火针治疗脑卒中后肌张力增高临床研究*

赵 悦，周鸿飞△，崔 宇，尹慧丝

(1.辽宁中医药大学附属医院,辽宁 沈阳 110032; 2.北部战区总医院北陵分院,辽宁 沈阳 110000;3.辽宁大学医院,辽宁 沈阳 110000)

脑卒中是由于血管堵塞或出血等原因致脑血流供应不足所引起脑组织灌注不足、缺氧而发生坏死软化等意外性的脑血管疾患，并造成脑部神经元细胞坏死及凋亡[1]，可根据机制分为出血性和缺血性两类，多与动脉硬化、情绪激动等有关，且男性发病多于女性。脑卒中现已发展为世界上三大危险疾病之一，并愈来愈趋于年轻化，对患者的生活影响巨大。脑卒中患者的先天风险因素较多，这些因素虽不可抗拒，但可引起倾向者的重视，并从控制危险因素及预防中获益；可干预的危险因素包括喝酒、抽烟、高血压、高血脂和肥胖等，对这些因素的干预可明显降低脑卒中的发生[2]。肌张力是指身体在休息放松状态下，全身肌肉并不是完全放松的，始终有肌纤维保持固定收缩及保护作用，使肌肉群保持在一定的紧张状态下。当某些疾病使中枢神经系统受损后，引起神经系统对脊髓反射牵拉的调控失衡，使肌肉紧张度大增，肌肉僵硬无法正常活动，此为肌张力增高。本病为脑卒中等脑神经疾病的并发症之一，多见于脑卒中，临床上多以上下肢肌肉张力增高为主，引起功能运动障碍，肌肉协调功能异常，对患者的日常自理能力造成深远影响。西医对于脑卒中后肌张力增高的机制及治疗正处于研究中，目前主要以解痉药、中枢抑制药等药物治疗及手术康复治疗为主，因药物多有副作用、价格偏贵和治疗的不确定性较多，致使患者无法长时间得到治疗[3]，且其恢复治疗手段有限，局限于营养神经、运动康复[4]。目前中医对于该病治疗优势很大，其中针灸、按摩等均有很好的疗效，其以标本同治为特色、辨证论治为核心，在临床中广为应用。故笔者选择火针治疗脑卒中后肌张力增高患者，并观察其各项评分及指标水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年6月—2019年6月入院接受诊治的脑卒中后肌张力增高患者89例，所有患者根据其入院次序编号，根据简单数字表法随机分为两组。治疗组共45例患者，对照组共44例患者，治疗随访期间治疗组随访脱落4例患者，对照组随访脱落3例。治疗组41例，男女比为25∶16，其中出血性19例，缺血性22例，年龄39～73岁，平均年龄(63.77±8.44)岁，平均病程(157.87±31.32)d；对照组41例，男女比为23∶18，其中出血性21例，缺血性20例，年龄42～73岁，平均年龄(65.32±9.15)岁，平均病程(160.09±32.58)d，年龄病程差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

研究诊断标准依据《脑血管疾病诊断与治疗临床指南》[5]。脑出血患者一般在情绪激动或劳累时出现剧烈头痛、呕吐等典型症状；患者一般多有长期高血压病史；影像学头CT等检查支持疾病诊断；脑脊液可了解患者颅内压力增高。脑梗死患者一般可在安静时发病；症状不甚明显，没有头疼、呕吐等典型表现，但存在神经功能缺陷；影像学CT及MRI等检查支持疾病诊断；脑脊液检测一般不含血。患者的Ashworth量表评级≥Ⅰ级(评级意义：Ⅰ级、Ⅰ+级为轻度痉挛，Ⅱ级为中度痉挛，Ⅲ、Ⅳ级为重度痉挛)。

1.3 纳入标准

①纳入患者符合本研究诊断，且病情平稳可控；②非急性发作期，患者病情处于恢复期或平稳期；③CT及核磁支持诊断；④18～80岁；⑤上下肢肌张力增高(Ashworth量表评级≥Ⅰ级)；⑥患者自愿参加，知情同意。

1.4 排除标准

①处于急性期；②未成年或>80岁；③因其他原因导致的肌张力增高；④合并严重功能性疾病，如严重心衰、冠心病等；⑤精神情志异常无法配合治疗者；⑥接受除本研究方案以外的其他治疗者；⑦恐针或晕针者；⑧凝血障碍者。

1.5 治疗方法

两组患者均接受脑卒中常规治疗，且卧床期间均采用偏瘫患者抗痉挛体位。

1.5.1 治疗组 予火针治疗，其中定位及针刺方法以《针灸学》[6]为基准，上肢选穴：内关(直刺16.67～33.33 mm)、外关(直刺16.67～33.33 mm)、曲池(直刺33.33～83.33 mm)、尺泽(直刺9.90～16.67 mm)、手三里(直刺33.33～66.67 mm)、后溪(直刺16.67～33.33 mm)、少海(直刺16.67～33.33 mm)；下肢选穴：环跳(直刺49.99～83.33 mm)、阴陵泉(直刺33.33～66.67 mm)、委中(直刺49.99～83.33 mm)、承山(直刺33.33～66.67 mm)、三阴交(直刺33.33～49.99 mm)、血海(直刺33.33～49.99 mm)、曲泉(直刺33.33～49.99 mm)、太冲(直刺16.67～26.66 mm)、解溪(直刺16.67～26.66 mm)。操作方法：取中小号毫火针，先进行三步消毒(操作者双手、穴位及器具)并对穴位进行标记。将火针放置酒精灯火焰处进行加热，直至针头红热光亮，然后直接针刺入穴，见穴位处红晕即可退针。注意事项：针刺时需避免跟腱或有伤部位；针刺后患者禁止抓挠；针刺后3 d内穴位处禁止清洗。

1.5.2 对照组 予常规体针治疗，选穴及针刺方法同治疗组，所选穴位以平补平泻为主，致患者自觉酸麻胀感为宜，留针25～30 min。每针刺6 d休息1 d，此为一疗程，共进行3个疗程。此期间不得采用其他任何治疗，否则视为自动退出本研究。

1.6 观察指标

1.6.1 Ashworth痉挛评分表 可评定患者上下肢肌张力状态，分为0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共6个等级，其中0级为无异常，Ⅳ级提示肌肉僵直[7]。

1.6.2 改良Fugl-Meyer运动功能评分 包括对患病肢体的各项评估，进行综合评分[8]。

1.6.3 Barthel日常生活能力指数评分 包括对日常生活如吃饭、洗澡、行动和大小便等自理情况进行综合评分[9]。

1.6.4 炎症因子 采用ELISA法检测患者肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素(IL-6)，采用速率散射比浊法检测患者超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。

1.7 疗效评价

以改良后的Ashworth痉挛评分等级作为脑卒中后肌张力增高的疗效分析来源，其中显效为本评分降低3个等级以上，好转为本评分降低两个等级，有效为本评分降低一个等级，无效为本评分等级无变化。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者疗效对比

研究中治疗组总有效率为93.9%，优于对照组的76.4%(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗后临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组患者Ashworth痉挛等级对比

研究治疗前两组间差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后显示治疗组等级下降幅度及数量较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后Ashworth痉挛等级对比

2.3 两组患者Fugl-Meyer运动功能评分对比

两组治疗后与治疗前对比评分均有提高(P<0.05)，治疗后治疗组Fugl-Meyer运动功能评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后Fugl-Meyer运动功能评分比较

2.4 两组患者Barthel日常生活能力指数对比

治疗前两组数据可进行对比,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后治疗组指数高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后Barthel日常生活能力指数比较

2.5 两组患者炎症因子水平对比

治疗前两组患者的TNF-α、IL-6和hs-CRP水平具有可比性(P>0.05)；治疗后对比治疗组炎性因子TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后炎症因子水平对比

3 讨论

中医学中脑卒中称为“中风”，而在《黄帝内经》中无“中风”之说，但将类似病症的名称归于“大厥”“薄厥”“偏风”等，并有经络脏腑之分[10]。关于中风病机的论述，在唐宋前以“外风”为主，金元期间，对中风的了解逐步深化，内风学说风靡各家，如刘河间提出火热邪气致病论，李东桓认为正气不足致风邪内动之说法对后代医家产生巨大影响[11]；发展到明清时期百家争鸣，其病机讨论达到高峰，如张景岳否定外风论，认为此病为内伤所致，并有王清任从瘀血论之，提出血瘀气损、气亡血滞之病机说法，并研创补阳还五汤，现代医家沿用至今[12]。随着中风发展到现代，对于中风的理解有了更深层次的认识，不外乎阴阳失调、气血乱逆，以风、火、痰、瘀、虚为治病根源，气虚为本，血瘀为标。随着对中风病了解的不断深入，中医学将脑卒中后肌张力增高归于“痉证”范畴，自古以来对于此病的治疗均以针灸为主，因其操作方便、安全可靠。如《杨敬斋针灸全书》[13]中提到：“中风经脉拘挛，曲池……昆仑”，《针灸大成》[14]云：“中风拘挛取中渚、阳池、曲池、八邪”，均提示针灸治疗本病由来已久。然火针为针灸中的一种，又称“烧针”，是指将针体烧至红热后进针以起到治疗疾病的作用，因取其灼热感故需迅速进针。本治法最早出自《黄帝内经》，记载了火针可治疗寒证、痹证及痉证等，随后张仲景在《伤寒论》中也提及此疗法，到明代高武的《针灸聚英》，火针达到了发展的顶峰时期，至现代，各医家在吸取前人经验的基础上对操作及器具进行了改良，掀开了火针发展的新篇章[15]。火针实为针与灸的结合体，可直接刺激穴位，类似艾灸刺激穴位灼致瘢痕，血液流通顺畅，损伤的神经及组织可借此修复，为针灸独特的疗法之一[16-17]。本研究治疗组与对照组区别于火针与正常体针，选穴相同，因本病上肢以屈肌僵硬为主，下肢以伸肌僵硬为主，故常在上肢取手少阳、手阳明经穴位，下肢取足太阳、足少阳经以达疗效。其中内关、外关、手三里、尺泽、三阴交、承山、阴陵泉、血海、曲泉及解溪取其近治作用，用以治疗上下肢肌肉萎缩无力、疲软不遂；曲池穴可疏通周身之经络，经络通则瘀滞自除，加之烧针的作用，可使脉道通畅，气血顺行；后溪通于督脉，有通经行窍之效；少海穴为诸川之汇，深阔无量，可行气通络、升清降浊，以火针增强其行气活络之功，使周身气血顺流通畅；环跳可祛风湿利关节，为治半身不遂、瘫痪之经典要穴；委中主治腰以下痿痹之证；太冲为肝经原穴，主治中风癫痫之肝经风热病证，意在平肝熄风，为脑卒中治疗经典用穴，诸穴合用，共奏通调经络、行气活血之效。刘远[18]用火针补阳泻阴法治疗脑卒中后肌张力异常，对照组用正常体针治疗，发现火针疗法较正常体针疗法效果更佳。肖永娟等[19]将体针火针结合并联合康复治疗脑卒中痉挛性偏瘫取得了较好的疗效。

本研究显示，治疗组总有效率为93.9%，对照组总有效率为76.4%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后治疗组Ashworth痉挛等级下降幅度、数量及Fugl-Meyer评分均高于对照组(P<0.05)，提示93.9%的患者肌张力均有不同程度的恢复，痉挛程度改善明显，且肢体运动功能得到充分的提升，说明火针治疗在改善脑卒中后肌张力增高方面明显优于常规体针治疗；治疗后治疗组Barthel指数高于对照组(P<0.05)，提示治疗组患者在经火针治疗后症状明显改善，进而在饮食、行动等方面得到改善，生活质量明显提升。炎性因子在脑卒中的整个过程中扮演着重要角色，炎症因子能够引起机体脑部缺血区微血管内皮细胞损伤；中性粒细胞异常粘附于机体再灌注损伤的复合区域，引起缺血部位损伤发展，导致患者肢体运动出现障碍。在本研究炎性因子水平对比中发现，治疗组各炎性因子水平均低于对照组(P<0.05)，说明火针疗法对于脑卒中的恢复效果更明显，降低了患者对于再灌注损伤带来的伤害，进而改善后期患肢肌张力的异常，促进患者神经功能的恢复，提示火针对于脑卒中后肌张力增高确有效果。

对于脑卒中急性期的治疗而言，西医的作用不言而喻，但对于脑卒中的并发症，尤其是脑卒中后肌张力增高的治疗，中医已成为主流，且效果明显。综上，火针治疗脑卒中后肌张力增高优于常规体针治疗，患者各项评价改善明显，肢体运动功能得到恢复，值得推广应用及深入研究。