基于“五脏之伤，穷必及肾”对附子治疗阳痿的作用探讨

2021-01-06王浩张继伟高庆和刘胜京邓楹君郭俊赵丰郭军

环球中医药 2021年9期

王浩张继伟高庆和刘胜京邓楹君郭俊赵丰郭军

阳痿最早以“阴痿”“宗筋驰纵”“筋痿”之名见于《黄帝内经》，西医称之为勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)，在泌尿男科门诊中常见。中医认为，宗筋的振奋是一个复杂的过程，最根本的是要依赖肾中元阳的充足，才得以作强。《名医杂著》有“古方论阳痿者多源命门火衰，精气虚冷”的叙述。可见古代医家论阳痿多责之于肾。命门火衰虽与阳痿发病直接关联，然究其根源，其他四脏阳虚失养，累及于肾的病因病机亦不容忽视。故本文旨在从这一方面辨证分型，探讨温五脏之阳的附子治疗阳痿的重要作用。

1 “五脏之伤，穷必及肾”理论

男子属性为阳，以阳气用事[1]。张景岳云：“五脏之伤,穷必及肾。”即肾乃“五脏阴阳之本”，五脏的阳气依赖肾阳的温煦和推动，阴茎的勃起也需要其激发。当代医家从肾论治阳痿者不在少数，而多以命门火衰为常见[2]，盖肾之元阳与其他各脏之阳相互影响，肾阳亏损，可引起心、肝、脾、肺之阳的虚衰。相反，其他四脏虚损日久也必定累及肾阳，耗伤肾精。肾中元阳衰惫，则阴茎失其温养，阳事不兴。此与《内经》“久病及肾”理论不谋而合。历代医家对此有一定的应用，如明末清初的著名医家陈士铎即创立心肾同治、肝肾同治、脾肾同治等相关治法[3]，于治疗心、肝、脾病时，兼顾肾的功能，防其传变伤肾；清末医家张锡纯亦于治虚劳之参麦汤中加山药以滋肾水，盖治肺之中蕴助肾之意；然亦有现代医家认为，治疗五脏慢性疾病日久不复者，以补肾为主[4]，或补肾温阳，或滋补肾阴，常有良效。而阳痿患者病程常达数月或数年，对于阳虚者，治疗虽以肾为核心，然需及时分清其他四脏对肾阳直接或间接的影响，见阳痿者不即刻大补肾阳，而是明辨肾阳衰惫的原因，或心肾同温，或肝肾之阳同补等，在治疗上圆机活法，抓住病机，对阳痿患者的早日康复具有积极意义。

2 附子作用于五脏可兴阳事

附子首载于《神农本草经》，主归心、肝、脾、肾经，温其阳，助其气，然其并未言及在男子生殖方面的作用，历代医家对其多有补充。《名医别录》阐明附子可“强阴”，《本草新编》丰富了附子在治疗阳痿等方面的应用，言其可治“老人精绝、阳痿”等。现代医学研究表明，附子通过调节下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴对生殖系统的功能亦有重要影响[5]。从现代药理学角度证实其治疗阳痿的作用。

然而，《中药学》将附子与川椒、吴茱萸等列为温里药，言其温阳散寒，此多指代实寒。然其补益之力治疗虚寒的作用常被忽视。盖附子性热，可补阳气，胡跃强教授应用附子于养阳、助阳和救阳等[6]，对于阳虚极之脱证，附子可扶阳固脱，此非其温阳散寒之效，实乃补阳回阳之力也。而附子补益五脏之阳，又以肾阳为重。盖肾虚包括精、气、阴、阳之不足，附子补肾阳，言其乃补肾之品亦不为过。仲景之肾气丸，以附子温补命门之火，又以栝楼瞿麦丸治疗脾肾两虚之消渴，方中附子亦遵肾气丸之意；陈士铎常以附子为引药，入心肾二经，认为其可大补君火及命门之火，以兴阳事；李士懋教授将附子应用于肝肾阳虚之阳痿，收获良效[7]；仝小林教授亦常将附子与淫羊藿同用，言其禀雄壮之质，能温阳补肾[8]。不仅如此，现代研究表明，附子可刺激男性睾丸间质细胞合成和分泌睾酮，这对副性腺的发育有重要作用[9]。可见，除温阳散寒之外，附子的灵活运用对于补肾阳，甚至其他四脏之阳均有着重要意义，而此补益之力亦非吴茱萸、川椒、小茴香等温里药所具备。

3 附子在阳痿中的应用剂量

临床中诸多医家因其性峻猛又兼毒性而不常用之，然毒性乃药物之偏性，以偏纠偏是其治病的基础。古今善用附子的医者甚多，其用量多少亦有不同。张仲景、朱丹溪、李时珍等名家用生附子1枚、炮制附子3枚，约合今10 g、30 g、50 g不等[10]；吴佩衡于阴盛格阳，元阳将脱之危证时用至400 g。基于此，本型阳痿多伴阳损，病程较长，宜遵“缓病宜量小、扶正宜量小”之旨，初期多以小剂量3～10 g渐增至15～30 g，而又多选黑附子，取类比象，色黑入肾尤佳，临床应用时应先煎30～60分钟，或配伍炙甘草等减毒。

4 临床应用

结合前文对“五脏之伤，穷必及肾”理论的分析，知其应用于虚寒为主的阳痿患者具有重要的临床意义，现将附子治疗心、肝、脾、肺之阳不足，导致肾阳衰惫，阳痿不举的病因病机总结如下。

4.1 附子治疗心肾阳虚型阳痿

心为君主之官，主神志。男性情欲之动、阴茎之勃起以心火之先动为基础。徐灵胎曰：“心火为君火，肾火为相火。” 以心位在上，禀纯阳之性，故为君。肾虽五行主水，然其中亦有火，乃阳中之阴，故为相。正常情况下，君火相火，各安其位，坎离互济，相互交感，方可维持人体脏腑功能的正常[11]。君火一动，相火翕然随之。心火旺，肾中火不衰，才可久战不泄。若是心阳不振, 难以下暖肾水, 引起肾虚有寒，进而出现阳痿等症，甚至导致水饮凌心之重症。且仲景亦认为，胸痹者，多阳微阴弦，即胸阳不振，阴寒之邪上乘，痰浊、水饮、瘀血等随之而来，阳痿即生。故此型患者多伴有基础的心血管病变。研究表明，约50%～70%的心脏病患者伴发阳痿，阳痿与心血管疾病之间亦存在相关性[12]。而此型患者，多年老体衰，久病伤肾，肾阳亦不足。患者出现阳痿的同时，兼见胸闷短息、胸痛、畏寒肢凉，腰以下冷甚，性欲大减，或伴腰以下水肿甚，舌暗，苔滑，脉沉无力等，治疗上需注重心肾同补。

《本草经疏》谓附子可引导补益药入命门，助相火以除寒湿，又得天地之火气以生，知其乃补心肾之火之要药，既能使肾水得温，又可温肾阳使肾水上济至心，致心火不亢，促进心肾既济关系的维持，从而为阴茎的勃起创造了条件。

以附子为主药治疗此型阳痿者亦有之。陈士铎在《辨证录》中首选救相汤，认为心包之火与命门之火相通,心包火微，则阳痿不举，以附子入心，配合肉桂以温暖心包，又加菟丝子、巴戟天等以益肾[13]；叶天士以“通阳之法”之法，治疗心肾阳虚之“心悸阳痿”时亦强调增附子、细辛等温通之品[14]。通阳补阳，此合《内经》“肾苦急，急食辛以润之”之意；胡希恕教授强调经方在此型中的应用，认为心主性欲，辅肾以调控男子性功能，多以桂枝加龙骨牡蛎汤增附子，达到暖心益肾的目的[15]。此外，对于血行受阻者，亦可联用羊藿三七方，以淫羊藿、三七配合附子，温助少阴之中亦兼活血之效。

4.2 附子治疗肝肾阳虚型阳痿

男子生殖机能既赖足少阴之调节，亦和“环阴器”的足厥阴紧密相连。经云：“足厥阴之别……经胫上睾 ,结于茎。”男性生殖机能受肝脏的支配,以肝气的调节和肝阳的温煦为重要条件[16]。而正常的肝气和肝阳是使肝脏舒展和调畅的一种能力，能够促进肝主疏泄的正常发挥，以温煦和濡养宗筋。肝应东方木，主春，春是万物始生，阳气始发之际，一身之阳，肾中阳气温养全身的功能即是借少阳之气的升发，若少阳不升，相火郁而难行，一为宗筋得不到阳气之温煦，亦或相火内郁化热，影响阴茎功能，以致勃起障碍。此外，肝肾是母子关系，肝阳虚损日久，子盗母气，肾阳不足，也可导致下元虚冷。临床中肝肾阳虚，相火内郁的阳痿病患不在少数，多兼有性欲减退，情绪不佳，心烦口苦，疲乏肢冷，下肢无力，精冷质稀，舌淡苔黄腻，脉弦细等上热下寒的症状。

附子作为温助肝肾之阳的主药，通过其温肝阳的功效使肝气得温而运行无碍，恢复正常的疏泄功能，亦使其所主之宗筋受阳气之温煦。此外，结合附子温肾阳之特性使肾主生殖、主封藏的功能正常发挥，肾阳、肾精充足而阳事兴旺。

李士懋教授、金保方教授见此证多用乌梅丸进行治疗，收获良效[7,17]。盖温肝阳附子为要药[18]，《内经》有“辛以散、辛以补”之法治疗“欲散之肝”。附子辛能散，热能温，能通十二经脉，助命门之火。配合桂枝、蜀椒、细辛等辛温之品温煦肝肾，顾其脏寒之机，同时附子又能引火归元，使阴阳气顺而厥逆自愈。肝肾之阳得补则疏泄无碍，宗筋得温则伸缩自如。肖泓教授则运用潜阳封髓丹治疗肝肾阳虚、寒热错杂之阳痿，方中附子既可配合补骨脂、骨碎补等行温阳之功，又能与肉桂引火归元，使寒热相通，阴阳协调[19]。

4.3 附子治疗脾肾阳虚型阳痿

脾的功能正常发挥需有命门之火的推动。然肾五行主水，水液的代谢离不开脾气和脾阳的运化及制约，土旺才可制水。且脾胃为后天之本，化生血液并运化水谷精微以助肾，进而对男性生殖机能有着至关重要的作用[20]。正常情况下，二者互资互助，共同维持人体气血津液的协调和阴茎勃起功能的正常发挥。《冯氏锦囊秘录》有“胃强精旺，胃病阳衰”的论述，可见脾胃不足势必及肾，命门之火上济以助温脾，久之致火不暖土，脾肾阳虚，宗筋失于阳气之温煦。同时脾虚尤以脾阳虚为多，也可直接引起阳痿，盖脾为气血生化之源，虚则气血乏源，宗筋难养。患者常因先天、饮食或久病等，伤及脾阳，进一步累及肾阳，阳痿的同时亦可伴形寒肢冷，面白少神，肠鸣腹泻，腹痛绵绵，喜暖喜按，小便不利，阴冷，舌淡苔白滑，脉沉迟等。

附子者，本经言其归心、肾、脾经，温补脾阳，脾阳旺盛有助于水谷精微物质的运化，气血生化有源，能够及时充养肾中精气，为阴茎源源不断提供营养。

临床中以附子为主药，配合温阳益气之品治疗脾肾阳虚之阳痿者亦不在少数。如真武汤加补骨脂、菟丝子等温肾壮阳之品，治疗脾肾衰惫之阳痿[21]；门九章教授则以附子汤加味[22]，方中既有党参、白术、茯苓益气健脾，又合芡实、牛膝等使药效直达宗筋，以复其用；崔学教教授认为甲状腺功能减退的患者常伴发此型阳痿，治疗上多用附子、肉桂加健脾利湿之品[23]，中温脾阳，下助元阳，以使阴茎勃起如常；贾玉森教授[24]认为慢性疾病或药物原因等可能耗损脾阳，久之及肾，影响宗筋的功能，故应用“兴阳法”。对于伴慢性基础疾病的脾肾两虚型阳痿患者，常在处方中加小剂量的附子、干姜等，以激发阳气功能，使气血调和，恢复宗筋功能。

4.4 附子治疗肺肾阳虚型阳痿

古今医家论阳痿者大多责之心肝脾肾，惟有肺较为少见。郭军[25]、刘东汉[26]等认为五脏的盛衰与阳痿的发病均有紧密联系。盖肺主全身之气，血行之顺畅依赖肺气的推动和调节。现代医学认为，阴茎的生理性勃起是基于神经调节的血管反应，以血管的充盈为基础。此外，《金匮要略》阐明肺阳不足以致遗尿、小便数的病机，“以上虚不能制下故也。此为肺中冷”。然肺阳虚不仅可导致如上症状，亦与阳痿的发病息息相关。肺吸入的清气参与宗气的生成。宗气者，上出息道，下走气街，蓄于丹田，注于气街，具有积丹田而资先天的作用。若肺阳不足，呼吸不利，致宗气生成障碍，先天难资，阴茎痿软不举；肺阳不足，肺气亏虚，鼓动乏力，终将导致宗筋失于充养，勃起无力。而肺与肾关系密切，二者共主呼吸，又能阴阳互资互制，一旦肺出现问题，亦可影响到肾，出现肺肾阳虚或气虚的症状，进一步加重阳痿病情。正如李时珍所言：“阴痿……有虚者，属肺肾。”临床中多见于素有肺病，伴发阳痿的病患，常兼有胸闷不舒，喘声较低，痰多清稀，少气不足以息，形寒肢凉，性欲减退，小便不利，或伴水肿，舌胖大苔白，脉沉等。

仲景治肺、肾阳虚者，偏爱附子[27-28]，以其辛甘化阳，既能温补肺肾之阳，又可散寒化痰饮水湿，盖湿盛则阳微，湿去则阳回。同时附子走而不守，通行十二经脉，温肺肾的同时亦能将温通之性直达宗筋，以兴阳事。

现代医家通过结合仲景之“通阳法”以及叶天士“通阳在于利小便”的思路，于五苓散中酌加附子、葱白等通阳之品[29]，治疗肺肾阳虚，小便不利之阳痿，以使水去阳通，阴茎得阳气之温煦而伸缩有力。笔者随郭军教授侍诊，观其基于“脑—心—肾—精室”轴理论，以附子配合蛤蚧治疗肺肾两虚的阳痿患者，盖此型患者常伴肺系基础性疾病，多本虚标实，以蛤蚧补肺肾，又合温通之附子，使补中有通。此外，本型患者亦有肺之阳气不足，气无所主，久之影响肾主纳气，使摄纳无力，而在上表现为胸闷喘息、咳喘无力，在下表现为阴器失养。治疗上以麻黄附子细辛汤，重用黑顺片15～30 g，加磁石、五味子等镇摄收敛之品，散收并用，使上郁得开，肺虚受补而肃降有力；下虚得养，宗筋振奋而伸缩自如。