从气治痰理论探治代谢综合征

温伟 赤艺 张怡清 杨颖

代谢综合征(metabolic syndrome,MS)是一种表现为蛋白质、脂肪、碳水化合物代谢异常的症候群，流行病学调查发现性别、饮食和年龄等诸多原因引起该病[1-2]。现代医学对MS发病机制并未完全阐述明确，多认为胰岛素抵抗和高胰岛素血症为主要发病机制。临床以中心性肥胖、脂代谢异常、高血压、糖尿病(葡萄糖耐量异常)及胰岛素抵抗为主要表现，常合并心脑血管疾病等并发症[3]。中医认为本病归属“消渴”“肥满”“肥胖”的范畴。《素问·奇病论篇》：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，认为过食肥甘引发本病。《临证指南医案》：“湿从内生者，必其人膏粱酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物……其人色白而肥，肌肉柔软”，认为本病当从湿论治。王泽等[4]认为本病当从“虚”与“郁”论述。然探求古今医家，皆认为本病属本虚表实之证，虚者责之脾与肾，实者为痰湿内蕴。

1 运化失司——胰岛素抵抗是MS的中心事件

胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)指机体对胰岛素的敏感性降低，对葡萄糖摄取和利用效率的下降，继而体内胰岛β细胞过多分泌胰岛素引发高胰岛素血症。现认为肥胖是其发病的主要诱因：肥胖导致的脂肪细胞脂联素分泌减低以及大量游离脂肪酸产生可抑制胰岛素作用于机体的活性[5]。胰岛素除降糖作用外，还参与调节糖脂代谢，改善血管内皮功能。当机体出现IR时会产生许多炎症因子，如C反应蛋白、纤维蛋白原、白细胞介素6、肿瘤坏死因子-α等，它们可诱导细胞信号传导引起MS[6]。IR可诱导脂质合成转录因子SREBP-1c促进脂肪酸及甘油三酯的合成[7]，形成高脂血症。同时，由于IR导致肾脏的水、钠重吸收增加，或通过刺激交感神经可继发引起高血压的发生。此外，胰岛素抵抗产生的高胰岛素血症可并发2型糖尿病。围绕胰岛素抵抗出现的糖尿病、高脂血症、高血压、超重等是MS的表现以及诊断指标，故胰岛素抵抗是MS发生的中心环节，并且二者互为因果。

肥胖是MS外在最显著的表现，朱丹溪曰：“肥白人多湿”“肥白人必多痰”，可知痰湿是发病之根本。痰湿是水液代谢的病理产物，可阻滞经络脏腑，气行不畅则脏腑功能或虚或郁。虚则脏腑功能受到抑制(IR形成)，水行不布，痰湿愈盛，形盛质弱，形成MS。《傅青主女科歌括》：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，人以为气虚之故，谁知是湿盛之故乎！”湿性重着，阻滞气机而影响胞宫受纳，故而不能成孕，这与现代医学MS伴发的多囊卵巢综合征等疾病相吻合。郁则内生痰热，耗伤人体阴津，形成消渴。《素问·奇病论篇》言：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”故痰湿导致的胰岛素抵抗是MS发病的核心事件。

虽然向心性肥胖是MS的诊断条件之一，但也存在形体消瘦症状并不明显的MS患者。中医认为此因痰湿内蕴而清气不升，脏腑失于濡养而功能失衡所致。西医认为此类患者胰岛β细胞功能逐渐减退，自身免疫是这类糖代谢紊乱患者的重要发病原因[8]，目前临床主要治疗方法是皮下注射胰岛素，并兼以饮食控制。此类患者较其他外在表现明显者更易出现酮症酸中毒等恶性并发症，其预后常与患者自身规律治疗及血糖控制相关，因此对这类患者的健康教育更显重要。

2 MS始动因素——气压失常，代谢异常

《黄帝内经·素问》：“人以天地之气生，四时之法成”“天地合气，命之曰人”。生命活动皆依赖气化，“天食人以五气，地食人以五味”，人体通过五脏气化(新陈代谢)将食入转为精微，以供生身。气化失常则疾病产生，如《灵枢·卫气失常》将肥胖分为膏、肉、脂三型：“膏”者肥满松软，多指腹型肥胖者；“肉”者肌肉壮满，“上下容大”；“脂”者“肥白”，气虚之故，三者均由气机失常所致。

中医学认为气化是脏腑正常功能的体现，促进人体生长发育。而新陈代谢亦是物质与能量等精微物质的化生及转化的过程，故气化失职则人体代谢异常。而MS的特性为体内糖脂等精微代谢异常[9]，二者相互统一，因此五脏气化失常即为MS发病始动环节。

《素问·阴阳应象大论篇》提及气化乃精气转化，实则更是气、血和津液相互转化，互相滋生。而嗜食肥甘或是情志抑郁等，可致阴阳失调、脏腑气机运动失和，表现为“虚”与“郁”。脾气不足是MS发病的主要原因，“脾气散精”输布于各脏腑，以支持其正常生理。脾气不足则运化无力，输布不畅，气机推动无力而水液聚积。

人体新陈代谢亦仰仗气循其道的推动作用，若气不循其道，代谢失司，痰湿困脾则加重周身气机阻滞。脾气主升，脾气虚弱则升降无力，故气机壅滞，精微难敷而聚生膏脂，以致MS病发。

3 三焦升降失常——氧化应激形成MS关键环节

三焦是人之大腑，有“孤腑”之称。《难经》：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”故三焦通行元气，沟通五脏六腑，是人体重要的水液通道。《素问》认为三焦“转味而入出者也”，是五味转运化生以及气化之处。MS病机的关键在于痰湿形成，而痰湿的产生源于水液代谢异常，其根本在于气机升降失常，水道壅塞不通。当前研究认为氧化应激对MS形成有着关键的作用[10]，其中血游离脂肪酸和活性氧簇生成增多，激活应激敏感信号通路，使胰岛β细胞功能受损，形成IR[11]。这种慢性的炎症介质介导的全身氧化应激导致细胞膜上蛋白通道表达异常，细胞内线粒体能量代谢异常，继而引起胰岛素抵抗。中医学将这种病理、生理的表达看作是三焦气机升降异常，体内病理代谢物质聚集(痰浊、水饮)，最终形成MS。

《灵枢·营卫生会》形象地描述了三焦不同部位的功能差别。“上焦如雾”，在上则当宣发布散，将津液行散周身。肺主宣发肃降，若是肺气升降异常(特别是肃降异常，在上宜降)，则津液不能经水道下降于肾，聚而成痰饮。“中焦如沤”，气之所生为中焦之脾，升于上焦之肺而清浊交换，行于下焦肾为水之所纳。脾为运化之本，水液之枢，若中焦脾气不行，则水液运化无力而生痰湿。“下焦如渎”，下焦肾为水脏，纳气之主，封藏之本，气机主升(下则宜升)。若是肾失封藏，则元气衰败不能行水。

是故气之运行仗三焦之通畅，升降之有序。三焦升降失常则水液不行，以致全身代谢紊乱，MS形成[12]。

4 MS病理结果——脾肾气虚，痰湿内蕴

《杂病广要》有言：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。”故气机是否通畅决定着人体津液运行是否顺畅，以及痰湿是否生成。气的运动变化源于脾之升清降浊与肾气之宣升。脾气主升，水谷精微随之上升，津液敷布全身。《医宗必读·痰饮》言“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞鬲，瘀而成痰”，认为脾气虚而清浊难以升降，留滞于脾，困阻成痰。痰气阻滞，水谷精微难化，四脏失职而出现湿毒内蕴。叶桂在《临证指南医案》中明确指出：“外饮宜治脾，内饮治肾。”饮之形成概与脾肾相关，故治脾以行气而化其痰。由此可推知治肾当温阳利其水，概因“肾者水藏，主津液”之故。《医贯·痰论》：“痰之本水也，原于肾”，将痰湿的形成与肾相关联。肾位下而主升，水液由肾升脾胃中，既有升势又趋降，故上下焦通畅运行。肾气虚则升势颓，阴寒盛而水液凝滞聚之成痰。痰郁于内而停滞，痰聚之处则生肿满。

从发病年龄看，青壮年患者虽形盛但气弱，多是贪食油腻冷饮而致脾气虚弱失于健运，继而痰湿内生，患者除肥胖外多表现为乏力、腹胀、便溏等症状。老者肾中真气不足，不能鼓动水行，此多气虚与痰湿同在，多表现为腰膝酸软、失眠多梦、动则喘甚[13]。

5 MS论治要点——从气治痰

中医学认为MS为代谢紊乱，气化失常，痰湿内蕴，故当从肥胖论之[14]。《黄帝内经素问集注》云：“脾主运化水谷之精以生养肌肉，故主肉，所以主一身之肥瘦。”《仁斋直指方》说：“肥人气虚生寒……故肥人多寒湿。”结合上文可知痰湿是本病的核心，而气化失司、三焦升降失常引起痰湿内停是为病因，故应调气以治痰。

5.1 补虚祛瘀，补气化痰

清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》中描述痰“随气升降，周身内外皆到，五脏六腑具有”，故治痰当详辨其因。MS究其因，不过“虚”与“郁”，论其治当以补与疏，“治痰焉可仅治痰哉，必须补其气”。调气成为MS治疗的关键[15]，故《仁斋直指》有言：“痰盛则气愈结。”气虚之本在于脾之湿困，水谷不得化而气无所生，故治宜补、宜化湿。方用参苓白术散合防己黄芪汤，健脾行气以化湿。方中多用白术、茯苓、白扁豆、薏苡仁等健脾之药，同时人参补气益脾肺，砂仁、桔梗、防己等利水除脾之困。组方兼具补与疏，健脾生气且行气利水。《石室秘录》论治痰治法：“今健其脾气，则水湿之气下行，水湿既不留于脾中，又何从而上出”，脾不困湿，气机通畅而痰消。

5.2 通调三焦，行气消痰

《素问·六微旨大论篇》论述气机变化：“升降出入，无器不有”“死生之机，升降而已。”人体生长发育皆由气之变化，变动即为代谢，代谢异常则病发MS。根据三焦升降理论，位有高下，高者下降，下者上升。若发于上焦，则多为肺失肃降，水不下行于肾，无形之痰积聚。治当降气消痰，气行则痰消，予前胡、杏仁、苏子、旋覆花等。发于中焦则脾气不升，胃气不降，气机枢纽不行，痰湿内生，久之郁而化热，证见乏力、气短、胸闷口苦、舌红苔腻。治疗当理气醒脾，和胃化痰，即通过平调脾胃气机，以行气利水化痰，可予二陈汤类方。久病之人脾气受损，伤及于肾，病从中焦累积下焦，三焦水道不通，下焦肾失封藏，阴寒内盛，不能运化津精。临证多周身无力酸楚、腰膝酸软、多尿遗精、脉沉细弱。此时必补益脾肾之气，气行则水行，可用金匮肾气丸。此外肝与肺为三焦左右气道通路，故治疗本病时，需要调节两者升降平衡。肝宜升发，宜用温胆汤类；肺宜潜敛，可用三子养亲汤。本病虽病发三焦，然则脾与肾当为病位核心。刘莉[16]提出本病以脾肾气虚、水液代谢障碍、痰湿病理产物生成、随气升降壅堵体内为核心过程，故治疗本病不仅需“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，更应注重从脾肾论治以治病求本。

6 结语

MS在临床的日益增多使得当代学者对其的研究也接踵而至。本病发病涉及多器官，发病后也损伤多器官，以心、脑、肾为代表的高血压病“损伤器官群”、眼底微循环为代表的糖尿病“微血管群”等均是代谢综合征的损伤范围。故西医极为重视对血压、血脂、血糖的控制，临床用药多以降压、降糖、降脂等缓解症状为主，或以生酮饮食、辟谷疗法等控制摄入，控制“微观”指标，以疗“宏观”之症[17]。或有患者依从性差，治疗效果大打折扣，甚或加重病情，出现严重并发症如心衰、脑卒中、糖尿病足等。代谢综合征中医属“消渴”“肥满”之证，病位在肝、脾、肾三脏。同时，三焦是气机运行的重要通道，也是水液运行必经之路，故为痰湿化解的必要通路。因此MS治疗当以行气化痰，通调三焦，治气是本病治疗之关键所在。