复式补泻针刺法结合靳三针治疗卒中后睡眠障碍的疗效及对PSQI和NIHSS评分影响

何素玲，方晓燕，阮 兢

(联勤保障部队第九〇九医院，福建 漳州 363000)

卒中后睡眠障碍是指发生于卒中后，临床症状以睡眠深度不足、入睡困难、疲乏或困倦和醒后不易再入睡为主，严重影响患者生活质量和预后[1]。目前西医主要给予镇静催眠药物进行治疗，但是停药后仍伴有睡眠障碍，临床疗效不理想[2]。睡眠障碍在中医上属于“不寐”“不眠”“不卧”等范畴，病因多为机体脏腑功能发生紊乱、阴阳气血失调而致病，针刺治疗卒中后睡眠障碍具有较好的临床疗效[3]。本研究探讨复式补泻针刺法结合靳三针治疗卒中后睡眠障碍的疗效及对PSQI和NIHSS评分影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019 年10月我院收治的卒中后睡眠障碍患者80例，其中男性43例，女性37例，年龄43～71岁，平均年龄(61.75±5.74)岁，病程1～6个月，平均病程(3.42±0.67)个月，睡眠障碍病情程度：18例轻度，41例中度，21例重度。采用随机分配原则分为两组,各40例。对照组男性22例，女性18例，年龄43～70岁，平均年龄(61.71±5.73)岁，病程1～6个月，平均病程(3.46±0.69)个月，睡眠障碍病情程度：9例轻度，20例中度，11例重度。治疗组男性21例，女性19例，年龄43～71岁，平均年龄(61.79±5.75)岁，病程1～6个月，平均病程(3.38±0.65)个月，睡眠障碍病情程度：9例轻度，21例中度，10例重度。两组患者年龄、病程等一般资料具有临床可比性(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 所有患者入院后经脑MIR或CT确诊为脑卒中，符合《中国脑血管病防治指南》中关于脑卒中的诊断标准[4]。符合关于《中国精神障碍分类与诊断标准》的诊断标准[5]：患者睡眠深度不足、入睡困难、失眠多梦、时寐时醒、醒后不易再入睡、醒后不适、困倦或疲乏等，并伴有抑郁、焦虑等不良情绪，失眠次数每周>3次，病程>1个月。

1.2.2 中医诊断标准 符合《中医病证诊断疗效标准》[6]中关于气虚血瘀不寐证的相关诊断标准，主症：心悸不安，神疲乏力，五心烦热，气短，动则益甚，口干津少，颜面微浮，或半身不遂，便秘不畅或大便稀溏，小便清；舌脉：苔白，舌质黯，脉弦虚，苔薄。

1.3 纳入标准

所有患者经脑MIR或CT确诊为脑卒中；患者符合睡眠障碍的诊断标准，中医辨证为气虚血瘀型不寐证；实证：主因气滞或因湿(痰)阻，影响脾胃气机，扰动心神而不寐；虚证：脾虚不运，心肝血虚，神失所养，不寐由生；匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)>8分；患者家属均签署知情同意书。

1.4 排除标准

患者因其他原因引起的失眠；伴有精神疾病患者；针灸严重不适或拒绝接受针灸治疗者；患者处于哺乳期或妊娠期。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 患者入院后给予靳三针疗法，保持患者处于坐位，主穴：四神针、颞三针和定神针。采用华佗牌毫针(0.30 mm×50 mm)针刺，四神针：在头部，百会穴前、后、左、右各旁开1.5寸，4针均向百会穴方向沿皮平刺25.00～33.33 mm；颞三针：颞Ⅰ针在耳尖直上发迹上2.0寸交会处，颞Ⅱ针在颞Ⅰ针水平向前旁开2.0寸，颞Ⅲ针在颞Ⅰ针水平向后旁开2.0寸，均垂直向下沿皮平刺25.00～33.33 mm；定神针：定神Ⅰ针在印堂直上0.5寸，定神Ⅱ针在左阳白上0.5寸，定神Ⅲ针在右阳白上0.5寸，提捏局部皮肤，从上垂直向下平刺，均约10.00～16.67 mm，留针时间均为30 min。失眠配穴：痰热内扰证加内庭、丰隆和中脘，心脾两虚证加脾俞、心俞；采用华佗牌毫针(0.30 mm×50 mm)缓慢进针，每隔5 min捻转手法平补平泻1次，留针时间均为30 min，快速出针。

1.5.2 治疗组 患者在对照组的基础上给予复式补泻针刺法。

1.5.2.1 基础穴 印堂、四神聪、百会和神庭。操作方法：保持患者处于仰卧位，用酒精对针刺部位进行常规消毒，采用华佗牌针灸针(0.25 mm×40 mm)针刺，针刺深度约25～40 mm，采用提插捻转平补平泻法，得气之后，留针时间为30 min。

1.5.2.2 虚证配穴 太溪、足三里和神门，足三里穴采用复式手法，太溪、神门穴操作手法同基础穴。足三里采用烧山火式补法，分天人地三层，地层10～12 mm，人层6～9 mm，天层约5 mm，操作者采用左手作为切压手，用右手施针，叮嘱患者保持平静，正常用鼻吸口呼，随着患者呼气将针浅刺入天层(一进)，然后顺时针捻转针柄3次，并且配合紧按慢提的手法，再随着呼气刺入人层(二进)，重复上述操作，刺入地层(三进)，然后重复上述捻转提插的手法，如果没有产生热感，操作者可用指甲从上向下轻轻地刮针柄，以催气至。如果患者仍然没有热感，可以将针提到天层(一退)，重复之前的三进一退操作，重复3次，等到患者出现热感时，将针慢慢地退出皮肤，采用干棉签对针孔快速按压。

1.5.2.3 实证配穴 取大陵、太冲和丘墟穴，丘墟穴采用复式手法，大陵和太冲穴操作手法同基础穴。丘墟穴采用透天凉式泻法，分天人地三层，操作者采用左手作为切压手，用右手施针，与烧山火相反，叮嘱患者作口吸鼻呼，随着患者吸气时将针深刺入地层(一进)，然后用逆时针捻转针柄6次，并且配合轻按重提手法，随着吸气时再退入人层(一退)，重复上述的操作步骤，再随着患者吸气时，退入天层(二退)，操作步骤同前，结束后随着患者吸气时，将针轻压到地层，重复3次，等到患者出现凉感时，留针到与其他穴位同时出针。

1.5.3 疗程 1次/d，每周休息1 d；两组患者持续治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效 临床疗效根据PSQI减分率进行评定，基本痊愈：PSQI积分减少>80%，睡眠质量及睡眠时间较好，并且随症状消失;显效：PSQI积分减少60%～80%，睡眠质量及睡眠时间得到明显改善，并且症状基本消失；有效：PSQI积分减少30%～59%，睡眠质量及睡眠时间有所好转，并且症状好转;无效：PSQI积分减少<30%，睡眠质量差，睡眠时间无改善，并且症状无改善。PSQI减分率=[(治疗前PSQI评分-治疗后PSQI评分)/治疗前PSQI评分]×100%[7]。

总有效率=基本痊愈率+显效率+有效率。

1.6.2 PSQI评分 治疗前后采用PSQI评分评价两组患者睡眠质量，该量表主要包括入睡时间、睡眠质量、睡眠效率和睡眠时间等6个项目，每个项目评分为0～3分，该量表总分为18分，评分越高代表患者睡眠质量越差[8]。

1.6.3 AIS评分 治疗前后采用阿森斯失眠量表(AIS)评分评价两组患者睡眠质量，该量表总分为0～24分，评分越高代表患者睡眠质量越差[8]。

1.6.4 NIHSS评分 治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价两组患者语言、感觉和肢体运动等神经功能缺损程度，包含11个子项，每项评分为0～4分，该量表总分为42分，评分越高代表患者神经功能受损越严重[4]。

1.6.5 HAMD评分 治疗前后采用24项版本汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评价两组患者综合精神状况。评分≥35分代表严重抑郁;评分≥20分代表轻度或中度抑郁；评分<8分代表没有抑郁症状[9]。

1.6.6 睡眠情况 治疗前后采用动态睡眠神经电生理参数记录仪记录两组患者多导睡眠图，包括睡眠效率、睡眠总时间及夜间觉醒次数。

1.6.7 血清炎性因子水平 对采用酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)和白细胞介素-6(IL-6)水平。

1.6.8 安全性 比较两组患者治疗过程中头晕、恶心、心慌和局部红肿等不良反应发生情况。

1.7 统计学方法

所有数据均采用SPSS19.0软件处理。PSQI评分、AIS评分、NIHSS评分和HAMD评分及睡眠效率、睡眠总时间及夜间觉醒次数等计量数据采用配对资料t检验，临床疗效等计数资料进行卡方检验，当P<0.05时表示进行比较的两者之间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

经过治疗后，对照组总有效率为80.00%,治疗组总有效率为95.00%,治疗组总有效率较高(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者总有效率对比 [例(%)]

2.2 两组患者PSQI评分、AIS评分、NIHSS评分和HAMD评分对比

两组患者治疗前PSQI评分、AIS评分、NIHSS评分和HAMD评分无差异(P>0.05)；治疗后两组患者PSQI评分、AIS评分、NIHSS评分和HAMD评分明显降低(P<0.05)；且治疗组降低较多(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者PSQI评分、AIS评分、NIHSS评分和HAMD评分比较

2.3 两组患者睡眠情况比较

两组患者治疗前睡眠效率、睡眠总时间及夜间觉醒次数差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后睡眠效率、睡眠总时间明显升高，夜间觉醒次数明显降低(P<0.05)；且治疗组改善较多(P<0.05)。见表3。

2.4 两组血清TNF-α、IL-6和IL-1β水平比较

两组患者治疗前TNF-α、IL-6和IL-1β水平差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后TNF-α、IL-6和IL-1β水平明显降低(P<0.05)；并且治疗组TNF-α、IL-6和IL-1β水平低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.5 两组安全性比较

经过治疗后，对照组不良反应发生率为7.50%,治疗组不良反应发生率为10.00%,两组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表3 两组患者睡眠情况比较

表4 两组患者TNF-α、IL-6和IL-1β水平比较

表5 两组患者不良反应发生率对比 [例(%)]

3 讨论

睡眠障碍在中医学属于“不寐”等范畴。多为情志所伤、饮食不节、劳逸失调和久病体虚等因素引起脏腑机能紊乱、气血失和、阴阳失调和阳不入阴而发病。病位主要在心，涉及肝胆脾胃肾，病性有虚有实，且虚多实少。卒中后患者多气血虚弱，肝阳亢于上，阴亏于下，扰乱患者心神而导致不寐，不寐又耗伤机体阴精，气血更虚。故治疗原则以泻心火、疏肝和温肾为主，并且兼调中焦脾胃[10]。对照组患者选取靳三针疗法，靳三针包括四神针、颞三针和定神针，四神针针刺部位以百会为中心，前顶系督脉脑气所发，穴当头顶之上、百会之前；后顶位于头顶之中，百会之后，又名交冲；定神针的神Ⅰ针在印堂，位居额部之督脉上，督脉为诸阳之会，内连于脑。定神Ⅱ和定神Ⅲ在阳白穴，在足少阳胆经范围，内属于胆经，胆主决断，且胆与肝相表里，肝为将军之官，开窍于目；颞三针在头颞部，其中颞Ⅰ针的下方是手少阳三焦经的角孙穴、率谷穴，前者为少阳与足太阳的交会处，后者是手足少阳的交会处；颞II针通过少阳与足太阳之会的曲鬓穴及阳明与手足少阳之会的悬厘穴；颞III针在天冲穴附近，属于少阳、足太阳的交会穴[11-13]。明代杨继洲《针灸大成》中提出了复式补泻手法，由多种单式补泻手法组合而成的补泻手法，常用于治疗“不寐”[14]。治疗组在对照组基础上联用复式补泻针刺法，基础穴位选取印堂、四神聪、百会与神庭，甚四神聪属于经外奇穴，针刺之具有镇静安神的功效；百会属于督脉与手足三阳经交会穴，针刺之具有调神通督的功效，主治神志疾病；与四神聪穴相配针刺，能够加强安神作用；神庭穴具有疏郁、开窍和宁神的功效； 印堂穴具有调神醒脑的作用，针刺印堂穴能够调节血液神经递质水平从而改善睡眠。虚证配穴选取太溪、足三里和神门，可宁心安神、调和脾胃和平衡阴阳，起到阴阳交合从而促进睡眠的作用；实证配穴选取大陵、太冲和丘墟，针刺之具有疏肝理气的功效，能够明显改善肝郁气滞型失眠，能够降低大脑的脑部供血量及兴奋度并快速进入深睡眠状态，从而改善患者睡眠质量。透天凉(大泻法)、烧山火(大补法)是复式针刺补泻法，具有解郁除烦、安脑神和调心神的作用，其中透天凉机理为“引阳(阳邪)出阴”，烧山火机理为“引阳入阴”，两者配合使用能够明显改善患者睡眠质量[15-17]。

本研究治疗后治疗组的总有效率较高(P<0.05)，提示联用复式补泻针刺法能够改善卒中后睡眠障碍，提高治疗效果；两组患者PSQI评分、AIS评分、NIHSS评分和HAMD评分明显降低(P<0.05),且治疗组降低较多(P<0.05)，提示联用复式补泻针刺法能够改善卒中后睡眠障碍；两组患者治疗后睡眠效率、睡眠总时间明显升高，夜间觉醒次数明显降低(P<0.05),且治疗组改善较多(P<0.05)，提示联用复式补泻针刺法能够改善卒中后睡眠质量，患者能够快速进入深睡眠状态。两组患者治疗后TNF-α、IL-6和IL-1β水平明显降低(P<0.05),并且治疗组TNF-α、IL-6和IL-1β水平低于对照组(P<0.05)，提示联用复式补泻针刺法能够改善机体炎性反应，有助于改善患者睡眠障碍。本研究的意义在于靳三针在治疗卒中后睡眠障碍的基础上联用复式补泻针刺法，通过单式补泻手法组合而成的补泻手法，具有镇静安神、调神通督的功效，能够提高治疗效果。

综上所述，采用复式补泻针刺法结合靳三针治疗卒中后睡眠障碍具有较好的治疗效果，能够改善PSQI和NIHSS评分，值得在临床上推广应用。