代谢综合征中医证治浅探※

张美珍 郝晓晖 赵黎明 倪 青

(中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053)

代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是指包括高血糖、高血压、中心性肥胖和血脂代谢紊乱等风险因素的临床症候群，发病机制复杂，目前尚未完全阐明，但一致认为，中心性肥胖和胰岛素抵抗(IR)为MS的核心致病因素[1]。研究显示，MS的前期状态可能是中心性肥胖[2]。调查显示，我国成年人肥胖的患病率呈线性增长[3]，有研究预计，到2030年全世界范围内将有5亿肥胖人口[4]。IR是MS的“沉默”危险因子[5]，会加重糖尿病、血脂异常、高血压、心脑血管疾病发生的风险[1，6]。目前，我国18岁及以上人群MS患病率达21.9%[7]。故早期干预肥胖和IR对防治MS至关重要。目前西医治疗多以调整生活方式、控制体质量，针对性服用降压、调脂、降糖药物，需服用较多种类和数量的药物，且单一的疾病对症治疗模式效果不理想[8-9]。MS属中医学“消渴”“脾瘅”“眩晕”“肥胖”“痰浊”“胸痹”等范畴。中医注重整体观，治疗MS能控制体质量，改善IR[10]。现就MS中医病因病机及分期论治浅析如下。

1 病因病机

1.1 病因

1.1.1 饮食不节 中医学认为，肥胖多由饮食不节、过食肥甘所致。《素问·痹论》曰：“饮食自倍，脾胃乃伤。”说明过食会损伤脾胃，使脾失健运，运化失司，水谷精微失于输布，化为膏脂、水湿，聚而成痰，留滞体内，外达四肢肌肉而致肥胖。《灵枢·本脏》载“脾脆，则善病消瘅易伤”，说明脾胃受损会导致消渴。《素问·奇病论》曰：“此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”描述了肥胖是脾瘅的根源，说明饮食肥甘厚味，脾胃积热，气机壅滞，消谷耗液，导致消渴，同时也说明内热和中满是消渴发生的基本病机。《素问·通评虚实论》云：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆、甘肥贵人，则膏梁之疾也。”说明饮食不节，过食肥甘厚味不仅能导致肥胖、消渴的发生，也是血脂异常、动脉粥样硬化和代谢紊乱的危险因素[11]。

1.1.2 情志不畅 《素问·举痛论》云：“百病生于气。”《血证论》曰：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”肝为刚脏，体阴而用阳，喜条达而恶抑郁，肝主疏泄功能正常，则气机条畅。随着现代社会生活节奏的加快，人们精神压力也随之增大，易情志不畅，导致肝气不舒，气机郁滞，进而血行不畅而成瘀；肝郁伤脾，三焦气化失常，津液输布失畅，则聚浊酿痰成为膏脂，胶结于肌肤、脉管则出现肥胖、原发性高血压、糖尿病等多种代谢疾病。正如《内经》载“肝脆，则善病消瘅易伤”“诸风掉眩，皆属于肝”，《临证指南医案》载“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病”。有研究认为，“郁”的发生与IR的形成有共同的诱因和病理过程，MS的前期就是“郁”，而郁久化热、化痰阶段相当于MS临床症状的临界期[12]。由此可见，情志不畅，肝郁气滞是MS发病的重要因素，也是该病发病逐渐年轻化的原因之一[13]。

1.1.3 劳逸失调 《素问·宣明五气》云“久卧伤气，久坐伤肉”。《素问·痿论》云“脾主身之肌肉”。脾气健运，则气血生化有源，肌肉丰盈而有活力。若坐多、吃好、动少，过度安逸，则耗气伤脾，脾失健运，四肢肌肉无所主而形弛肉松，肢倦乏力，活动量减少，渐成肥胖。脾虚失健又影响血液运行和津液代谢，渐成气滞血瘀、水湿痰饮，久则酿生膏浊，蓄积脏腑、躯干、肢体、肌肤，从而引起MS诸症。

1.1.4 体质 先天禀赋不足、体质虚弱是MS发病的内在因素。正如《灵枢·五脏》载“五脏脆则善病消瘅”，《灵枢·五变》载“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。个体体质的差异性还可导致个体对某些疾病有易罹性、倾向性[14]。董伟等[15]基于“体质土壤”说研究认为，痰湿质是高血脂、高血糖、高血压等多种慢病代谢性疾病发病的共同体质。有学者进一步阐释先天痰湿质人多腹部肥满松软，身重不爽，是MS发生的内在因素和发病基础，这与MS中心性肥胖吻合[16]。

1.2 病机

1.2.1 肝脾郁滞是始动因素 中医学认为，肝与情志活动、气血运行相关，脾与饮食的消化、吸收等关系密切，两脏又均与津液的宣发、输布及排泄紧密联系。肝脾功能异常，则影响水液代谢，凝聚成痰，酿成脂膏。正如《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”MS发生的始动因素，一是情志，二是饮食。情绪紧张，忧思恼怒，情志失调，肝失疏泄，气机失畅，形成肝郁；饮食肥甘厚味，阻碍中焦脾胃气机升降，脾气郁结，代谢异常，导致MS的发生、发展。正如《灵枢·五变》说：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”又如《灵枢·本脏》载“脾脆，则善病消瘅易伤”，说明肝脾郁滞会导致消渴。

1.2.2 脾虚失运是核心因素 中医学认为，脾主运化，为气血生化之源，后天之本，其最理想的生理状态是“谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也”(《医宗必读》)。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。” 脾主运化[17]，一方面运化水谷，不仅包含对饮食的消化和吸收，更包含将饮食水谷转化为精微物质输布于五脏六腑和皮毛筋骨的作用。当饮食不节、情志不畅和劳逸失度影响到脾的运化功能时，精微无法运化而停留于脾胃，中焦受营气濡养过剩，积聚肚腹，化生痰浊膏脂，最终形成中心性肥胖。脾主运化失常，精微物质无法运输到肢体，久之四肢失于濡养而逐渐消瘦。正如《张聿青医案》中载“脾气不足，土不生金，膻中怯弱，则力不能达于肌肉，而停于肠胃，蕴而成痰矣。已达于皮膜者，又或力不能运达于筋骨，故有皮里膜外之痰也”。另一方面脾主运化水液，若脾气虚，水液代谢障碍，水湿聚积成痰饮、湿浊等，积聚脉中，则形成血脂、血糖等代谢异常的MS症候群。从现代医学来看，血糖、血脂为机体能量代谢的重要物质，其代谢紊乱导致MS的发生。而脾主运化功能异常导致气血津液输布运化失常，多种代谢产物聚积体内成为膏脂、痰浊，导致机体代谢紊乱，从而引起MS。由此可见，MS的发生与脾虚失运密切相关。

1.2.3 肾气亏虚是内在因素 肾为先天之本，内育元阴元阳，人体津液需要阳气的蒸腾气化，才能输布于周身。MS患者大多为中年男性，肾阳亏虚，则水液蒸腾气化失司，水湿泛滥，痰浊内盛，气机运行失常，从而增加肥胖和IR产生的机会。现代研究证明，肾阳虚会使2型糖尿病患者β细胞释放不成熟的颗粒进入血液，导致胰岛素受体数目减少、亲和力下降和功能结构异常，与胰岛素结合减少，最终形成IR[18]。

肾主水，对人体津液代谢平衡起着重要的作用，若肾气亏虚，则机体气血津液输布障碍，成痰、成饮，导致MS的发病。先天禀赋不足，体质虚弱，或久病伤肾，五脏柔弱，易出现消渴之证。正如《灵枢·本脏》所载“肾脆，则善病消瘅易伤”。有学者指出，以糖尿病、肥胖、高脂血症、原发性高血压等为特征的MS的发生虽与肺、脾、肾等脏腑均有关，但均以肾虚为中心环节[19]。

1.2.4 痰浊瘀毒是病理因素 MS脾肾皆虚，均可形成痰浊，痰浊贯穿MS始终。痰浊内盛，气机阻滞，经脉受阻，气血运行不畅，则瘀血内生，加重MS糖脂代谢紊乱,引起各种变证[20]。现代研究证实，痰浊是高血脂、高脂蛋白的临床病理体现，MS患者因糖脂代谢紊乱，血液呈凝、聚、浓、黏状态，毛细血管壁增厚，终致微循环障碍[21]，与痰浊黏滞，易阻塞经络脉道导致血瘀加重MS的病机特点相吻合。痰浊、瘀血等病理产物又可作为致病因素，积滞于内，郁蒸化火，日久酿生热毒，随血液周流全身，引发五脏六腑功能异常，最终导致多系统、多组织损害。“毒”的概念更强调对机体的损害性，可诱发各种急、慢性并发症，使病情加重、发展[22]。

综上所述，MS的发病总特点为先天不足，后天失调，内在发病原因为先天禀赋不足、体质虚弱，外在发病因素为后天不良的生活方式，如饮食不节、情志不畅、劳逸失调等；脾肾亏虚为病机关键，病理因素为痰湿、瘀毒，为本虚标实之证。

2 分期论治

目前，中医学并未对MS的辨证分型做出统一指导，我们根据疾病发病特点和致病因素来分期论治。治疗重在辨主证选主方，辨兼证加减用药，结合辨指标治疗，重视气滞、痰湿、血瘀等病理因素。

2.1 初期多实，以气郁为主 MS早期以肝郁、脾郁为主[23]，病性属实。患者可无明显的临床症状，仅表现为情绪波动，饮食量多，形体肥胖，疲倦乏力，舌苔薄白腻，脉弦。此期患者机体各系统、器官功能较旺盛，均处于可代偿状态。总的病机特点为肝失疏泄，脾失健运，以疏肝健脾为法，方以小柴胡汤加减。经验用药：柴胡15 g，法半夏9 g，党参12 g，黄芩6 g，白芍15 g，枳实9 g，生姜4片，大枣5枚，甘草6 g。方中柴胡、黄芩、生姜、半夏疏肝理气，燥湿化痰；白芍与柴胡配伍补养肝血，条达肝气，与枳实配伍理气和血；党参、大枣、甘草益气健脾。诸药合用，开郁通滞，从整体上恢复枢机不利的状态，调畅气血津液。

若情绪急躁易怒，加醋香附、郁金对药理气通滞；大便干燥，加番泻叶、大黄润肠通便；若口苦眼涩，加黄连、决明子清热泻火；若预防MS进一步发展，加三七粉、丹参活血化瘀。

2.2 中期虚实并见，以脾虚痰湿为主 MS中期以脾虚失运为主，兼痰浊、水湿等实邪，病性属虚实夹杂。临床表现为食少，胸脘腹胀，头身困重，或胸胁刺痛，四肢微肿，便溏，舌苔白润或腻，脉弦滑。此期患者脾气虚损，加重痰浊、水湿等多种病理产物聚集，而痰瘀又会进一步加剧脾气虚损，久则终致湿、瘀、痰互结，盘踞体内，使病情复杂。此期病性多属于虚实夹杂，本虚责之于脾，标实责之于湿、瘀、痰等，治以益气健脾、化痰祛湿为主，方以平胃散合二陈汤加减。经验用药：苍术15 g，姜厚朴15 g，陈皮12 g，法半夏9 g，茯苓12 g，甘草9 g。方中平胃散燥湿运脾，行气和胃，二陈汤理气化痰，诸药共奏运脾化痰之功。

此期患者多伴有生化指标异常，血脂异常者，加山楂、虎杖、红曲降脂化浊；血压高者，加泽泻、白术利水除饮；血糖高者，加生地黄、麦冬、玄参滋阴降糖；冠状动脉供血不足者，加瓜蒌、半夏、薤白宽胸化痰；肥胖者，加薏苡仁、荷叶利水减重。

2.3 后期以脾肾亏虚为主，病性属虚 MS后期以脾肾亏虚为主，病性属虚，病位关键在肾。临床常表现为气短乏力，头晕耳鸣，胸闷心慌，动则气促，腰膝痠软无力，怯寒畏冷，阳痿遗精，小便清长，尿浊，夜尿频，大便溏泄或干结，舌淡，脉沉弱或沉细。此期患者脾气亏虚更甚，脾病日久必及肾，导致脾肾亏虚，终致五脏虚衰，阴阳失调。临床常并发心脑血管疾病等，严重威胁患者生命。治以补脾温肾、调和阴阳为主，方以四君子汤合右归丸为主。经验用药：党参15 g，白术9 g，茯苓12 g，熟地黄15 g，制附子6 g，肉桂3 g，山药12 g，山茱萸12 g，当归12 g。四君子汤益气健脾祛湿，右归丸补肾填精温阳，合用具有健脾补肾之效。

若畏寒者，加桂枝、干姜温阳散寒；腰膝痠软者，加桑寄生、狗脊强腰壮膝；阳痿者，加仙茅、淫羊藿、巴戟天等温肾壮阳。

需要指出的是，在MS发展过程中，兼夹痰浊、血瘀和浊毒等病理因素，病情复杂，临床上不局限于以上证型，应灵活辨证。

3 小结

MS的患病率正在逐年上升，病情进展过程中易发生并发症，其中心脑血管疾病已成为MS首要致死原因。中心性肥胖和IR是MS发生的中心环节，与饮食不节、情志不畅、劳逸失调、体质有关。中医学认为，肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾亏虚是MS的核心病机，兼有痰浊、瘀血、水湿、热毒等病理产物，病性属本虚标实。现代研究显示，脾肾亏虚易导致IR、肥胖的发生，同时糖脂代谢紊乱的病理特征与中医学中痰浊、瘀血、热毒的病机符合。临床根据致病原因和疾病特点，对MS分期论治，早期脾郁、肝郁为主，病机以枢机不利为要，病性属实，以疏肝健脾，祛除邪实为要；中期以脾虚为主，涉及多脏腑，可夹痰、湿、热、瘀等，病情复杂，虚实夹杂，应祛邪与扶正并重；后期脾虚及肾，脾肾两虚，阴阳失调，病性属虚，以培补脾肾为主。