基于“三因制宜”思想分析变应性鼻炎的流行现状及防治优势※

陈 海 李 凯 冯小聪 黄 唯 谭淑仪 夏纪严

(广州中医药大学第二临床医学院耳鼻咽喉头颈科，广东 广州 510120)

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)也称过敏性鼻炎，属中医学鼻鼽范畴，是由免疫球蛋白E(IgE)介导的以发作性喷嚏、鼻痒、清水样涕和鼻塞为典型症状的慢性鼻黏膜非感染性疾病，流行病学调查显示全球10%～40%的人群患病[1]，是一种全球性危害人类健康的疾病。我国幅员辽阔，各地区环境、气候等差异较大，各地AR病情不同，据统计我国大陆地区AR患病率4%～38%[2]。除了可能继发鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎、变应性哮喘及儿童腺样体肥大等疾病外，AR症状反复发作影响患者的生活质量、睡眠质量、情绪[3]和工作效率等，给患者和社会带来巨大的经济负担。对于特异质患者来说，变应原种类繁多，有尘螨、花粉、杨絮等吸入性物，牛奶、鸡蛋、虾、蟹等食物。当前规范化防治策略包括环境中变应原回避、药物治疗、特异性免疫治疗和健康宣教等。虽然大部分AR患者的病情无法根治，但仍可有效预防发病，缓解症状，控制病情。目前，研究发现多种免疫细胞和细胞因子参与了AR的发生、发展，其细胞模式被认为是Th1/Th2/Th17/Treg细胞模式[4]。总体而言，AR的发病在内缘于遗传，在外受地域、环境、时令等因素影响，其预防、治疗和管理也应围绕这些因素展开，这与中医学“三因制宜”思想的核心内容具有高度的内在一致性。

“三因制宜”思想包括“因时制宜”“因地制宜”和“因人制宜”，强调了人与生存环境的协调统一，认为疾病的发生、发展及转归因时、因地、因人而异，是中医学整体观念和辨证论治有机结合的具体体现，体现了中医学在临床诊疗时的智慧和深刻内涵，是《内经》中“天人合一”思想的具体体现。《灵枢·岁露论》提出“人与天地相参也，与日月相应也”，《素问·宝命全形论》有“人以天地之气生，四时之法成”的说法。天地人三才互感，故在制订AR的预防、治疗和管理方案时，需考虑四时气候、地方水土、生活习惯、性情好恶、体质、年龄、性别及职业因素，有机统一中医学整体观念与个性化防治方案。我们基于AR流行病学调查及相关研究结论数据，探讨中医学“三因制宜”思想在指导AR防治中的优势并阐述其作用和意义，旨在为AR的精准防治及个体化管理提供新思路。

1 AR与“因时制宜”

自然界存在的四季、月令乃至昼夜或时令节气的节律性更替变化，影响着人体的生理病理，导致人也产生了相应的节律性变化，说明人体变化与时间变化处于同一个动态体系。如《素问·六节脏象论》有“心者……通于夏气。肺者……通于秋气。肾者……通于冬气。肝者……通于春气。脾胃大肠小肠三焦膀化者……通于土气”之说，提出脏腑、机体与四时交替、寒温变化存在节律性反应。中医学天人合一的整体观揭示了万物之间的相互联系，阐释了天地人之间运动变化的动态关系[5]，认为人体要与自然相适应相协调，四时阴阳变化作为万物生长收藏的驱动力，推动着人体脏腑经脉、气血盛衰、阴阳消长等生理、病理特征呈节律性变化。

对于AR，“时”的概念主要体现在季节因素带来的病情变化。严耀坚[6]报道应用灵龟八法开穴配合针刺治疗AR，便是运用“因时制宜”思想在临床上治疗AR的案例。现代医学针对季节性AR提出的预防性治疗方案[7]，即是让季节性AR患者在特定发病时期前1个月左右，开始使用抗变态反应、抗炎药物，有利于减轻发作期鼻炎症状，提高生活质量，例如在日本，雪松花粉是最常见的变应原[8]，每当花粉季来临前，一些对雪松花粉过敏的AR患者除了采取措施尽量避免接触雪松花粉外，提前预防性用药亦能在一定程度上减轻发病时的病情。这种探索季节性AR的发病规律并提前干预的理念，与“因时制宜”思想具有高度的内在一致性。

《素问·金匮真言论》载“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风瘧，冬善病痹厥”，揭示了在不同季节，人体内脏腑功能起伏、气血盛衰有别，这可能导致人体对同一种疾病会出现不同的易感性。如春季，花粉过敏的AR患者可能因空气中的风媒花花粉传播而表现出鼻部变态反应症状；或表现出不同的患病特点，如同样是对花粉过敏的AR患者在同一季节，可能出现不同程度的鼻痒、喷嚏、流清涕及鼻塞等主要症状，或表现出不同的伴随症状，如眼痒、咳嗽、睡眠障碍等。龚建齐[9]通过临床观察指出，在三伏天运用天灸疗法能有效减轻AR鼻部症状并改善睡眠质量，并提出三伏时节人体内阳气最旺，毛孔腠理最易开阖，且全身经络气血最畅通，此时运用辛温药物贴敷于相应穴位，能更好地达到温经散寒、调节脏腑经络功能的疗效，有利于提升机体正气。

因此，在详细采集临床病历资料、充分了解AR患者变应原及发病特点的情况下进行与AR发病时间节律性相关的研究，不仅有利于指导临床决策，还能用于临床疗效的观察和验证，甚至可进行一些有针对性的实验室指标的探索，为疾病的“因时”防治提供更多的依据。袁卫玲等[10]研究认为，AR患者体内过敏免疫应答可能存在季节性变化趋势，血清白细胞介素4(IL-4)及外周血嗜酸性粒细胞(EOS)可能与春季高发的AR有关,而血清总IgE可能与冬季高发的AR有关。秦子舒[11]提出，现代医学的变态反应性疾病属于中医学“肝”的疾病范畴，临床上治疗春季高发的变态反应性疾病时可从“肝”从“风”论治，同时基于血清学分析提出，春季高发的变态反应性疾病可能与IgG、总IgE相关,而血清中肿瘤坏死因子α(TNF-α)和IL-13水平则可能影响变态反应性疾病在冬季的发病。这些研究和探索是用现代医学的理论解析“因时制宜”研究AR的意义，并以分子机制的变化为客观依据。此外，基于上述研究结论，结合相关实验室指标，临床上可针对不同发病时间及证候特点的AR患者进行辨证分型，提高治疗的有效率，或提前干预，有利于病情的管理和控制，提高患者的治疗信心和生活质量。

2 AR与“因地制宜”

天有四时之别，地有南北之分。我国幅员辽阔，国土范围覆盖了沿海到内陆、热带到温带，不同的地理环境和特点，造就了不同的体质，也使得各地的人们对同一疾病的易感性不同。早在春秋战国时就认识到不同的地理环境可能导致区域性的多发病，《吕氏春秋·月令》述“轻水所，多秃与瘿人……苦水所，多尪与伛人”，指出那时的人们已认识到地理不同可能出现病邪特性有别，并认为地理不同，居民体质特点有异，甚至影响人的寿命。

有研究对我国东北、华北、西北、华东、华中、西南和华南7个地域的树木花粉和草本植物花粉分布进行统计分析，发现我国花粉变应原分布具有地域差异[1]。有学者统计发现，北京地区常见变态反应性疾病中，灰藜花粉、葎草花粉及圆柏花粉为最常见的吸入变应原[12]；而在南京，通过对1047例变态反应性疾病儿童血清特异性变应原检测，发现屋尘螨、粉尘螨为当地主要的吸入变应原[13]。还有调查在同一时期发现我国11个主要城市的AR发病率为1.9%～13.5%，在所调查城市中，东部城市发病率明显高于西部城市，且以上海和北京最高，这2个城市周边其他调查城市发病率均不超过10%[14]。因此，“因地制宜”思想的核心内涵就是基于地域差异认识、总结和分析疾病的发病特点。《素问·异法方宜论》通过“医之治病也，一病而治各不同”指出，根结在于“地势使然也”，进而从东、西、北、南、中“五方”区域、气候及人们生活习惯等来分析、论治疾病。五方之域，皆可病鼽。《素问·五常政大论》言“地之小大异也，小者小异，大者大异”，强调各个自然地域之间存在差异，其中各个区域也有特殊性。故应以整体地域综合情况结合区域的特殊性或差异性，综合分析AR的流行状况，更契合“因地制宜”思想的核心内容。基于此，有学者尝试对青海地区常见高原疾病如肺源性心脏病、慢性咳喘等进行研究，收集、整理中医相关病证资料，用于建设高原疾病素材库[15]，有利于为这类特定患者提供更精准的预防和治疗。而这一思路也适合一些花粉过敏为主的AR及其他气道变态反应性疾病，如在不同地区设立监测站监测空气中花粉种类和浓度，必要时对这类变应原过敏的人群提前干预。

此外，即便是在同一地域内的不同方位，同一疾病的发病特点、发病率也可能表现出差异性。有调查结果显示，内蒙古东部地区以树木花粉为主要变应原，而在内蒙古的西部地区则以杂草花粉为主要变应原，且调查区域中城市地区的AR发病率高于农村地区[16]。同一个时期内，沿海与内陆地区的发病特点各异，如《素问·五常政大论》所说“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭”。有研究指出，山东省内沿海(青岛)与内陆(淄博)AR患者的变应原检测阳性率、变应原谱明显不同，且青岛的多重变应原患者比例小于淄博地区，该研究分析认为这种病情特点或许与昼夜温差、湿度等环境因素对螨虫活性或其他变应原蛋白结构的影响存在关系[17]。除自然环境的影响，社会环境因素也已被认为是导致AR地区差异的因素。一项关于AR的网络搜索指数相关调查研究[18]发现，定位于广东省的AR搜索走势无明显季节差异，且AR分类以常年性为主。结合尘螨是广东地区AR患者的主要变应原这一特点，该研究认为广东省各地市AR患者尘螨特异性变应原阳性率与当地经济水平呈高度相关，在气候条件基本一致的条件下，尘螨过敏率增高与经济发展水平差异及由此带来的生活方式改变有密切联系。

综上可见，在病史采集时，可针对性地了解、记录患者的生长环境及环境特点，如温度、湿度、通风情况及周围环境等，在急性发作期，应充分考虑到相关地域因素带来的药物疗效对冲。在制订缓解期的康复或管理方案时，也要基于居住环境对疾病的复发情况做好预判，并做好随访计划。

3 AR与“因人制宜”

“因人制宜”思想重视个体体质差异及阴阳属性偏颇，体现了以人为本，是“三因制宜”思想的核心内容。除年龄、性别、饮食习惯、生活环境等因素差异性，人的体质特点主要受以下几个方面影响：一是禀赋于父母先天精血的盛衰与否；二是孕期孕母的健康、情志状态及胎儿的生长发育情况；三是出生后的喂养情况及后天生长环境，此即《素问·宝命全形论》“人以天地之气生，四时之法成”之意。《灵枢·阴阳二十五人》中有“先立五形金木水火土，别其五色，异其五形之人，而二十五人具矣”之说。姚星等[19]采用问卷调查的形式调查饮食偏嗜与中医体质之间的关系，指出饮食偏嗜者大部分都存在偏颇体质。除所处四时气候、地方水土之外，个人体质也决定着机体对某些病邪的易感性和耐受性[20]，如杨彩虹等[21]通过对厦门地区符合纳入标准的1674名6～12岁儿童研究发现，过敏性家族史、母乳喂养时间、母亲怀孕时暴露于变应原的环境及宠物喂养史等因素均可独立引发6～12岁儿童出现AR。同一地区不同民族，在饮食和生活习惯上各具特点，进而出现体质不同，对同一疾病的致病因素的敏感度也会不同。刘福太[22]通过对新疆伊犁地区维吾尔族及汉族共2413人进行AR患病率调查，检出AR患者为421人，总患病率为17.45%，其中维吾尔族人群患病率为13.76%，汉族人群为27.43%，汉族人群患病率高于维吾尔族人群。基于上述调查结果，提示在制订AR的个体化管理和治疗方案时，应充分考虑家族史、饮食喜好和生活习惯等影响个人体质的因素，对可能影响AR转归或治疗效果的因素都要进行干预，从而让制订的方案更加精准、有效。

人体气血之盛衰、脏腑之虚实在各个年龄段中也有着不同表现[23]，如《素问·示从容论》载“年长则求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏”，随着年龄增长，脏腑功能渐衰，气血益弱，四肢百骸失养。宋曦等[24]认为，AR等变应性疾病发病的内在因素是肺肾两虚，并由此演化或合并痰饮、火毒等征象。《灵枢·天年》载“四十岁……腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白，平盛不摇，故好坐……百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣”，该章节以每10岁为1个年龄段，对人体每个年龄段内的生理变化、病理特点进行了阐述、分析及总结。一项Meta分析[25]指出，国内儿童AR患病率为15.79%，成人AR患病率为13.26%，表明AR患病率在各个年龄段存在一定差异。

《素问·阴阳应象大论》指出“阴阳者,血气之男女也”。男女性别不同，从中医学角度来看，不仅是阴阳属性不同，男女生理、病理亦各具特点。《素问·上古天真论》对男女各年龄段的生理特征分别以8岁和7岁为节点进行论述，并指出了男女体质的差异。一项涵盖AR及非AR的Meta分析[26]显示，AR患病率在成年人中未观察到性别特异性患病率差异，但儿童群体中(<11岁)有鼻炎症状的男孩明显多于女孩，而在青少年中(11～18岁)男性发病率明显低于女性。这项调查结果也在一定程度上契合了《素问·上古天真论》的观点。

此外，现代社会城市生活节奏快，现代人的生活、作息方式较以前大不相同，人们不同性格、心态及抗压能力所带来的影响也不同。“因人制宜”思想不仅适用于生理特点的研究和分析，而且对于了解、分析与社会环境及心理状态密切相关的患者群体同样具有适用性，进而提出“因人制宜”思想在特定人群的群体性差异与该群体社会属性的内在同质性，这对于由于AR病情困扰而带来的情绪问题，或由于心理因素所致的疾病管理不佳，都提出了针对性的解决方案，即可在祛邪、补益基础上，配以疏肝、理气药物，或其他身心同治的治疗途径，达到解郁目的，从而实现治疗优势[27]。

“因人制宜”思想体现了中医学的辨证论治，实际上是疾病个体化精准防治的诠释，针对不同年龄段患者，结合其脏腑功能、气血盛衰而治之，相较现代医学的抗炎、抗组胺、抗白三烯或特异性免疫治疗，体现出治疗手段更加丰富、治疗目的更加明确的优势，更是“以人为本”精神的体现。

结语“天人合一”是中医学认识世界和人体的核心架构，“三因制宜”思想则反映了这一框架的深刻内涵，是中医学重视人体本身的完整性、统一性，同时强调人与时气、地域和环境的相互关系的体现。它强调具体情况具体分析，临床诊疗时需考虑人、时、地的特性和差异对疾病的影响。以人为枢纽，串联天、地，三才互感，以更好地利用时令、环境、地域及个体体质、年龄、性别等因素用于AR的精准防治和个体化管理，发挥中医学特色和优势。

四时更替循环往复，五运六气变化不同，东西南北五方有别，寒热虚实体质各异。立其气，察其地，辨其体，晓其所过，顾其不及，和利阳气，顺其发藏，则未病可防，病成可愈。用中医学“三因制宜”思想对AR流行病学的分析是对整体患病率与个体病情分析的有机统一，有利于充分认识疾病特点、规律及相关致病因素，为制订每一位患者个性化的治疗方法的决策和病情管理的方案提供更有效的信息。AR的精准防治和个体化管理是国内外学者研究的重点，我们可借助现代医学的研究方法，深度挖掘中医学“三因制宜”思想的深刻内涵，结合整体观念及辨证论治思想，以期更有效地为预防发病、精准治疗及个体化管理AR提供中医特色方案，并实现更具优势的治疗效果。