犬肌肉血管肉瘤的病例报告

李浩运， 季玲西， 刘 洋， 石 磊， 李格宾,2， 吕艳丽,2

(1.中国农业大学动物医院， 北京海淀100193 ; 2.中国农业大学动物医学院， 北京海淀100193)

血管肉瘤(Hemangiosarcoma,HAS)为血管内皮细胞起源的恶性肿瘤，可发生于身体任何部位，肿瘤由恶性程度较高的间质类细胞以及其围成的大量出血管腔构成，具有较高的侵袭性和转移能力。HAS 在犬的发病率高于猫和其他家养动物[1]。在犬中，HAS约占非皮肤起源恶性肿瘤的5%，占间质类肿瘤的12%～21%[2]，占脾脏肿瘤的45%～51%[3]。本文为中国农业大学动物医院接诊的腿部肌肉原发的血管肉瘤病例，报告如下。

1 病例介绍

哈士奇犬，雄性，未绝育，9岁，体重24 kg。因怀疑被咬伤来本院就诊。患犬左后肢肿胀，疑似咬伤处位于患肢股外侧，形成一长径约10 cm，质地硬实有弹性的肿物(见中插彩版图1)。因之后40天该犬患肢持续肿胀，并相继出现食欲减退、精神萎靡等症状，主人再次带其来本院就诊(第1天)。血常规结果提示，患犬渐进性再生性贫血，故分别于第12、30、35天和第70天进行了4次输血治疗。患犬第32天被实施截肢手术，但在第48天发现左侧腹股沟出现直径2 cm皮肤肿物，右侧肩胛处出现直径4 cm皮肤肿物，随及转入肿瘤内科进行化疗。患犬于第83天死亡。

2 影像学检查

2.1 CT检查 结果提示，肿物起源于半膜肌，被肌肉组织包裹，累及内收肌、耻骨肌(见中插彩版图2)。

2.2 X线检查 腿部骨骼及心肺野未见与肿瘤相关明显异常。

2.3 腹部超声检查 腹腔B超扫查未见与肿瘤相关明显异常。

3 实验室检查

3.1 全血细胞计数(CBC) 患犬自第2次来本院就诊首日至死亡，共做了17次血常规检查，结果提示，该犬始终处于再生性贫血状态，但血细胞涂片中未见球形红细胞、裂红细胞等与贫血相关的异常形态细胞，白细胞总数正常至轻度升高，血小板数量轻度至中度降低。每次输血后症状有所好转，但之后随着贫血程度加剧临床症状加重。

3.2 血清生化检查 生化检查结果显示，肌酐、尿素氮、肌酸激酶和乳酸脱氢酶升高，其他未见明显异常。

3.3 细菌培养 取肿胀部位组织于血液和麦康凯琼脂上细菌培养，结果呈阴性。

3.4 细胞学检查 就诊第1天，后肢肿胀部位细针抽吸样本的细胞学检查显示脱落细胞量少，无诊断意义。第32天截肢术后腹股沟肿物细胞学检查，可见细胞大小不等，呈长梭形或纺锤形；细胞核大小不等，呈圆形至卵圆形，核仁明显，可见多核仁，提示肉瘤(见中插彩版图3A)。背部肿物细胞学检查仅见少量脱落细胞，无诊断意义。

3.5 病理学和免疫组织化学检查 第1天自腿部肿物活检取样进行病理组织学检查，结果提示，被检样本为纤维蛋白累积。截肢术后，将离体组织剖检，眼观患部肌肉组群间隙有一囊腔，内有大量暗红色胶胨状内容物(见中插彩版图3B)；囊壁外侧为尾外侧半腱肌、半膜肌，内侧闭孔外肌、股方肌，头侧紧邻股骨近端；囊壁内侧可见多灶性出血(见中插彩版图3C)。将囊腔内容物和囊腔外侧肌肉组织再次进行组织病理学检查(见中插彩版图3E,3F)，细胞呈网状或环形排列，构成不规则管腔结构，腔内可见大量红细胞。这些肿瘤细胞异型性高，大小不等，呈纺锤形至长梭形，具有中等含量的嗜酸性细胞质，有丝分裂象较为多见；细胞核肿胀，呈圆形或卵圆形，核染色质充足；细胞突向腔内，形成微乳头结构。综上所述，诊断为肉瘤。为了进一步确诊肿瘤性质，进行了免疫组织化学检查，结果见表1，波形蛋白阳性提示该肿瘤为肉瘤；FVIII与CD31和SMA均为阳性提示该肿瘤来源于血管平滑肌；而肌间线蛋白为阴性，提示该肿瘤为非肌肉源性肉瘤。综合病理学和免疫组化检测结果，确诊该肿瘤为犬肌肉血管肉瘤。

表1 免疫组织化学结果

4 诊断

综合CT、细胞学、大体和组织病理学及免疫组化检查结果，最终确诊该犬所患疾病为肌肉血管肉瘤。

5 治疗与转归

本病例中由于肿物体积过大，且位于腿部，因此进行了截肢术以期达到大范围切除患病组织的目的。术后发现肿物出现复发和远端转移，后转入肿瘤内科进行常规化疗，患犬最终于就诊后第83天凌晨死亡。

6 讨论

本病例中，重度再生性贫血为明显的实验室检查异常结果，分析血常规及生化检测结果，排除了溶血性贫血；患犬排便、排尿未见明显出血迹象则排除了消化道和泌尿道出血；结合截肢术后剖检所见肿瘤大体病变和细胞学、组织病理学及免疫组化结果可知，贫血症状主要由血管肉瘤造成的第三腔隙出血所致。血管肉瘤导致血管破裂，致使血液流入体腔和组织间隙而出现贫血症状[4]。对于患犬腿部怀疑曾被咬伤的病史，笔者分析认为，可能系肿瘤发生后患犬因不适感而发生的啃咬所致。

第1天的细胞学检查因细胞脱落量少而未获得有诊断价值的结果，穿刺活检样本组织病理学检查为炎性细胞浸润并纤维蛋白累积也无明确的诊断指向。但术后采集的样本细胞学和组织病理学均诊断为肉瘤。前后两种结果并不矛盾，但却提示了穿刺活检穿刺样本的局限性。当肿物中存在大面积出血或坏死灶，穿刺活检采样时由于采样部位的限制，可能因样本量少而丢失相关重要信息，有一定的几率出现误诊[5]。减少这种假阴性结果的方法是从肿物的不同位置获取尽量多数量的组织样本进行检查。对于血管肉瘤的活检取样，推荐大块肿物切除物送检。

关于血管肉瘤的诊断，典型样本可通过H.E.染色、组织形态学观察确诊，但有时肿瘤细胞亦会形成团块，使其难以与纤维肉瘤或其他低分化肉瘤区分，需免疫组化确诊。CD31的单独使用或与FVIII联合使用可以提高血管肉瘤的检出[6]。本病例中波形蛋白、FVIII与CD31均为阳性，综合H.E.染色下的病理组织学特征，最终确诊为血管肉瘤。SMA为平滑肌细胞的标记物，阳性结果提示肿物可能为平滑肌来源，由于血管中膜主要由平滑肌细胞组成，新血管生成时内皮细胞会释放细胞因子促进平滑肌细胞的增值[7]，已有研究表明,SMA在血管肉瘤的免疫组化染色中呈现阳性[8]，因此本结果进一步佐证了血管肉瘤的诊断结论。