与肺活量百分比（FEV1/FVC%）、每分钟最大通气量（MVV）、每秒呼气峰流速（PEF）]均得到改善，生理健康、心理健康、环境领域、社会支持的生活质量维度均得到提高。通过6个月的肺康复训练后肺功能得到提高，矽肺患者的咳嗽、咯痰、气短等症状得到缓解[8]。另有研究发现短期（6周）[9]和长期（12个月）[10]肺康复干预均能有效提高矽肺患者的肺功能。

2.2 矽肺肺康复效果

矽肺病程不可逆转，且随时间延长而逐渐恶化。由于反复炎症和纤维化，矽肺患者的病情可发展为慢性阻塞性肺疾病，患者肺功能加剧恶化，严重时患者可发生呼吸衰竭。一旦合并慢性阻塞性肺疾病，矽肺患者的氧分压、血氧饱和度及肺功能较单纯矽肺患者更差[11]，在吸烟等因素的诱导下更易发展为呼吸困难甚至呼吸衰竭[12]。矽肺合并慢性阻塞性肺疾病患者在进行肺康复2个月后，其肺功能、氧分压明显提高，6分钟步行能力增强以及二氧化碳分压下降[13]，有研究表明长期肺康复锻炼12个月的患者的炎症因子和肺纤维化相关因子较干预6个月时更低，这提示我们坚持长期肺康复训练对缓解矽肺进展有一定的积极作用。因此，矽肺患者应尽早开始并长期坚持肺康复锻炼，以改善呼吸状况，延缓矽肺及其并发症进展。

3 肺康复干预现状

3.1 患者肺康复干预的认识

为了了解矽肺患者对呼吸操的认知及锻炼情况，有学者对300名矽肺患者进行问卷调查，结果表明，矽肺患者对原发矽肺病认知水平低，且缺乏对呼吸操康复治疗的认知与理解对呼吸操的认知，这与其文化水平、社会影响及年龄有关。尽管患者表明肺康复锻炼有助于缓解胸闷、气喘等症状，然患者进行肺康复训练的时间为2～3年，且仅有60%的调查人员愿意了解肺康复的作用和用途[14]。说明矽肺患者对肺康复的相关知识认知不够，可能与社会对其宣传力度不够有关。医疗人员及社区卫生工作人员应加大力度对矽肺患者的知识宣教，尤其对年龄大、文化水平低的患者。对愿意了解并进行肺康复的患者，应给予支持和鼓励，监督患者坚持每天进行肺康复锻炼。未来卫生医疗人员的工作中心应加大对矽肺患者或矽肺高危人群的肺康复知识宣教和康复训练。

3.2 矽肺肺康复方法

3.2.1 居家肺康复

矽肺病程迁延不愈，患者即便已经脱离矽尘环境，但残留在肺内的矽尘仍对肺组织进行损伤，最终导致慢性阻塞性肺病等并发症，甚至呼吸衰竭和死亡。因此，矽肺患者在肺泡灌洗和药物等治疗的基础上，应尽早开展并持续进行肺康复锻炼。然而，患者出院后难以长期坚持肺康复训练。研究表明矽肺患者希望肺康复项目回归于家庭，以便随时随地均可锻炼。研究证实以家庭为中心的肺康复训练可有效提高慢性阻塞性肺病患者的依从性，保证患者有效而持续地进行肺康复训练，这对改善患者呼吸功能、生活质量和疾病预后具有重要作用[15-17]。对于易发生呼吸衰竭的患者，联合家庭氧疗和肺康复训练可有效改善肺功能及血气指标[18]。

3.2.2 同伴教育提高肺康复的依从性

主要是为新患者和榜样患者之间建立联系，鼓励同伴之间每日利用微信互相交流病情、对身体的影响及肺功能锻炼的心得体会，提高患者战胜疾病的信心，提高患者的参与意识及兴趣。研究表明，采用同伴教育联合心肺康复治疗老年慢性阻塞性肺病患者可显著提高临床疗效，改善患者肺功能，促进患者身体恢复，提高生存质量[19]。矽肺作为一种慢性病，受累的主要是大多从事有色金属、矿石开采等男性体力劳动者，患者甚至丧失了劳动能力，需要他人料理日常起居，导致患者消极应对矽肺治疗康复。以同伴教育和家庭为中心的肺康复训练计划不仅提高患者的参与意识、信心及兴趣，还有助于随时随地开展锻炼，有效地提高患者的依从性，促使患者持续地进行肺康复。

3.2.3 肺康复的措施

肺康复训练不仅包括专科呼吸训练干预即腹式呼吸、缩唇呼吸等，非专科呼吸训练干预包括全身有氧运动、营养支持等。有氧运动要求全身主要肌群参与，有益于增强心肺耐力。有学者发现，单纯有氧训练改善矽肺患者的肺通气功能及增加6 min步行实验距离。矽肺早期常缺乏典型临床症状，随着病情加重，其肺呼吸功能逐步下降，并伴有免疫功能下降、营养不良，及时进行营养干预可有效改善患者营养状况，促进肺功能和免疫功能的提高。

4 肺康复在改善矽肺患者肺功能和预后的推广前景

肺康复最早源于国外的呼吸康复，发展到现今，已经不仅仅局限于呼吸训练，还扩展到营养、全身有氧运动、健康宣教等环节，主要应用于慢性阻塞性肺疾病、肺部手术、肺间质病、肺纤维化、肺高血压等各种肺部及呼吸系统疾病。以上研究证明，短期及长期肺康复均可提高矽肺患者的肺功能、氧分压，降低二氧化碳分压，缓解胸闷、气喘等临床症状，改善患者生活质量和预后，并且以长期干预效果更佳。美国在肺康复领域的研究已经逐步走向稳定发展，主要涉及COPD、肺手术、肺动脉高压、肺间质病、肺纤维化等内容，运用个性化、家庭化和科技手段对病人进行肺康复干预。目前国内肺康复刚刚起步，较少有矽肺患者主动寻求肺康复相关训练，病人整体的依从性也不高。在互联网信息资源发达的情况下，结合本土中医药医疗特点，可适当考虑开发中医结合“互联网+社区医疗”“互联网+家庭医疗”等肺康复模式对矽肺患者开展持续长久的干预。

综上所述，肺康复通过呼吸训练、营养干预、全身有氧运动训练，提高矽肺患者的肺功能、氧分压，降低二氧化碳分压，缓解胸闷、气喘等临床症状，改善患者生活质量和预后，以长期干预效果更佳。然而，矽肺患者对于肺康复相关知识欠缺，对肺康复训练依从性较差。基于互联网迅猛发展的大环境，采取家庭为中心、同伴教育、社区等多种肺康复干预模式，可促进矽肺患者主动参与并持之以恒地进行肺康复训练，从而提高其生活质量和改善患者疾病预后。