十神汤争议点辨析及临证概要

陈晨 寇秘榔 陈江河 屈会化 赵琰

十神汤首载于《太平惠民和剂局方·卷之二·治伤寒》[1]，言其：“治时令不正,瘟疫妄行,人多疾病。此药不问阴阳两感,或风寒湿痹,皆可服之……虽产妇、婴儿、老人皆可服饵。如伤寒，不分表、里证，以此导引经络，不致变动，其功效非浅。”十神汤由川芎、甘草(炙)、麻黄(去根、节)、升麻各四两，干葛十四两，赤芍药、白芷、陈皮、紫苏(去粗梗)、香附子各四两，共十味药组成，起到外散表邪，内疏气机之功。

1 十神汤源流考

1.1 十神汤的起源与发挥

十神汤最早载于《太平惠民和剂局方·卷之二·治伤寒》，言其治疗时令不正、瘟疫妄行。后世医家在此基础上又有所发挥，在《医学入门·伤寒用药赋》[2]中载道苏葛汤，即在十神汤基础上去掉川芎、白芷和麻黄，原文言：“十神汤治风寒两感及时行瘟疫，头疼寒热无汗等证。此方去芎、芷、麻黄，名苏葛汤，内干葛专解阳明瘟疫风邪。”而后，在《幼幼集·中卷》[3]中载道太乙十神汤，即在十神汤基础上加入大枣，原文言：“巢氏曰：感冒四时不正之气，头疼壮热与伤寒相似，但一时所行之证，人人相似，为时气热。用太乙十神汤。”再后，《(痘疹)生民切要》[4]在十神汤基础上，去掉生姜，加入当归和生地，称为四物十神汤。原文言：“凡治痘之法，当于三日已未见红点之时，宜升麻汤、参苏饮之类以和其表，微汗为度；若未汗而表未解，略见红点隐约于肌肉之间，则四物十神汤透肌之剂，便当施治。”

综上所述，十神汤载于《太平惠民和剂局方》，后世医家在此基础上又发挥为：苏葛汤，专解阳明瘟疫风邪；太乙十神汤，解时气热；四物十神汤，发汗透疹。

1.2 十神汤之“十”与“神”内涵

多处文献提及十神汤之所以名为“十神”是因其方药主要为葛根、麻黄、赤芍、川芎、升麻、白芷、陈皮、紫苏、香附、甘草十味药组成，又因其效如神，故以此命名。但笔者认为差矣，如按此思路岂非疗效显著之方皆可以“神”之命名耶？况十神汤方后含有生姜五片，实际上是十一味药，由此看来，其“十神”另有含义。

《推拿抉微》[5]中载道：“是(此处指瘟疫)为天地之毒气，常以肃杀为心，激一己之心肺肝肠，魂飞魄走，捧心憔悴之形，愁云遍野。”可见瘟疫之气，易损心神魂魄。而《灵枢·本神论》[6]云：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄。”这表明，魂魄指人之精神也。古代道家认为人身上有三魂七魄，三魂分指：胎光、爽灵、幽精；七魄分指：尸狗、伏矢、雀阴、吞贼、非毒、除秽、臭肺[7]。三魂七魄合而为十，人之精神方可饱满，起到“正气存内，邪不可干”。再者，《灵枢·本神论》云：“肝藏血，血舍魂”“肺藏气，气舍魄”，而十神汤主以疏表利气为主，驱散瘟疫之气，而使魂魄安和，进而使得精神平和。笔者认为从此方面来理解“十”与“神”之内涵，更为透彻。

2 十神汤作解表之通剂争议不断

古代医著载有十神汤可为解表通用剂之论，如《医贯·卷之六·后天要论》[8]言：“世人一见发热。便以外感风寒暑湿之邪。非发散，邪从何处解。又不能的见风寒暑湿对证施治。乃通用解表之剂。如九味羌活汤败毒散十神汤之类。” 其次，《景岳全书·卷之八须集·伤寒典(下)》[9]认为十神汤可作为温散通用之剂：“十神汤(散四十) 微温 凡时气、风寒、瘟疫，发热憎寒，头疼咳嗽无汗，当温散者宜此。”再如《目经大成·卷之三·散阵》[10]中认为十神汤可作为阳经外感之通剂也，载道：“此阳经外感通剂也。吴鹤皋曰：古人治风寒必分六经，见症用药。然两目暴病，发热头痛，而六经不甚显明，总以疏风利气之药主之。是方除芍药、甘草，余皆疏利。故可以解感冒气塞之症。又必用斯二者，欲阴阳之气无尽向汗中泄也。”

然亦有文献记载，认为十神汤作为解表通用之剂尚且存在弊端，如《扶寿精方》[11]载：“蒙斋云：伤寒为病，返复变迁，吉凶反掌，非杂症之可比，长沙乃百川之宗，诚哉是言也。一证一药，一法一治，井然可遵，但麻黄、桂枝二汤，乃为各时节病伤寒而设，惜乎后人不能体用。粗知者，往往首以十神汤、正气散、芎苏散、香苏散、败毒散等药表散之，悉非伤寒之正剂。”又如《赤水玄珠·第十九卷·代脉》[12]言：“或问局方十神汤，伤寒发散可用否？然此汤用升麻、葛根，能解利阳明经瘟疫时气，发散之药也。盖非正伤寒之药。若太阳经伤寒发热用之，则引邪入阳明经，传变发斑，不可胜言也。易老云：太阳病服葛根，是引贼破家也，要当辨而用之”，都认为十神汤非伤寒之正剂。在《医方论·卷一·发表之剂》[13]中载：“时邪瘟疫，天行之疠气也。故此方于升散中多用芳香辟秽之品，辛烈善走，虽有芍药、甘草，不能制之。不可作阳经外感之通剂用也。”直言其不可作为阳经外感之通剂。

上述争议的关键点在于十神汤能否作为伤寒正剂？笔者研读后发觉，争议的实质是混淆了伤寒与寒疫的概念。正如《伤寒证治准绳》[14]言：“时气者，乃天疫暴厉之气流行。凡四时之令不正者，乃有此气行也。若人感之，则长幼相似而病，及能传染于人，其作与伤寒相似。盖伤寒因寒而得之，此乃疫气，不可与寒同论也。治法要当辟散疫气，扶正气为主。若多日不解，邪热传变何证，宜从伤寒变证条内详而用之，惟发散之药则不同矣。凡发散汤剂藿香正气散、芎芷香苏散、十神汤、人参败毒散、十味芎苏等方皆可选而用之也。”

对于太阳经伤寒可依仲景之法治之，然时令不正，疫气妄行，六经之证不显者，可用十神汤疏表利气，辟散疫气也。恰如《成方切用·卷三上·表散门》[15]言十神汤：“治时气瘟疫，疠气初感，头痛发热，恶寒无汗，咳嗽鼻塞声重。(疠气由口鼻而入，直行中道，流布三焦，致沿门阖境，传染相似，谓之瘟疫。头痛发热，恶塞无汗，邪在表也。咳嗽鼻塞声重，表实而气不利也。凡患时证而咳嗽者，邪欲外出而易愈也)，……治伤寒须分六经见证用药，此则虽有发热恶寒，头痛鼻塞等证，然属时气瘟疫，与伤寒不同，故总以疏表辛香利气之药主之，而又加芍药甘草以和之。”

3 十神汤组方及药量探讨

3.1 十神汤组方特点

十神汤全方以辛香温散之品居多，其中麻黄，性味辛、苦、温，入肺、膀胱经，功在发汗解表，驱逐外邪；紫苏性味辛温，入肺、脾经，一则解表散寒，二则理气宽中，在本方主以解表散寒为主；白芷辛温，功在助麻黄和紫苏解表散寒，又可止痛、通鼻、燥湿。三药联合，将风寒之邪驱除体外。而寒为阴邪，易伤阳气，在风寒之邪的淫威之下，阳气最易受损，阳气阻遏不仅无法温煦肌表，更容易使脾胃清阳之气不能上升。而葛根性味辛甘平，入肺、脾胃经，既可解肌退热，又可升发脾胃清阳之气。正如《本草正义》[16]言：“葛根气味俱薄,性本轻清,而当春生长迅速,故最能升发脾胃清阳之气……仲景本论葛根为阳明主药,乃表寒初传阳明,遏抑其清阳之气,阳不敷布,则气不疏达,而身热乃益甚，惟以葛之轻清者升发之,则清阳得以疏达,而热乃自解。”再加之升麻，性味辛、甘、微寒，入肺、脾胃经，功在发表、升阳、解毒，且在《神农本草经》[17]就载道：“升麻 味甘，辛。主解百毒，杀百老物殃鬼，辟温疾、障邪、毒蛊。久服不夭。”这两味药以升发脾胃清阳之气，又具解表退热之功，如此一来，寒邪只可知难而退。可谓：“正气存内，邪不可干。”而经历一番正邪之争后，体内气血运行必然会发生紊乱。此时陈皮、香附共同疏利气机，恢复中焦气机斡旋；川芎活血行气、祛风止痛；赤芍合营养血，可防止解表发汗之时损伤营阴；最后甘草调和诸药而安脾胃。

上述解析表明，十神汤用药主兵分两路：其一以驱逐外感之风寒之邪，并升发脾胃阳气，助邪外出，正如《嵩崖尊生书》言：“阳气下潜,里实表虚,寒邪易入,阳气难升,宜十神汤。”其二以疏利气机，和营活血，恢复气血运行。全方外散表邪，内疏气机，内外兼顾，故可取若神之效。

3.2 十神汤药量中葛根用量变化

十神汤在实践应用中药量的变化主要有两种：一为方中重用葛根，其余药量均等分，如《太平惠民和剂局方·卷之二·治伤寒》中所载：“川芎、甘草(炙)、麻黄(去根、节)、升麻(各四两)、干葛(十四两)、赤芍药、白芷、陈皮(去瓤)、紫苏(去粗梗)、香附子(杵去毛，各四两)”；其二为十味药量均等分，如《伤寒直指·卷十四·交通方》[18]中所载：“麻黄、干葛、紫苏、白芷、升麻、川芎、赤芍 香附、陈皮、甘草(等分)。”可以看出，药量的变化主要集中在葛根一味，是否重用？何时重用？在历代医家著作中，笔者研读出一些差异，在兼治风寒湿痹时则葛根用量加大，如在《太平惠民和剂局方》葛根重用时，对本方的阐述为：“治时令不正，瘟疫妄行，人多疾病。此药不问阴阳两感，或风寒湿痹，皆可服之。”《伤寒广要·卷十一·别证》[19]重用葛根时也言道：“治时令不正。瘟疫妄行。人多疾病。或风寒湿痹。可服之。”

在兼治欲出疹之时，则葛根与其余药量均等分。如在《伤寒直指》[18]中十味药等量时，对本方阐述为：“时令不正，疫疠妄行，感冒发热，不问阴阳两感，或疹子欲出。”《世医得效方·卷第二·大方脉杂医科》[20]十味药等量时也言：“治时令不正，瘟疫妄行，感冒发热，或欲出疹。此药不问阴阳两感风寒，并宜服之。”且《医方选要·卷之二·伤寒门》[21]十味药等量时也言道：“治伤寒，时令不正，瘟疫妄行，感冒发热，或欲出疹，不问阴阳两感风寒，并皆治之。”而对于十神汤治疗时令不正，瘟疫妄行之时，古代文献中既有重用葛根之载，又有十味药等量之述，故医者可在临床上酌情用量。

4 十神汤之功用

4.1 感冒风寒、时气瘟疫“通”治之

十神汤在初期即为治疗瘟疫而创制，在《太平惠民和剂局方》即指出本方对时令不正，瘟疫妄行“通”治之。其“通”体现在两方面：其一为“如伤寒，不分表、里证，以此导引经络，不致变动”。十神汤主以疏表利气为功，对于瘟疫邪气侵袭人体，不仅肺卫之失司，且内在之气被扰乱，而十神汤外疏肺卫以散邪，内疏紊乱之气机，可谓内外兼“通”也。正如《伤寒心法要诀·卷三·伤寒附法》[22]言本方：“能外发寒邪，内舒郁气，故曰寒气病。较之他剂，有温经利气之功殊也。”又如《成方切用·卷三上·表散门》[15]阐述十神汤时言：“治伤寒须分六经见证用药，此则虽有发热恶寒，头痛鼻塞等证，然属时气瘟疫，与伤寒不同，故总以疏表辛香利气之药主之，而又加芍药甘草以和之。”其二，“通”为“虽产妇、婴儿、老人皆可服饵”，十神汤以疏表利气为主，药性平和，如《仁斋直指方论·卷之二·证治提纲·附：证治赋》[23]言：“香苏散、十神汤，参苏饮发表调中，(平和之药，外感内伤兼治)”，且古代文献中亦有记载十神汤可治产妇与小儿等外感风寒或时气瘟疫，如《幼科发挥·卷之二》[24]言小儿：“表热者。多因伤风寒之故。喜人怀抱。畏缩恶风寒。不欲露头面。面有惨色。不渴。清便自调者。此热在表也。宜发散。惺惺散。败毒散。升阳散。火汤。十神汤。选而用之。” 又如《幼科指南》[25]言：“小儿表热之证，因外感寒邪，脉浮发热，恶风恶寒，头疼身痛，而无汗出，此表热也。宜十神汤主之。”可见，十神汤治疗小儿外感寒邪之表热症也受到古代医家认可。

十神汤对于治疗妇人同样受到历代医家认可，如《明医指掌·卷九·妇人科》[26]言：“妊娠外感寒邪，头痛身热无汗，轻则参苏饮去半夏，重则十神汤汗之。”又如《郑氏家传女科万金方》[27]言“产后伤寒，或芎苏饮，或十神汤，酌量用之”“妇人因四时不正之气致夫风寒湿痹，宜用十神汤治之”。由上可知，十神汤对于产妇，小儿外感伤寒，时气瘟疫都受到古代医家认可，而对于年老之人，古代医籍中则鲜有记载。笔者认为年老之人多正气不足，故外感寒邪之时要虑扶正之法也，正如《伤寒绪论·卷下·杂方》[28]言：“今世用治寒疫，但六经证不显者，总以此汤(十神汤)疏表利气，而元气虚人，蒙害亦不鲜矣。”又如《伤寒广要》[19]言：“体虚之人。不可过于发散。恐致他疾。”

4.2 痘疹疏透散之

痘疹是因病毒所致的急性儿童传染病,症见发热,皮肤及黏膜分批出现斑疹和丘疹，是因感时邪风毒，内蕴湿热,扰于卫分而发。古代医家对于十神汤治痘疹也颇为认可，如《伤寒直指》[18]言十神汤可治：“时令不正，疫疠妄行，感冒发热，不问阴阳两感，或疹子欲出。”又如《幼幼集》[3]言十神汤：“治时令不正，瘟疫妄行，感冒发热，痘疹疑似之间，不问阴阳两感，风寒湿痹，皆宜服此。”而十神汤何以治疗痘疹？盖其解表散邪，疏经利气，加之内有升麻、葛根都具有发表透疹之功。正如《生民切要》[4]言：“其或气盛烦躁，热炽盛，眼赤，皮红光肿，此毒侵肤，肌表受症。若不急汗以解表，则热愈盛而毒愈炽，血热妄行，毒侵皮肤一齐并出，则不治矣，宜先服四物十神汤以疏利之，汗透为度。略用升、葛以解表，则毒气有所渗而出。毒从汗散，痘从汗出，自然开脚生水，此所当汗也。四物十神汤治一二日内点见热壮，无汗或自汗者，并宜服之，取汗透为度。”对于正气虚，无法托毒外出之时，可用人参扶助正气，加以十神汤疏表而给邪出路，正如《慈幼新书·卷十二·痘家应用药性》[29]言：“痘密色红，四五日不得用排脓汤者，加五分(此处指人参)于十神汤内，名曰唤浆。”

4.3 大头瘟汗而发之

大头瘟又名“大头风”“时毒”“虾蟆瘟”“大头伤寒”“捻头瘟”等，是由风热时毒引起的，以头面焮红肿痛，伴憎寒壮热为特征的急性外感热病。十神汤以发汗散邪，疏利气机，以散其头面之毒也。如《目经大成》[10]言：“此症发热恶寒，头面随肿满而痛，目赤，多眵泪，不敢向明坐卧。……当罢不罢，头面续胀，有如僧罄瓠，乃毒邪蟠踞胃中，隔绝元府，使表气不能通内，里气不能达外，游溢于上，发为奇肿，俗名大头瘟。大柴胡急下以承其气，继用十神汤、小续命汤，得狂汗或发斑而解。”

4.4 小儿暑疟发汗解之

张景岳曾言：“伤暑为疟，何谓阴邪？盖阳暑伤气，其证多汗，感而即发，邪不能留。其留藏不去者，惟阴暑耳，以其无汗也。故凡患疟者，必因于盛暑之时，贪凉取快，不避风寒，或浴以凉水，或澡以河流，或过食生冷，壮者邪不能居，未必致病，怯者畜于营卫，则所不免。但外感于寒者多为疟，内伤于寒者多为痢。”[30]由此可见，对于暑疟一则要外散寒邪，二则要疏通营卫，而十神汤恰恰以解表散寒，疏利气机为功，以此而解暑疟。正如《大医马氏小儿脉珍科》[31]即载道十神汤以发汗而解小儿暑疟也，言：“夫疟有不同，先寒后热曰寒疟，先热后寒曰温疟，但热不寒者名曰瘅疟，身重寒热，骨节痛，腹胀满，自汗善呕，名曰湿疟，但寒不热曰牝疟，一岁之中，长幼皆疟曰疫疟。小儿皆因饮食伤脾，郁而成痰，停滞中脘，荣气与卫气相抟而成，或因暑邪舍荣卫之间，腠理不密，复感风寒，闭而不出，舍于肠胃之外，与荣卫相并而发，邪正并居，故病日发。……因于暑者，当发汗，如参苏饮、十神汤之类，驱疟汤、草果饮皆可服。”

5 十神汤的现代研究与应用

据研究显示，麻黄主要含生物碱类成分，其中甲基麻黄碱、L-麻黄碱和D-伪麻黄碱能明显抑制甲型流感病毒的体外增殖[32]，麻黄碱还能抑制HIN1型流感病毒对犬肾细胞的感染，并呈浓度依赖性[33]；白芷具有解热、抗炎、镇痛作用；赤芍有良好的镇静镇痛作用，且抗菌谱较广泛；兴安升麻提取物或异阿魏酸均可使大鼠正常体温下降，具有降温作用等；甘草主要活性成分甘草酸能够抑制冠状病毒毒株的复制(IC50=0.27 mg/mL)，干扰两种病毒的吸附和渗透复制的周期[34]。可见十神汤中药物具有很好的抗病毒、解热、镇静等作用。

现代医学家蒲辅周先生[35]在治疗寒疫时就喜用十神汤加减，曾言道：“偶为暴寒所折，发为寒疫，其发病多与伤寒相似。临床症状憎寒、发热、头痛、身疼、胸闷不饥，或欲呕或泻，或口干不渴饮，脉浮弦而滑或紧，舌质色黯，苔白而秽，治法宜芳香温平和解，不宜辛凉、苦寒，一般可用香苏散加味或十神汤化裁。”且王庆国教授[36]在在治疗新冠肺炎患者时，受到蒲辅周先生启发，采用十神汤化裁治疗，功效非浅。黄煌教授[37]甚至认为十神汤散寒化湿，可以作为新冠肺炎群体免疫方，来预防和治疗新冠肺炎。吕红军等[38]运用网络药理学的方法探讨了十神汤治疗新冠肺炎的机制，其从分子层面阐述了十神汤具备多成分、多靶点的特点，预测其可通过调控细胞凋亡、丝裂原活化蛋白激酶、Ras等信号通路来抑制炎症反应，抗病毒，减轻肺损伤，从而达到治疗 COVID-19 的目的。目前对于十神汤的临床与药理研究尚少，有待进一步研究。

6 十神汤的适用特点

十神汤功在疏表利气，对于风寒邪气侵犯肌表，肺卫失司，而见头痛发热、恶寒无汗、咳嗽、鼻塞等症，兼有寒邪阻遏阳气，气机失调而见胸脘痞闷，或呕或泄等症，适宜用之。十神汤是一个季节性方子，一般用在冬天，或春初秋末之时。若夏秋多汗之际，用之则容易发汗过度而伤及人体正气。正如方谷[39]言：“十神汤，此春初秋末之药也，若冬时亦可用之，如夏秋有汗之际用之，又不当也。”又如《万氏家抄济世良方》言：“此(十神汤)发散风寒之剂，冬月用之。”当然，十神汤也并不局限于冬季，如若春秋夏月感寒者，亦可辨证施用也。正如《卫生宝鉴·补遗》[40]言：“头痛项强。壮热恶寒。身体烦疼。目睛痛。多寒壅咳嗽。鼻塞声重。春夏秋俱用败毒散治之。冬用十神汤治之。春秋若寒亦用。”

如前所述，十神汤所治疾病的病因总属外感风寒之邪。病机总为风寒之邪，侵袭机表，而致肺卫失司，气机紊乱。多适用于冬天，或春初秋末。辨证要点为恶寒发热、无汗、不渴、苔腻，脉浮紧为主。

7 结语

十神汤主治“时令不正、瘟疫妄行” “风寒湿痹”，历代医家在此基础上又不断发挥，可治“疹子欲出” “大头瘟” “暑疟”等疾病，且对于瘟疫初期，风寒邪气滞留肌表之时通而用之。现代医家蒲辅周将其所治瘟疫之功具体到寒疫，且目前十神汤治疗新冠肺炎早期患者效果显著[41]。十神汤擅发肌表之毒邪，疏利机体之气机，对于毒邪侵袭人体，造成肺卫失司，气机紊乱之证最为适宜。本文通过对十神汤源流考，争议之点剖析，方证之辨析，结合了古代医家发挥及现代研究，为治疗流行病提供一种思路，也为后续对十神汤的临床和药理研究奠定一定的基础。