辨证论治围绝经期综合征验案举隅

徐凡，张恒

（山西省中医药研究院，山西 太原 030000）

0 引言

围绝经期指女性从卵巢功能开始衰退直至绝经后1年内的时期[1]。围绝经期综合征是围绝经期前后妇女因卵巢功能衰退致植物神经功能紊乱而出现的一系列生理和心理反应症候群，其主要临床表现为潮热、汗出、失眠、烦躁、焦虑、抑郁、月经不调等[2-3]。中医药辨证论治在防治围绝经期综合征方面有其特色和优势，现通过列举笔者在临床跟师中遇到的围绝经期综合征三例验案，分别详细分析用药特点以期阐明治疗观点。

1 案例一疏肝泻火

李某，女，50岁，2019年9月10日初诊。

主诉：急躁易怒半年，加重2周。患者诉经断半年余，经断后出现急躁易怒，常无故向家人发脾气，时感委屈，欲哭，情绪焦虑，五心烦热，失眠多梦，潮热汗出，胸胁烦满，咽干口燥，食欲不振，大便正常，小便黄。近2周来上述诸症加重，情绪急躁难以自控，患者舌质暗红，苔薄微黄，脉沉弦稍数。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：经断前后诸证。辨证为肝郁血虚，郁而化火。治以疏肝养血，解郁泻火为主，兼以滋补肝肾。方选丹栀逍遥散加味。处方：当归15g，柴胡15g，茯苓10g，炒白术10g，白芍15g，牡丹皮10g，栀子10g，枳壳10g，香附10g，丹参15g，女贞子15g，旱莲草15g，薄荷6g（后下），生姜3片，炙甘草6g。7剂，1剂/d，水煎400mL，早晚分服。就诊期间开导患者思想。

9月17日二诊：患者诉服上方第5剂时诸症均改善。患者服药并进行自我心理调节后，情绪失控次数减少，心态较前有所平和，仍感心烦，舌质红，苔薄微黄，脉沉弦，宗前方加莲子心6g清心安神，合欢皮15g疏肝解郁安神，7剂，煎服法同前。嘱患者保持心情愉悦，适量进行户外运动，鼓励患者培养自己的兴……趣爱好，家人多给予患者关爱，避免患者受到情绪刺激。

9月24日三诊：患者诸证继续好转，均已不甚，情绪可控。仍感咽干口燥，偶睡眠浅，舌质红，苔薄白，脉沉弦，宗前方加麦冬10g滋阴生津，夜交藤20g疏肝解郁、养血宁心安神，7剂，煎服法同前。随后服用加味逍遥丸1个月以维持。1个月后电话随访诸证未复发。

按：围绝经期妇女来自家庭、事业的压力较大，多内伤七情，情志不舒。肝主疏泄，调畅精神情志。张景岳于《类经》曰：“情志之伤……则无不从心而发。”徐用诚所说：“肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也。”肝之疏泄功能失常，致肝气郁结，郁久化火，故急躁易怒，胸胁烦满；气郁化火，上扰心神，故五心烦热，失眠多梦；火热日久伤阴，故咽干口燥。患者年逾七七，肾阴渐衰，阴血不足。阴虚不能制阳，故见虚热症状，潮热汗出。舌质暗红，苔薄微黄，脉沉弦稍数，均为肝郁化火肾虚之证。治以疏肝养血，解郁泻火为主，兼顾滋阴安神。选用丹栀逍遥散。方中柴胡疏肝解郁，引药入肝；当归甘辛苦温，养血和血；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急，归、芍与柴胡同用，补肝体、助肝用，血和则肝和，血充则肝柔。木郁则土衰，肝病易传脾，白术、茯苓、甘草健脾益气，实土以御木乘，使营血生化有源；薄荷透达肝经郁热；生姜降逆和中；甘草调和诸药；丹皮清血中伏火；炒山栀泻火除烦，导热下行，《伤寒来苏集》曰：“栀子苦能泄热，寒能胜热，其形象心又赤色通心，故除心烦愦愦，懊结痛等症”。合以二至丸(女贞子、墨旱莲)滋补肝肾之阴；加香附增强疏肝解郁之功；枳壳理气宽中；丹参清心凉血、除烦安神。全方得《素问·脏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之……脾欲缓，急食甘以缓之……肝欲散，急食辛以散之”之旨，可使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复，郁火得降。

2 案例二滋阴固表

韩某，女，51岁，2019年11月1日初诊。

主诉：阵发性烘热汗出5月，加重1月。末次月经：2019年6月1日。患者诉5月前绝经后开始出现阵发性烘热汗出，反反复复，不定时发作。伴有大汗淋漓，汗后畏冷或心烦，情绪波动时烘热汗出尤甚。近1月患者自觉热从胸向颈及面部涌，继而面部潮红烘热，每次发作持续约10分钟，每天发作数十次。心慌，夜寐差，夜间出汗，每晚睡眠时间3～4h，手足心热，平素性情急躁，易疲劳，气短，纳食可，大便干，1～2日一行，小便黄。舌质红，苔黄，脉细数。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：经断前后诸证。辨证为阴虚火旺。治以滋阴泻火，固表止汗。方选当归六黄汤加减。处方：生地黄10g，熟地黄10g，当归10g，黄连10g，黄芩10g，黄柏10g，黄芪20g，桑叶10g，五味子10g，甘草6g。7剂，1剂/d，水煎400mL，早晚分服。嘱病人勿劳累，调控情绪。

11月8日二诊：患者服用前药后，诸证减轻，尤以面部烘热汗出改善为甚，仍有失眠，舌质红，苔薄略黄，脉细，故上方加柏子仁10g以养心安神、补阴止汗，7剂，煎服法同前。

11月15日三诊：患者服用前药后，诸证基本消失，夜寐可，舌质红，苔薄白，脉细。故上方加鸡内金10g健脾强胃，以防滋腻太过阻碍脾胃运化之功。再予7剂，煎服法同前。后电话随访3个月病情未反复。

按：烘热汗出是围绝经期综合征中临床最多见且辨识率最高的症状。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半也。”妇女绝经前后，天癸将竭，阴精不足，阴虚则火旺，火旺则阴液不守，蒸越外出，故见潮热汗出；虚火上炎，故见面赤心烦；虚火内扰，逼津外泄，伤津耗气，则见倦怠、气短；火耗阴津，故大便干，小便黄；舌红，苔黄，脉细数，皆阴虚内热之象。治宜滋阴泻火，固表止汗。《景岳全书》曰：“察其脉证有火，或夜热烦渴，或便热喜冷之类，皆阳盛阴虚也，宜当归六黄汤为第一。”当归六黄汤出自金元四大家之一李东垣的《兰室秘藏·自汗门》，由当归三钱、生地黄五钱、熟地黄五钱、黄连二钱、黄柏三钱、黄芩三钱、黄芪一两组成。方用黄芩、黄连、黄柏泻上、中、下三焦之火；吴谦《医宗金鉴·删补名医曰方论》曰：“诸寒药中加黄芪，阳争于阴，汗出营虚，卫亦随之而虚。倍加黄芪，完已虚之表，固未定之阴。”《灵枢·营卫生会》云：“夺血者无汗，夺汗者无血”，汗出过多必耗伤营血，用当归养血，二地滋阴，令阴液得养。加桑叶《神农本草经》谓其“除寒热，出汗”；五味子收敛固涩，益气生津而止汗，补益心肾，宁心安神。诸药配伍，共奏滋阴泻火、固表止汗之功。

3 案例三交通心肾

贾某，女，52岁，2019年5月22日初诊。

主诉：反复失眠2年余，加重1个月。末次月经：2018年7月1日。患者诉2年前出现夜间心烦不宁，入睡困难，睡眠时间为每晚3～4h，易醒，醒后不容易入睡，多梦。近1个月失眠日渐加重，自述曾口服中草药治疗(具体不详) ，服药后睡眠未有明显改善，遂前来就诊。现症见：入睡困难，甚至通宵难眠，辗转反侧，多梦，心烦易怒，潮热汗出，口干咽干，腰酸膝软，纳可，二便调。舌质红，苔少津，脉沉细稍数。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：经断前后诸证。辨证属阴虚火旺，心肾不交。治以滋阴泻火、交通心肾为主，兼以除烦安神。方选黄连阿胶汤加减。处方：黄连10g，黄芩10g，阿胶20g(烊化)，白芍10g，鸡子黄2枚（搅冲），百合10g，生地黄20g，牛膝10g。嘱患者将阿胶烊化于汤药中或烊化另兑，鸡子黄于药汤煎好去渣晾温后冲入，搅拌均匀服下。7剂，1剂/d，于晚饭后、睡前各服一次。嘱患者放松心情、注意劳逸结合。

5月29日二诊：患者诉入睡较前容易，入睡时间缩短，现睡眠时间为5～6h，心烦、汗出减轻，但仍感腰酸，偶有口干，宗前方加枸杞子10g补肾益精，玄参10g滋阴降火，7剂，煎服法同前。

6月6日三诊：患者精神佳，诸证基本消失，偶有睡眠浅，加远志10g安神益智，交通心肾，继服7剂，煎服法同前。1个月后电话随访诉其可正常睡眠。

案：患者年逾七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，肾气渐衰，阴精亏少。肾阴亏虚，故腰酸膝软，肾水不能上济于心，心火不能下交于肾，心肾不交，心火无水治而上亢，扰动心神，故心烦、寐差，《伤寒论诠释》曰：“每晚当阳入于阴之时，则烦甚而不能卧寐，此为阴虚火旺、心肾不交最典型的证候[4]。”心肾两脏均属于少阴经。《医学衷中参西录》曰：“至肾素虚者，其真阴之气不能上济以镇心，心火原有摇摇欲动之机，是以少阴之病初得，肾气为伏气所阻，欲上升以济心尤难……而心中已不胜热象之烦扰而不能安卧矣，是当治以黄连阿胶汤也[5]。”黄连阿胶汤首见于《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，由黄连四两、黄芩一两、芍药二两、鸡子黄两枚、阿胶三两组成，是张仲景治疗少阴病的经典方剂。方中黄连、黄芩味苦，泻心火除烦；芍药味兼苦酸，苦降酸收，收降浮越之阳，使之下归其宅；阿胶滋阴补血，直入肾中以生肾水；鸡子黄养心血以滋少阴之阴，含有副肾髓质之分泌素，能直入肾中以益肾水[5]，胜热逐邪以上镇心火。《本草纲目》中记载鸡子黄“补阴血，解热毒，治下痢”，《神农本草经》中谓：“鸡子，主除热，火疮痫惊。”合以百合地黄汤(百合、生地黄)滋阴清热，加入牛膝补益肝肾。全方滋阴泻火、除烦安神，使心肾相交、水火既济。

4 小结

《素问·上古天真论》云：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《黄帝内经素问注证发微》云：“天癸者，阴精也”。围绝经期综合征与“天癸”将竭、肾气衰弱、精血不足、冲任亏虚、阴阳失调有关。肾为先天之本，又主藏精、主水，为五脏阴阳之本，又“五脏相移，穷必及肾”。围绝经期妇女，肾精不足，致心与肾的阴阳水火升降互济失常，心肾不交，则出现心烦、失眠等症；生活压力较大，易耗损心气，则出现心悸等症。女子以肝为先天，肝藏血，肝肾同源，肾为肝之母，肾气衰弱，母病及子。围绝经期妇女经历“经、带、胎、产”，气血常受损，肝血亦亏虚，可影响肝之疏泄功能，疏泄失常，致肝气郁结，久郁不通，郁而化火，则两胁作痛，头痛目眩。肝主疏泄，条畅气机，协调脾胃升降，肝郁易乘脾，则神疲食少。围绝经期妇女容易思虑过度，思伤脾，脾与肾先后天相互滋生。围绝经期综合征临床上以本虚标实多见，之本在肾，常累及心、肝、脾等多脏、多经，证候复杂多变。治疗妇女围绝经期综合征，补肾之法贯穿始终，心肝脾肾同治。《素问·上古天真论》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来?”嘱患者保持心态平和，适当调节情志，对于病情的缓解有重要意义。临证当辨证论治、审证求因、灵活思辨，以求达到最佳治疗效果。