针灸治疗卒中后抑郁的临床研究进展※

孙子昕 雷正权 柯先莎

(陕西中医药大学2019级硕士研究生，陕西 咸阳 712000)

卒中是现今具有高致残率及高致死率的疾病之一，给患者、家庭及社会带来巨大的负担。卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)为卒中恢复期及后遗症期常见的并发症，表现为持续的心境低落，以精力减退、睡眠障碍、思维迟缓等为主要临床症状，平均发病率约为31%[1]。PSD不仅阻碍卒中患者神经功能及认知功能的恢复，还给患者精神带来极大痛苦，严重影响患者的生活质量。临床数据显示，PSD及时治疗能够得到明显改善，其中西医治疗轻度PSD主要采用抗焦虑类药物，中、重度PSD则使用抗抑郁类药物，均可有效改善患者的焦虑、抑郁情绪和躯体化症状，但长期服用可能会导致嗜睡、全身无力、胃肠道等不良反应，且药物的禁忌证也未得到明确把控。针灸作为中医绿色疗法，安全高效，在临床治疗PSD发挥着重要作用。现将针灸治疗PSD临床研究进展综述如下。

1 中医学对PSD病因病机的认识

PSD属中医学“中风”“郁证”合病范畴。明·虞抟《医学正传》首次明确记载了“郁证”的病名，张景岳在《景岳全书·郁证》中曰:“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。”中风以人体正气亏虚为基础，由饮食、情志、劳倦内伤导致气血逆乱，产生风、火、痰、瘀等为基本病机。而郁证则是多由情志所致，PSD则为中风后产生的情志疾病。人体肾精亏损，因气机逆乱，气血失调等产生痰、瘀、湿等病理产物而导致中风，中风后气血逆乱，肝失所养，肝气郁结而致情志不畅发为郁证；或因中风久病，脾虚无以运化，痰湿内盛，上扰蒙蔽清窍而致郁证。其中气郁贯穿本病的始终，发于始，终于末。总之，PSD是以脏腑亏虚、气血阴阳失调为基础，因肝气郁结、痰瘀蒙窍加之情志刺激而致气机郁滞。

2 西医对PSD发病机制的认识

目前，关于PSD发病机制尚未明确定论, 现代研究多涉及神经解剖假说、神经递质学说、细胞因子炎症学说、基因多态性学说及社会心理因素。单一的发病机制有时并不能解释临床上出现的症状, 也有可能是2种甚至多种机制联合作用的结果[2-3]。其中神经递质学说是抑郁障碍的可能发生机制为大多数研究者所接受,而研究显示具有广泛生物活性的5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)和乙酰胆碱(ACh)可能与抑郁情绪有关[4]。有学者认为，免疫炎症因子也与PSD密切相关，C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素1β(IL-1β)等细胞因子的水平高低可反映PSD患者的抑郁程度[5-6]。而下丘脑-垂体-甲状腺轴长期受到抑制同样影响游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)及促甲状腺激素(TSH)的水平，可能是由于卒中后神经功能损伤影响内分泌系统，增加罹患PSD的风险[7]。大脑损伤部位及脑源性神经营养因子(BDNF)表达水平也会导致PSD的发生[8-9]。此外，PSD可能与患者认知下降、谈吐不利、缺乏社交、自理、劳动能力及生活质量降低、家庭负担增加相关。由此可知，多种因素参与PSD的发病。

3 针刺治疗PSD

针刺治疗PSD立足于中医基础理论，通过辨证论治以达到整体调节的治疗目的。中医学认为，PSD的病机既包含卒中后肝、脾、肾三脏亏虚导致的气滞血瘀特征，又有郁证所致气机不畅、情志不舒的特点。故针刺治疗常在活血化瘀的基础上配合醒神开窍、疏肝理气、补益肝肾等腧穴，因而治疗常选取足太阳膀胱经、足厥阴肝经、督脉等的腧穴，督脉入络脑，针之可充髓养脑，促进元神恢复。肝经刺之可疏肝理气、调畅气机。背俞穴入络脑，主治神志病，其定位与脊神经及交感神经的分布相关，说明背俞穴可以调节脏腑功能[10]。此外，百会、四神聪、内关、印堂、太冲是治疗PSD的选取频率较高的腧穴，体现局部取穴及脏腑辨证取穴的原则。

3.1 单纯针刺疗法 李大雷等[11]将74例PSD患者随机分为2组，观察组37例予针刺治疗，主穴取百会、足三里，同时辨证取穴：舌紫脉涩加膈俞、血海，五心烦热加太溪、三阴交，喉中有异物感、胸闷加丰隆，失眠多梦加神门、内关，对照组37例予盐酸舍曲林片治疗。结果：观察组总有效率86.48%,高于对照组(64.86%，P<0.05)。王波等[12]采用醒神启闭针刺法治疗PSD患者35例，取穴：水沟、双侧内关、太冲及偏瘫侧通里、合谷、曲池、阳陵泉、悬钟、足三里、气海、血海。结果：针刺后患者BDNF、5-HT、神经生长因子(NGF)水平升高(P<0.05)，而IL-23、IL-1β、IL-2水平降低(P<0.05)。说明醒神启闭针刺法能促进PSD患者的神经功能缺损症状的恢复,减轻抑郁症状,降低炎性反应,提高神经细胞因子的表达。罗文君等[13]将40例PSD患者随机分为2组，观察组20例采取醒神启闭针刺法，对照组20例口服氟西汀治疗。结果：观察组治疗后汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分、改良爱丁堡-斯堪的那维亚神经功能缺损评分(MESSS)改善明显优于对照组(P<0.05)。说明醒神启闭针刺法能有效改善PSD患者的抑郁状态。汪洋等[14]采用原络调神针刺法治疗PSD 40例，取穴：心俞、肝俞、肾俞、神门、太冲、太溪、膻中、百会及神庭，连续治疗8周。结果：患者抑郁症状得到改善，神经功能明显提高。王秋花等[15]将80例PSD患者随机分为2组，对照组40例予头针治疗，取额旁1线和额中线，治疗组40例在对照组基础上联合六神穴针刺，取穴：神道、神藏、神门、神封、神庭及四神聪。结果：治疗组总有效率95%，优于对照组(80%，P<0.05)；治疗组治疗后HAMD及抑郁自评量表(SDS)评分改善均优于对照组(P<0.05)。说明六神穴联合头针针刺治疗PSD临床疗效突出，能改善卒中患者抑郁症状。于钦明等[16]将60例PSD患者随机分为2组，药物组30例予氟哌噻吨美利曲辛片治疗，针刺组30例予头穴配合俞原配穴针刺治疗，头穴取百会、神庭、本神、四神聪，俞原配穴取肝俞、太冲、心俞、神门、脾俞、太白、厥阴俞、大陵、肾俞、太溪。结果：针刺组治疗后HAMD、MESSS评分改善均优于药物组(P<0.05)。说明针刺头穴配合俞原配穴是干预PSD的有效疗法。

3.2 针刺联合中药疗法 目前，PSD的辨证分型尚未统一,多数从肝郁气滞论治，采用疏肝解郁之法；也有从心肾阴虚及肾精亏虚论治，滋阴养肾；还有医家认为，PSD主要受瘀血、痰浊2个病理因素的影响，故采用祛痰化浊,祛瘀活血之法[17-18]。针刺结合中药疗法能发挥双重效用，增强疗效，明显改善患者抑郁症状，对进一步促进患者病情恢复具有重要意义。张海文等[19]将84例老年PSD患者随机分为2组，对照组42例予俞原配穴针刺治疗，取穴：肾俞、脾俞、肝俞、心俞、厥阴俞、太冲、太溪、太白、大陵及神门，观察组42例在对照组治疗基础上予百合知母汤治疗。结果：观察组总有效率97.62%，优于对照组(75%，P<0.05)，且观察组治疗后HAMD、SDS评分改善均优于对照组(P<0.05)。说明俞原配穴针刺联合百合知母汤治疗老年PSD疗效好,能有效改善患者的病情,利于预后。周媛等[20]将96例PSD患者随机分为2组，观察组48例采用针刺辨证(主穴取：百会、大椎、印堂、内关、太冲、神门)联合茯苓竹茹汤(药物组成：茯苓、竹茹、石菖蒲、法半夏、枳实、胆南星、陈皮、甘草、冰片、乌梢蛇、郁金、丹参)治疗，对照组48例采用常规西药治疗。结果：观察组总有效率93.75%,高于对照组(79.17%,P<0.05)。朱青霞等[21]针刺联合中药治疗气虚血瘀肝郁型PSD患者43例，针刺取穴：四神聪、足三里、天枢、气冲、公孙、大都、太冲、合谷，联合益气活血解郁汤(药物组成：黄芪、茯苓、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归尾、地龙、白术、香附、柴胡、郁金、山茱萸、甘草)口服。结果：患者HAMD评分、MESSS评分、Barthel指数(BI)评分均较治疗前明显改善(P<0.05)。韦艳丽等[22]将76例PSD患者随机分为2组，对照组39例予氟哌噻吨美利曲辛片治疗，针药组37例采用针刺四神聪及“开四关”(取穴：四白、三阴交、合谷、太冲)联合柴胡加龙骨牡蛎汤(药物组成：煅龙骨、煅牡蛎、柴胡、党参、黄芪、桂枝、茯苓、茯神、法半夏、地龙、大黄、大枣、郁金、炙甘草)治疗。结果：针药组HAMD评分、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分改善均优于对照组(P<0.05)。王多德等[23]采用醒脑开窍针法治疗PSD患者60例，取穴：百会、合谷、委中、尺泽、极泉、天柱、完骨、三阴交、人中、内关，并联合疏肝通络汤加减(药物组成：丹参、茯苓、赤芍、酸枣仁、当归、降香、石菖蒲、远志、法半夏、柴胡、炙甘草、水蛭、灵芝、全蝎、蜈蚣)。结果：醒脑开窍针法联合疏肝通络汤加减治疗PSD疗效显著,可有效减轻患者的抑郁程度,提高血清BDNF及5-HT水平。

3.3 针刺联合西药疗法 西药治疗PSD是临床治疗PSD的首选方法，主要以选择性5-HT再摄取抑制剂、5-HT与NE再摄取抑制剂、5-HT2受体拮抗剂和再摄取抑制剂等为主，能有效改善患者的焦虑、抑郁情绪和躯体化症状,有效率约60%～80%，但西药易产生恶心、呕吐等副作用，且患者依从性较差[24]。不过在西药治疗基础上增加针刺治疗不仅能提高临床疗效，减轻药物副作用，且安全性更高，患者接受度好。冯桂芳等[25]将48例PSD患者随机分为2组，西药组24例予氟西汀分散片口服，中西组24例在西药组治疗基础上联合针刺头部穴位(百会、四神聪)、五脏背俞穴。结果：中西组HAMD评分改善优于西药组(P<0.05)。丁慧琴等[26]将122例PSD患者随机分为2组，对照组61例予盐酸氟西汀胶囊口服，研究组61例在对照组治疗基础上联合头部电针透穴、体针治疗，头部取穴：神庭透印堂、率谷透曲鬓、脑户透强间、头临泣透阳白、悬颅透悬厘，以上各穴连接电针治疗仪，体针取穴：内关、神门、合谷、三阴交、四神聪。结果：研究组治疗后HAMD评分低于对照组(P<0.05)。王洪亮等[27]予加强扬刺百会穴治疗PSD患者50例，即中间针刺百会穴,四周四神聪穴位各刺1针,同时在扬刺四针外再加刺4针，并联合盐酸氟西汀片口服。结果：临床治愈10例，显效16例，有效20例，无效4例，总有效率92%。王莉红[28]将110例缺血性PSD患者随机分为2组，对照组55例予氟哌噻吨美利曲辛片口服，观察组55例在对照组基础上予通督调神针法治疗，取穴：百会、神庭、哑门、膻中、心俞、肝俞、肾俞、神门、太冲、太溪、印堂、内关。结果：观察组总有效率92.73%,高于对照组(76.36%，P<0.05)。黄捷等[29]采用调神针法联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗PSD患者30例，取穴：百会、风府、神庭、水沟、大椎、神道。结果：显效23例，有效6例，无效1例，总有效率96.7%。调神针法治疗联合口服氟哌噻吨美利曲辛片治疗PSD临床疗效显著，能明显改善患者抑郁状态。

3.4 针刺联合其他疗法 针刺可配合多种疗法提高其治疗PSD患者的临床疗效，包括认知行为疗法、心理疗法、经颅磁刺激疗法(TMS)等，在一定程度上优于单纯针刺，能明显改善患者的抑郁症状及负面情绪, 提高患者的生活自理能力及运动能力, 对神经缺损功能的改善更优，缩短其康复周期,加快患者的康复进程。李文敬[30]采用针刺联合穴位注射治疗PSD患者46例，取百会、神庭、膻中、太溪、太冲、四神聪、神门、肝肾、肾俞、心俞常规针刺后，百会、阳陵泉穴位注射纳洛酮注射液。结果：治疗后患者精神症状、自制力恢复明显，社会能力明显改善。黄宏烨等[31]将102例PSD患者随机分为2组，对照组50例予氟西汀口服，观察组52例予针刺联合TMS治疗，取穴：百会、太冲、神门、内关针刺后，同时予TMS治疗，刺激点选在左侧前额叶背外侧区域。结果：观察组HAMD评分、NIHSS评分改善均优于对照组(P<0.05)，CD3+、CD4+水平高于对照组(P<0.05),CD8+、IL-2、IL-6水平低于对照组(P<0.05)。说明针刺联合TMS治疗能有效改善PSD患者的抑郁情绪和神经功能,并提高患者的免疫功能。方英姿等[32]采用认知行为疗法配合电针(取穴：百会、印堂、神门、内关、手三里)治疗PSD患者31例，通过针对患者认知过程中的信念、态度、期望和应对方式等方面及认知中介因素影响行为的最佳干预点，制定不同的方案。结果：认知行为疗法配合电针治疗PSD疗效显著且持久，能有效改善PSD患者的抑郁症状，缓解抑郁所伴随的一系列躯体症状。王友刚等[33]采用通督调神针法联合耳穴贴压治疗PSD患者32例，通督调神针法取穴：百会、神庭、风府、大椎、命门、至阳、腰阳关，耳穴取：神门、丘脑、皮质下，以王不留行进行耳穴贴压。结果：治疗后HAMD评分、SDS评分及BI评分均明显改善(P<0.05)。首倩倩[34]将60例PSD患者随机分为2组，对照组30例口服氟哌噻吨美利曲辛片，治疗组30例采用灵龟八法配合音乐疗法,穴取患者就诊时灵龟八法所开之穴,配以太冲、内关、三阴交、神门(均双侧)、膻中。结果：治疗组总有效率93.3%，高于对照组(80%，P<0.05)。

3.5 特色针刺疗法 腹针、眼针等特色针刺疗法也在PSD的治疗中取得了一定的临床疗效。通过局部针刺以调节脏腑、经络而治疗全身疾病,具有安全、高效、痛苦少的优点，单独使用或联合其他疗法均得到肯定疗效。荐明等[35]在口服柴胡龙骨牡蛎汤基础上联合腹针治疗PSD患者47例，取穴：中脘、下脘、气海、关元、滑肉门、外陵、大横、气穴。结果：柴胡龙骨牡蛎汤联合腹针明显改善PSD患者睡眠焦虑障碍及抑郁状态，减轻痛苦。张娥铿[36]将56例PSD患者随机分为2组，对照组28例予盐酸氟西汀片口服，治疗组28例在对照组治疗基础上联合薄氏腹针治疗，取穴：“引气归元”“天地针”及“八廓辨证”为主,配合各风湿点。结果：治疗组总有效率100%，高于对照组(89.29%，P<0.05)。王一茗等[37]将113例PSD患者随机分为3组，体针组38例针刺百会、膻中、内关、三阴交、照海等穴位治疗；药物组37例予氟哌噻吨美利曲辛片口服；腹针组38例采用孙氏腹针结合体针治疗，腹针取穴：腹一区、腹五区。结果：腹针组总有效率94.59%，优于体针组(89.19%，P<0.05)，与药物组比较差异无统计学意义(97.30%，P>0.05)；腹针组治疗后SDS评分低于体针组及药物组(P<0.05)。说明孙氏腹针改善PSD患者的抑郁状态较体针及西药更明显。王姿俏[38]将60例PSD患者随机分为2组，药物组30例予氟西汀口服，眼针组30例予眼针治疗，主穴：肝区、肾区，配穴：气郁化火证加刺胆区，忧郁伤神者加刺心区，心脾两虚证加刺心区、脾区，阴虚火旺者加刺心区，上肢不遂者加刺上焦区，下肢不遂者加刺下焦区。结果：眼针组治疗后HAMD评分、中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(CCS)评分、抗抑郁药副反应量表(SERS)评分改善均优于药物组(P<0.05)。表明眼针疗法在改善PSD患者抑郁状态及神经功能缺损方面更优，且副作用更小。闵希瑞[39]将80例PSD患者随机分为2组，眼针组40例予眼针疗法，主穴：上焦区、中焦区、肝区，配穴：肝气郁结配肝区、肾区，气郁化火配肝区、胆区，忧郁伤神配心区、肝区，心脾两虚配心区、脾区，阴虚火旺配肾区、肝区、心区；体针组40例予常规体针治疗，取穴：百会、内关、三阴交、印堂、神门、膻中、太溪，随症加减。结果：眼针组HAMD评分及SDS评分改善均优于体针组(P<0.05)。

4 灸法治疗PSD

艾灸疗法具有行气活血、温阳补气、扶正祛邪等功效。通过文献研究显示，以艾灸为主治疗PSD的疗效令人满意，且操作简便，安全无副作用[40]。艾灸针对PSD病因病机实施临床治疗，以达到疏肝理气、活血化瘀、温化痰湿、祛除邪气等作用，从而使PSD患者情志畅达。王妍文等[41]将64例PSD患者随机分为2组，对照组32例采用心理疗法，观察组32例采用原络接经灸法，艾炷灸十二经脉之原穴、络穴。结果：观察组总有效率87.50%，高于对照组(65.65%，P<0.05)。邓科穂等[42]采用热敏灸联合改良森田心理疗法治疗PSD 31例，热敏灸取穴：百会、四神聪、头维、上星、神庭、手三里、曲池、内关、血海、梁丘、足三里等。结果：热敏灸联合改良森田心理疗法能有效改善PSD患者抑郁、焦虑、睡眠障碍及消极悲观等症状，并有助于患者神经功能康复。王天娇[43]将60例肝肾亏虚型PSD患者随机分为2组，对照组30例予常规针刺治疗，取穴：百会、印堂、水沟、内关、神门、太冲、肝俞、肾俞，热敏灸组30例予热敏灸合头穴丛刺治疗，头穴：于氏头穴七区中的顶区、顶前区及额区，热敏灸先行回旋灸神庭、百会、肝俞、肾俞穴，继而雀啄灸加强敏化，接着沿督脉、膀胱经循行往返灸以探查热敏点，后借助温灸器对热敏点施以温和灸直至热敏化感觉消失。结果：热敏灸组治疗后HAMD评分、NIHSS评分、BI评分及中医证候评分改善均优于对照组。魏巍等[44]采用疏肝灸疗法治疗PSD患者40例，取穴：百会、肝俞、三阴交等，行雀啄灸法。结果：治疗后NIHSS评分、HAMD评分及SDS评分均明显改善(P<0.05)。单宁[45]将60例PSD患者随机分为2组，对照组30例口服盐酸氟西汀，艾灸组30例灸六神穴，取穴：神门、神道、神庭、神封、神藏、四神聪，采用悬灸法。结果：艾灸组总有效率90.00%，高于对照组(73.33%，P<0.05),且艾灸组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。

5 小结

通过综述近几年针灸治疗PSD的发展及前景，我们发现针灸治疗PSD临床疗效肯定，能缓解患者抑郁症状，减少其负面情绪，改善神经功能缺损状况，以及提高运动功能及日常生活能力，加快患者康复进程。同时，针灸治疗安全无副作用，不良反应少，患者接受度好，依从性高。更重要的是，针灸联合药物、心理干预及其他疗法能发挥治疗的双重效用，较单独针刺疗效更佳。不过从研究过程中，我们能发现针灸治疗PSD的临床研究仍存在以下问题：①从临床研究看，研究方法多为临床观察，且未遵循循证医学原则，缺乏多中心、大样本、高质量的随机对照试验(RCT)研究，文献可信度及水平不够；②从诊断标准看，中医对PSD的诊断、辨证论治及疗效评价缺乏统一标准，因此完善诊断标准和疗效评价体系是必要的；③从治疗疗效看，大量研究缺乏对长期治疗效果的反馈，应在治疗结束后进行长期随访；④从治疗手段看，针刺疗法众多，各疗法之间无明确疗效区分，且针刺的方向、深度及刺激量未细化，客观性不够；⑤大多临床医生对PSD的认识不够,患者不能在第一时间得到有效干预，从而影响患者的整体疗效，因此可以在卒中初期建立客观化的PSD筛查量表，或根据脑电波、神经递质捕捉抑郁预警信号，通过早期识别，提前给予干预治疗,从而降低PSD的发病率。