匹维溴铵联合丁溴东莨菪碱在内镜下逆行胰胆管造影术中的应用

王 剑 陈维峰 刘元东

1.江西省上饶市广信区人民医院消化内科，江西上饶 334100；2.江西省玉山县中医院消化内科，江西玉山 334700

内镜下逆行胰胆管造影术是临床诊断和治疗胆胰疾病的重要手段，也是较为复杂的内镜操作技术。该操作技术插管期间，术中十二指肠频繁蠕动，会增加插管难度，影响括约肌的切开[1]。有资料[2]报道，内镜下逆行胰胆管造影术后并发症发生率在5%～10%，尤其是急性胰腺炎，会明显延长患者术后病情恢复时间和增加医疗费用。当前在内镜下逆行胰胆管造影术插管时，为了提高插管成功率，缩短插管时间，术前使用抑制十二指肠蠕动的药物成为临床研究热点[3]。东莨菪碱是内镜下逆行胰胆管造影术前抑制十二指肠蠕动的常用药物，但单独药物应用，起效速度慢、药效难以达到有效效果[4]。匹维溴铵是一种钙拮抗剂药物，对胃肠道有高度的选择性，且能松弛Oddi 括约肌[5]。因此本研究现对内镜下逆行胰胆管造影术患者采用联合丁溴东莨菪碱，旨为临床用药提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究符合上饶市广信区人民医院医学伦理委员会审批标准，且审核通过。选取2018年1月～2020年2月江西省上饶市广信区人民医院消化内科收治的75例行内镜下逆行胰胆管造影术患者。按奇偶数分组法将纳入患者分为两组，对照组37例，男21例，女16例；年龄25～65岁，平均（41.71±5.69）岁。观察组38例，男20例，女18例；年龄25～65岁，平均（42.05±5.71）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①所有患者均在我院行内镜下逆行胰胆管造影术治疗；②精神状态良好，认知清晰；③对研究知情，签署同意书。

排除标准：①年龄＞65岁者；②伴有严重心、肝、肾等重要器质性疾病者；③妊娠期、哺乳期女性；④沟通障碍、认知异常者；⑤对研究药物过敏者。

剔除标准：术中十二指肠插镜困难无法实施内镜下逆行胰胆管造影术者。

1.3 方法

两组患者均行内镜下逆行胰胆管造影术检查，术前行常规血尿常规、肝肾功能、上腹部CT 或上腹部MRI+MRCP、心电图等检查，无手术禁忌证；术中严密监护心电，常规供氧，由同一组经验丰富、技术娴熟的操作者进行内镜下逆行胰胆管造影术。

对照组内镜下逆行胰管造影术前检查时，患者常规禁食8 h，即在术前30 min 用药，哌替啶（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批号160824）肌内注射，50 mg/次；地西泮（天津金耀药业有限胆公司，批号180614）肌内注射，10 mg/次。观察组在肌内注射哌替啶、地西泮时，其用法、用量同对照组，术前1 d 即开始口服匹维溴铵（北京万生药业有限责任公司，批号190521），50 mg/次，每天3次；术前1 h 服用100 mg；术前10 min 取丁溴东莨菪碱（万邦德制药集团股份有限公司，批号171206），肌内注射，每次20 mg。

1.4 观察指标及评价标准

两组患者均于用药、内镜下逆行胰胆管造影术检查后评价其效果。①比较两组患者成功插管时间，由专业人员统计并记录，取平均值；②比较两组患者术后3、24 h 血清淀粉酶水平，即采集空腹静脉血3 mL，测定血清淀粉酶含量，使用速率法，采用VITROS350试剂盒（VSTROS公司提供，批号170914）进行检测；③比较两组术后并发症发生率，即包括腹痛、恶心呕吐、发热、急性胰腺炎、高淀粉酶血症。术后急性胰腺炎：内镜下逆行胰胆管造影术后新发生典型上腹痛，或明显的典型上腹痛，术后24 h 血清淀粉酶水平超过正常值的3倍。高淀粉酶血症：术后24 h 淀粉酶水平超过正常值，且无明显腹痛；④统计患者腹痛程度，设定5级评分，1分：无不适感，扩张良好；2分：操作期间稍微有腹痛，扩张良好；3分：有腹痛，扩张较差；4分：操作期间有明显腹痛，扩张差；5分：明显腹痛，烦躁、喊叫，肠腔收缩难以吹开。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者成功插管时间的比较

观察组患者成功插管时间为（3.71±0.63）min，对照组患者成功插管时间为（5.48±0.72）min，差异有统计学意义（t=11.339，P=0.002）。

2.2 两组患者术后3、24 h 血清淀粉酶水平的比较

两组术前血清淀粉酶水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后3、24 h 血清淀粉酶水平较术前增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后3、24 h 血清淀粉酶水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术后3、24 h 血清淀粉酶水平的比较（U/L，±s）

表1 两组患者术后3、24 h 血清淀粉酶水平的比较（U/L，±s）

与本组术前比较，*P＜0.05

组别例数 术前 术后3 h 术后24 h F值 P值观察组对照组t值P值38 37 59.05±8.64 60.12±8.70 0.534 0.297 85.61±12.57*135.85±21.05*12.588＜0.001 64.35±6.81*98.78±10.26*17.166＜0.001 80.725 261.950 0.001 0.001

2.3 两组术后并发症总发生率的比较

观察组术后并发症总发生率为2.63%，对照组为16.22%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组术后并发症总发生率的比较（n）

2.4 两组患者腹痛程度的比较

观察组腹痛程度低于对照组（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者腹痛程度的比较[n（%）]

3 讨论

内镜下逆行胰胆管造影术是临床诊断胆胰疾病的重要技术，具备较高的操作风，其操作过程是将内镜缓慢成功插入十二指肠降段后，于十二指肠乳头开口部插入切开刀或造影管，并注入相应的造影剂，以此对胆结石、肿瘤、胆源性胰腺炎等疾病进行诊断[6]。但内镜下逆行胰胆管造影术操作过程中，十二指肠频繁过度收缩，会影响插管操作，增加插管难度和延长插管时间，增加乳头括约肌切开难度[7]。因此术前多采用相关药物抑制十二指肠的收缩及蠕动，提高插管成功率，缩短插管时间。

丁溴东莨菪碱是行胃、十二指肠等镜检时常用的术前准备药物，在内镜下逆行胰管造影术中的应用，能够相应抑制胃肠蠕动。该药物属于一种M 受体的阻滞剂，通过选择性竞争性阻断M 受体，作用于平滑肌，起到缓解平滑肌痉挛症状[8]；同时能选择性缓解胃肠道痉挛、解胆道痉挛；此外通过静脉滴注丁溴东莨菪碱，起药平缓，能相应避免出现口干、头晕、排尿困难等症状，具有较高用药安全性[9]。但单独丁溴东莨菪碱的应用，作用效果欠佳。匹维溴铵是一种高度选择性钙通道阻滞剂，通过抑制钙离子超载，防治钙离子进入肠壁平滑肌细胞内，进而能缓解肌肉过度收缩，消除肠平滑肌的高反应性，促进胃肠蠕动功能，起到解痉的作用[10]。同时匹维溴铵的应用，能够在一定程度上缓解胆道压力，舒张Oddi 括约肌，延长Oddi 括约肌的开放时间，进而能抑制胆囊收缩素的释放，减轻因胃肠激素导致的内脏高敏感性，以此舒缓括约肌的痉挛症状，消除胆道痉挛[11-12]。本研究中，观察组成功插管时间短于对照组，术后3、24 h 血清淀粉酶水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。匹维溴铵联合丁溴东莨菪碱的应用，能够相应缩短内镜下逆行胰胆管造影术的插入时间，有效降低术后高淀粉酶含量。

术后急性胰腺炎、高淀粉酶血症、术后出血是内镜下逆行胰胆管造影术后严重且常见的并发症，其中急性胰腺炎是其最为严重的并发症，其发生率为1.3%～15.1%，术后高淀粉酶血症的发生率一般在10.0%以上，但无明显临床症状[13]。本研究中，观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示丁溴东莨菪碱联合匹维溴铵的应用能够相应减少术后并发症的发生，虽然两组急性胰腺炎、高淀粉酶血症患者例数比较，差异无统计学意义P＞0.05，但观察组并发症总发生率较低（P<0.05）。可能是匹维溴铵作为四铵基化合物，在口服给药后不会被的吸收，通过降低平滑肌收缩的兴奋性，消除平滑肌痉挛症状，进而能相应缓解因丁溴东莨菪碱导致的恶心呕吐、腹痛等不良反应[14]。

腹痛是内镜下逆行胰胆管造影术中常见症状，检查期间明显不适感，会影响临床检查，使患者无法顺利完成检查。本研究中，观察组腹痛程度低于对照组（P<0.05）。研究提示，匹维溴铵联合丁溴东莨菪能减轻患者术中检查的腹痛程度，可能是丁溴东莨菪碱联合匹维溴铵，可相应消除平滑肌痉挛症状，抑制胃肠蠕动，操作时依从性好，以此能相应减少腹痛感[15]。

综上所述，匹维溴铵联合丁溴东莨菪碱能够缩短内镜下逆行胰胆管造影术患者的插管时间，降低并发症发生率，腹痛感减轻明显，具有一定的安全性，值得推广应用。但研究样本量少、研究时间短，仍需开展大宗病例的研究，以确定匹维溴铵联合丁溴东莨菪碱的作用效果。