2例早产儿经外周中心静脉置管致胸腔积液的临床诊疗

管亚飞, 缪晓林, 郭丽敏, 章 晔, 陈筱青

(南京医科大学第一附属医院 儿科, 江苏 南京, 210029)

中心静脉置管(CVC)技术在重症领域已广泛应用，随着中国新生儿救治技术的发展，早产儿的救治成功率逐步提升。经外周中心静脉置管(PICC)是早产儿静脉开放的最佳途径，具有安全、可靠、耐高渗的特点，既减少了对患儿的过度刺激，又保证了静脉营养的供给，尤其适用于早产儿长期静脉营养治疗。但CVC并发症在新生儿和小婴儿中时常发生，常见的有静脉炎、感染、导管脱出、导管堵塞、血栓形成等[1-3]。CVC液体渗出导致多浆膜腔积液(胸腔积液、腹腔积液及心包积液)，是CVC的严重并发症之一。本研究针对新生儿重症监护病房(NICU)PICC后合并胸腔积液2例患儿的诊疗情况进行总结分析，现报告如下。

1 临床资料

患儿1, 女，出生胎龄29+1周，出生体质量1.4 kg, 新生儿Apgar评分1 min 7分, 5 min 8分。因“生后气促、呻吟、吐沫10 min”于2019年4月4日入住本院NICU。患儿入院后诊断: 新生儿呼吸窘迫综合征、早产儿、极低出生体质量儿，予以经鼻持续气道正压通气(NCPAP)，补充肺表面活性物质，呼吸困难逐步好转。生后第2天行经右侧肘正中静脉外周中心静脉置管，胸X线片提示导管末端位于T2椎体水平。置管后第2天患儿开始经PICC给予肠外营养制剂以5 mL/h速度持续输注, 12 h后出现血氧饱和度进行性下降，呼吸困难逐步加重。体格检查: 患儿全身皮肤黏膜可见花纹，呼吸费力，吸气性三凹征阳性，右肺呼吸音低，双肺未闻及显著湿性啰音，心音有力，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝肋下1 cm, 质软，肠鸣音正常，四肢肌力肌张力偏低。辅助检查: 血常规示白细胞30.88×109/L, 中性粒细胞百分比71.1%; 超敏C反应蛋白3 mg/L; 血气分析显示: pH值7.095, 动脉血氧分压[pa(O2)] 38 mmHg, 动脉血二氧化碳分压[pa(CO2)] 67.6 mmHg, 碳酸氢根(HCO3-) 20.8 mmol/L, 动脉血氧饱和度(SaO2) 75%, 碱剩余(BE)-9 mmol/L; 凝血功能基本正常; 生化提示: 血白蛋白29.1 g/L, 其余基本正常。患儿完成PICC置管后胸X线片检查提示双侧胸腔无积液; 患儿病情变化后行床边胸X线片提示两肺野模糊影，右侧胸腔积液，导管末端位于右侧颈部，平T2椎体上缘水平。患儿病情变化后予逐步上调无创呼吸机(CPAP)压力参数及吸氧浓度，患儿病情仍逐渐加重，遂予气管插管、机械通气。根据胸片及超声结果，给予胸腔穿刺，从右侧胸腔抽出乳黄色液体约15 mL, 患儿呼吸困难好转，呼吸机参数下调。胸水常规显示: 细胞计数0.35×108/L, 单核细胞74.3%, 多核细胞25.7%, 李凡他试验阴性; 胸水生化显示: 腺苷脱氨酶0.1 g/L, 总蛋白2.7 g/L, 乳酸脱氢酶39 mmol/L; 胸水甘油三脂3.65 mmol/L。给予立即拔除PICC, 次日复查胸部X线正常，停用机械通气。继续常规治疗，住院40 d, 完全肠内营养，予出院。

患儿2, 男，出生胎龄27+1周，出生体质量1.06 kg, Apgar评分1 min 6分, 5 min 7分。因“生后气促、呻吟10 min”于2019年9月21日入住本院NICU。患儿入院后诊断: 新生儿呼吸窘迫综合征，超早早产儿，极低出生体质量儿，先后予以无创通气、有创通气、补充肺表面活性物质治疗。出生后第6天行经右侧肘正中静脉外周中心静脉置管，胸X线片提示导管末端位于T8椎体，给予调整导管末端位置，复查位于T3椎体水平。置管后第26天患儿出现血氧饱和度进行性下降，呼吸困难逐步加重。体格检查: 患儿全身皮肤苍灰，呼吸费力，吸气性三凹征阳性，右肺呼吸音低，双肺未闻及明显湿性啰音，心音有力，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝肋下1 cm, 质软，肠鸣音正常，四肢肌力肌张力偏低。辅助检查: 血常规示白细胞7.89×109/L, 中性粒细胞百分比34.0%; 超敏C反应蛋白3 mg/L; 血气分析显示: pH值7.353,pa(O2) 55 mmHg,pa(CO2) 48.3 mmHg, HCO3-26.3 mmol/L, SaO287%, BE-1 mmol/L。患儿完成PICC置管后胸X线片提示双侧胸腔无积液，导管末端位于T8水平; 患儿病情变化后床边胸X线片提示两肺野模糊影，右肺胸腔积液，导管末端位于T3椎体。行床旁B超检查探及右侧胸腔积液。患儿病情变化后予气管插管、机械通气，并给予胸腔穿刺，从右侧胸腔抽出乳白色液体约20 mL, 患儿呼吸困难好转，呼吸机参数下调并立即拔出PICC导管。胸水常规示: 细胞计数0.12×108/L, 李凡他试验阴性; 胸水生化示: 腺苷脱氨酶1.0 g/L, 总蛋白1.3 g/L, 乳酸脱氢酶33 mmol/L。次日复查胸部X线正常，停用机械通气。继续常规治疗，住院86 d, 生命体征平稳准予出院。

2 讨 论

PICC操作简便、留置时间长，有效地减轻了早产儿反复穿刺的痛苦，避免了高渗药物对血管的刺激。PICC目前是中国NICU使用最为广泛的中心静脉置管方法，在早产儿救治方面起到了重要作用，有效地避免了反复穿刺导致的疼痛刺激，减少感染的机会。PICC常见并发症包括堵管、导管移位、断裂、脱出、静脉炎、血栓形成、感染。PICC合并胸腔积液较少见，但是一旦发生胸腔积液往往进展快、病情重，危及生命，而且早期易被忽视，导致病情判断延误。

本研究通过使用中国知网(CNKI)、万方中文数据库及PubMed外文数据库，搜索关键词: 中心静脉导管、胸腔积液、peripheral inserted central venous catheter、pleural effusion, 检索自2000年以来的文献。PICC合并胸腔积液并发症的病例报道较少，目前中国有相关报道文章共计17篇，本文纳入5篇文章的病例资料进行比较全面的分析，1篇来自2010年温州医学院附属育婴儿童医院新生儿科报道的2例中心静脉导管致胸腔积液[4], 1篇是2016年中南大学湘雅二院报道的早产儿中心静脉导管相关浆膜腔积液4例，该报道中1例患儿为脐静脉置管导致的浆膜腔积液[5], 1篇是2017年北大一院报道的外周放置中心静脉导管合并胸腔积液4例临床分析[6], 1篇是2016年中国医科大学附属盛京医院报道的9例新生儿PICC输液致胸腔积液[7], 还有1篇是2010年南京儿童医院报道的2例PICC导致的胸腔积液诊治[8]。

患儿资料显示，胎龄为32周以下，出生体质量1 500 g以下，极低出生体质量儿居多数，病例主要集中在需要长期使用静脉营养、PICC置管的早产儿中，尤其是极低出生体质量儿。患儿的置管时间主要在生后1周内，有18例患儿导管尖端位置在出现胸腔积液症状时偏浅，导管尖端位置在锁骨下静脉、上腔静脉入口、上腔静脉上段。导管位置偏浅的原因有两方面：一是部分患儿的导管在置入时偏浅，未进入目标位置; 二是部分患儿因为后期各种因素的影响导致导管尖端移位。有1例患儿导管尖端位置过深，在T10水平，考虑可能是导管在置入过程中损伤了胸导管，导致了轻度的乳糜胸，后自愈[7]。1例患儿导管尖端虽在目标位置，亦出现胸腔积液的原因考虑与穿刺过程不顺利，反复的操作损伤了血管内壁有关[7]。这20例患儿发生胸腔积液的时间大部分在导管置入3 d内，胸腔积液的性状主要为乳白色或乳黄色。通过PubMed搜索外文数据库关键词peripheral inserted central venous catheter和pleural effusion, 共搜索到23篇文献，其中与新生儿PICC相关的胸腔积液报道共5篇[9-13], 报道15例新生儿出现了PICC相关的胸腔积液，其中13例患儿发生胸腔积液均与导管位置移位，或者置入时不在中心静脉相关。其中加拿大1份针对926例三级NICU患儿的资料回顾中[11], 有7例发生了胸腔积液，其PICC置入平均时间为出生后4 d, 胸腔积液发生时间中位数为导管置入后16 d, 这相较于中国案例报道的发生时间延迟近2周。进一步总结发现，国外发生胸腔积液的原因主要是导管移位，在置入时导管到达目标位置，但因为患儿肢体活动、PICC外露部分牢固度以及患儿身体生长等，导致PICC在后期发生移位，引起并发症的发生。中国报道的发生时间基本上在导管置入后3 d内，分析原因为中国的NICU目前在PICC置管过程中大多不能行B超实时定位，待置管成功固定后，发现与目标位置有误差，但考虑患儿病情危重，急需建立静脉通路，临床上侥幸作为外周静脉使用，从而导致并发症发生。另文献中有2例患儿发生PICC相关胸腔积液的案例报道，其原因比较特殊[13], 1例是因为中心静脉导管尖端碎片导致肺动脉栓塞, 1例是导管穿到了肺动脉细小分支，导致化学性肺部炎症及广泛的胸腔积液。

研究[11]显示, NICU患儿留置PICC 926例，发生胸腔积液7例，发生率为0.76%。1项多中心研究[14]总结了1999年1月—2009年12月胸腔积液患儿病因, PICC所致胸腔积液3例。本报道患儿在出现呼吸困难后及时完成床旁胸部X线片及超声检查，证实为右侧胸腔积液，立即给予行胸腔穿刺抽取积液后，呼吸困难很快好转，并立刻拔除了PICC。留置PICC导管的患儿如果突然出现难以解释的胸腔积液，需考虑与PICC的相关性，及时拔除PICC导管。

PICC合并胸腔积液原因未完全明确，根据目前的案例报道及血管解剖位置分析与以下因素相关。⑴ 导管位置: PICC导管尖端位置过浅是发生胸腔积液的最主要危险因素[3], 分析原因如以下几方面。① 目标位置血管管径大小。美国静脉输液学会推荐经上肢置管的PICC末端的位置应在上腔静脉中下段[15], 早产儿上腔静脉血管内径可达20 mm, 而锁骨下静脉的平均直径2.5～2.6 mm[16]。相对较细的血管会增加导管尖端与血管内壁机械性摩擦的机会，导致血管内皮细胞的损伤; 另外在较细的血管中，当输入液体速度较快时，可在局部产生涡流、湍流，从而造成局部血管内壁的损伤。② 目标位置血管的血流速度。上腔静脉下端以及与心房交接处是血流相对较快的位置，当静脉营养的高渗液体以及对血管刺激性大的药物输注时，可以被快速稀释，从而减轻液体对血管壁的化学刺激，如果在过浅的位置，这一作用就要弱化很多。③ 目标位置受到外界运动的影响。当导管尖端位置过浅，易受到肢体运动尤其是穿刺侧肢体的屈伸运动，还有患儿的呼吸运动影响，这些都会增加导管在血管内来回移动的频率，导致血管内壁的机械性损伤[17]。本研究例1患儿PICC导管尖端位置在T2椎体上缘，例2患儿在T3椎体水平，提示PICC导管尖端位置均过浅，例2患儿初始位置过深，经调整后又过浅，后仍继续使用。因此预防胸腔积液发生的关键是确定导管尖端处于正确位置，并应定期行X线或超声监测，或者每天检查导管外露长度，一旦发现长度改变，应立即检查定位。⑵ 输液成分: 输注钙剂、高渗药物、高糖药物等刺激性药物易导致血管内膜受损[3]。⑶ 导管移位: PICC导管外露部分固定不牢固或者患儿肢体运动幅度强度过大，可导致导管在血管内发生较大幅度的移位，使得本来在正确位置的导管漂浮到过浅或过深的位置，导致相关并发症的发生[18], 建议对患儿穿刺侧肢体给予适当的制动。另外对于长期使用PICC患儿，随着身长和体质量不断增长，导致PICC在后期发生相对移位，位置偏浅，也可导致并发症的发生。⑷反复穿刺: 临床上有一些患儿置管难度比较大，置管过程中反复操作，在导管未真正使用时就已经对血管内壁造成了严重的损伤，一旦使用后，损伤的血管很快发生渗漏甚至穿通。因此在置管时应谨慎操作，严格遵循操作守则，尽可能减少反复穿刺置管。

综上所述，对于留置PICC的早产儿，一旦出现不明原因的进行性加重胸腔积液，应考虑与PICC的相关性，一旦怀疑应及时拔除PICC导管并行胸腔穿刺放液、送检，明确胸水性质。在PICC放置过程中要规范操作流程，准确放置导管尖端位置，避免反复穿刺。在置管后需借助胸部X片或者超声进行精确定位，正确进行导管维护，查看导管尖端有无移位，对于位置异常的PICC导管，需复查胸部X线片或者超声，及时分析并处置，预防及减少并发症的发生。