从“阳化气,阴成形”论治脾肾阳虚型膝骨关节炎※
2021-01-06郭啟锵柴生颋李飞龙
郭啟锵 柴生颋 李飞龙
(广州中医药大学第三临床医学院2019级硕士研究生,广东 广州 510000)
膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是骨科常见疾病,临床以关节软骨的退变及骨质增生为特征,主要表现为膝关节疼痛、僵硬、畸形和功能受限[1-2]。随着社会老龄化的加速,KOA的发病率呈逐年上升趋势。目前普遍认为,力学和炎症因素共同作用致软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨三者降解与合成失衡,从而导致KOA的发生[3-4]。KOA属于中医学“骨痹”范畴,因“阳化气不足,阴成形太过”,致使寒、痰、湿、瘀等秽浊之邪停滞并侵蚀骨节筋肉而发。明·龚信《古今医鉴》提出:“痹因无精内虚,肾阳不足,感受外邪,不能祛散,搏于经脉,留于关节或内注筋骨所致。”阐述了肾阳虚是致痹的根本原因[5]。我们基于“阳化气,阴成形”理论认为,KOA是由于机体阳气受损,使阴成形太过的结果。基于此,我们以“阳化气,阴成形”理论为指导论治脾肾阳虚型KOA,总结如下。
1 “阳化气,阴成形”理论探讨
《素问·阴阳应象大论》中曰:“阴阳者,天地之道也……阳生阴长,阳杀阴藏,阳化气,阴成形。”认为阴阳是天地宇宙间的普世大道,万事万物发展变化所遵循的纲领,阴阳的矛盾运动是生命活动的基本内在规律,也是治疗疾病的理论基础。于人而言,生命进步发展源源不断、生机勃勃的动力是生命现象的主要矛盾,这一矛盾存在于生命进程的始终,是阴阳的对立统一。明·张介宾《类经》提出:“阳动而散,故化气。阴静而凝,故成形。”对于生命整体的结构和功能而言,生命结构为阴,即阴成形,生命功能为阳,即阳化气[6]。生命运动即生命形体的气化活动,气化活动本质上是化气与成形的对立统一。化气与成形达到平衡,这是人体正常生理功能的基础。
明·刘全德《王乐亭指要》曰:“所谓治病必求其本也,总之不越乎阴阳者也。盖阳化气,阴成形,阳虚则阴无以生,阴虚则阳无以化。”其概括了人体阳气与阴精的功能,“阳化气”体现的是生命活动的气化功能,即具备变动、上升性质,机体气化运动而不见其形质方面的功能归属于“阳化气”范畴;“阴成形”则说明了病理产物及致病因素的形成,即具备凝聚、安静性质,机体正常物质或病理性质产物形成的归属于“阴成形”范畴。
中医强调“阴平阳秘”,人体“阳化气”与“阴成形”始终处于动态平衡状态,一旦阴阳对立斗争中的某些时刻阴阳相对稳定被打破,“阳化气”不足,则出现“成形太过”的病理状态。表现出温煦推动功能减退,气化失司,致阴精成形太盛,最终导致“阴盛阳病”。
2 KOA与“阳化气,阴成形”功能失调的关系
中医学认为,脾主四肢肌肉,肾主骨生髓充盛筋骨[7]。随着人体衰老和慢性劳损的产生,人体脏腑功能逐步减退,脾肾亏虚,脾阳虚则无以温煦充养四肢肌肉,肾阳虚则不能主骨生髓。脾、肾皆虚导致经脉功能减退、肌肉充盈不足及关节失于濡养,相对应地出现筋膜挛急疼痛、肌肉萎软无力、关节不稳及屈伸不利等症状。虚证既成,则风、寒、湿等外邪乘机侵袭筋肉骨节,导致经脉骨节气血瘀阻不行,久则为痛。这反映出KOA本虚标实的病理特质。
由此我们认为,对于脾肾阳虚型KOA,阳气不足是发病之本,寒痰湿瘀等阴浊之邪为致病之标。“阳化气”不足,影响正常的“阴成形”,导致精血津液不能正常输布,化生湿浊瘀结留滞关节经脉。再者,“阳化气”不足不能制衡“阴成形”,无形之气转化有形之浊邪的病理性功能太过,有形之浊邪在体内积聚,日久成痹。阳气虚弱,阴不化精,阴阳失去平衡,发为本病。
2.1 “阳化气不足”是脾肾阳虚型KOA发病之本 随着年龄的增加、劳损的积累会使阳化气的功能逐渐减退,阳消阴长,则会出现阴成形功能失调。KOA首先表现为脾、肾二脏阳气不足,阳虚是水湿运化功能衰退、气血化源不足的根本。《灵枢·百病始生》曰:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人。”阳虚是外邪入侵的根源[8]。阳虚之人不能温化外邪,所以寒湿之邪就凝聚于体内。阳虚则气化失司,运化与蒸腾水湿功能减弱,使膝关节出现水湿痰瘀积聚,经脉痹阻,从而出现膝关节肿胀、疼痛等症状。元·李仲南《永类钤方》云:“体虚之人,受风寒湿毒之气,使血气筋脉凝滞,传于骨节四肢间,肉色不变,骨如虎噬之痛,昼静夜剧。”指出KOA的内因主要是由体虚导致,体虚则外邪乘机而入,阻碍骨节气血运行,停而成瘀,致使膝关节夜间疼痛加剧。明·吴有性《瘟疫论补注》中云:“阳气愈消,阴凝不化,邪气留而不行。”当阳气不足以推动体内气化的顺利进行时,体内痰、饮、水、湿等阴邪则凝而不化,困扰不消。“正气存内,邪不可干”。阳气虚,则卫外不固,肌肉、皮毛、腠理疏松,风、寒、湿之阴秽浊邪更易侵袭膝关节,逐渐导致气滞血瘀、经络痹阻,因此出现关节剧痛,痛点固定,关节活动受限。《素问·逆调论》谓:“是人多痹气也,阳气少,阴气多,故身寒如从水中出。”机体阳气亏虚则水湿痰瘀等阴邪积聚于膝关节,可表现为膝关节肤温降低、肿胀疼痛、屈伸活动不利、畸形、僵直废用等病变。由此可见,KOA患者大多先天禀赋不足,阳气受损,寒湿之邪侵袭,气血瘀滞于筋脉骨节而发病。加之饮食生冷、起居外感寒湿、熬夜等原因致人体阳气虚弱,体内阴寒之邪过盛,阴不得温化则形成病理产物,水液积聚成痰饮,血液停滞成瘀血,痰饮血瘀积聚于膝关节,日久则成痹。
2.2 “阴成形太过”是脾肾阳虚型KOA发病之标 《素问·痹论》指出:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹。”表明感受风、寒、湿等外邪是致痹之标。人自身阳气越虚,则外邪更易直中病位,而外邪的侵袭久之不消势必进一步加重阳虚。外受风邪越盛,则膝关节疼痛游走不定;外受寒邪越盛,则膝关节疼痛较剧烈,痛有定处;外受湿邪越盛,则膝关节肿胀痠痛、重着乏力。风、寒、湿等外邪痹阻关节筋脉,随后出现膝关节局部肿胀,或见皮下结节者,为痰;膝关节出现僵硬,疼痛不移,膝周出现瘀斑者,为瘀。《素问·调经论》载:“寒独留,则血凝泣,凝则脉不通。”阳气虚,温煦与气化功能减退,使阴寒凝滞血脉,日久成瘀[9]。随着阳化气不足的病理状态形成,水湿等无形阴邪无以气化消散,积聚于膝关节局部,终成痰瘀或水结成石等有形阴邪,表现为膝关节退化增生,骨赘形成。我们认为凡痰、瘀、水湿等病理产物的积聚,造成筋脉闭塞、脉道不利,皆需阳气的温化才得以运化。风、寒、湿、瘀、痰积聚于膝关节,导致闭阻经络,气血运行不畅,引起膝关节肿胀疼痛等症状的发生。风、寒、湿、瘀、痰的存在皆属于“阴成形”太过,其是致痹之标,随着疾病的发展,机体阳气亦日渐虚衰,如此循环往复,致使疾病缠绵难愈。
3 从“阳化气,阴成形”论治脾肾阳虚型KOA
依据“阳化气,阴成形”理论,本虚标实为KOA的根本病机,脾肾阳虚是疾病的本质,风、寒、水、湿、痰、瘀等为疾病之标。因而“温阳化气泄浊”应当贯穿于KOA的治疗全程,同时需结合患者病变的标实灵活运用。名中医李可认为,人的整体发展离不开阳气的温煦气化作用,阳气宣通,阴霾自消,则周身不病。阳气减弱,则人体脏腑气化失司,水饮痰浊不消,由此提出“阳光一照,阴霾尽消”理论[10]。现代中医多认为KOA多因年老体衰,渐而出现肾阳亏虚,导致骨失所养,或是气血不足,加之外伤瘀血,骨节留瘀,感风、寒、湿邪,造成气机郁滞,痹阻于经脉,引起膝痹骨痛,因此中医治疗应注重温阳补肾,兼以活血化瘀,除痹止痛[11]。临床治疗KOA用药多以熟地黄、附子、补骨脂、续断、淫羊藿、牛膝等为方之根本,以补肾阳,养肝血,强筋骨,辅以威灵仙、独活、桂枝等祛风散寒除湿之品,以及骨碎补、赤芍、鸡血藤等奏活血化瘀之功效,再配合伸筋草、全蝎、蜈蚣、松节等舒筋活络、通利骨节。诸药诸法合用,共奏“温阳化气泄浊”之效,从而达到调节“阳化气不足,阴成形太过”的作用。
我们临床运用经验方补肾通痹方治疗脾肾阳虚型KOA,取得较好的疗效。药物组成:肉桂10 g,补骨脂15 g,杜仲20 g,熟地黄15 g,川牛膝10 g,当归10 g,红花10 g,赤芍15 g,威灵仙15 g,土鳖虫5 g,全蝎5 g,甘草5 g。若寒邪较重,方中温性药用量宜重,酌加制附子5 g;若湿邪较重,可加用薏苡仁15 g、苍术10 g、防己15 g等。方中补骨脂补肾温脾;肉桂温补脾阳;配合杜仲、熟地黄、川牛膝补肾助阳,强筋壮骨;当归、红花、赤芍活血化瘀;威灵仙祛风湿,通经络;虫类药有走窜通络的功用,故使用土鳖虫破血逐瘀,全蝎通络止痛;甘草调和诸药。诸药合用,共奏温补脾肾、活血化瘀、除痹止痛之功。此外,我们认为治疗KOA需注重内外、动静结合。不论急性、慢性,在内服药物的同时要适当配合外治疗法[12]。吴师机认为:“外治之理,即内治之理。”除了中药治疗外,临床上还可配合中医外治法,如针灸、中药外敷等,再结合日常生活调护可起到很好的疗效。针灸通过在主配穴中选取温阳行气、活血通络的穴位如血海、梁丘、足三里等,结合温补之运针手法,使骨节筋脉气血通畅,濡养筋脉骨髓,阴邪随之散去,通则不痛,荣则不痛,由此达到宣通止痹痛的治疗效果。四肢是诸阳之末,得阳气则温,借温针灸给人体以温热刺激,起温通经脉的作用[13]。温性膏药外敷是最为方便易行的外治法之一,通过皮肤吸收的作用使温经通络的药力直接渗透至病灶[14-15]。日常的生活调理中要注意膝关节的保暖,在外可趋避风寒,由表及里,得温则血行,血行则寒散,亦可达到温阳化气的作用。游泳、步行、太极拳等运动及膝关节股四头肌功能锻炼作为非药物治疗手段,简便易行,可以调动全身阳气,鼓舞阳气的温煦、推动功能,驱散关节筋肉的风寒痰湿浊邪。运动疗法推动的是人体本源的阳气,坚实内在,有“微微生火”之意,既能增强下肢肌力,调整关节活动度,纠正关节稳定性,也能起日常固本保健作用。
4 典型病例
王某,女,56岁。2020-12-22初诊。主诉:左膝关节疼痛5年余,加重1个月。1个月前左膝关节肿胀、疼痛加重,以上下楼梯时明显,呈刺痛,双膝怕风怕冷,得温痛减,恶风恶寒,无口干口苦,时有腰痠痛,纳眠一般,小便清长,大便每日1次,质偏稀。舌淡,舌体稍胖大,舌边有齿痕,苔白腻,脉沉缓。左膝关节负重正侧位X摄片示:左膝退行性骨关节病。西医诊断:原发性左侧KOA。中医诊断:膝痹,证属脾肾阳虚。病机为脾肾阳虚,风寒湿侵袭,邪滞骨节经脉,气血闭阻。治宜温补脾肾,活血通络,除痹止痛。方用补肾通痹方:川牛膝10 g,杜仲20 g,补骨脂15 g,当归10 g,熟地黄15 g,肉桂10 g,土鳖虫5 g,红花10 g,全蝎5 g,赤芍15 g,威灵仙15 g,甘草5 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。共14剂。配合温性经筋通贴膏(广州中医药大学第三附属医院,粤药制字Z20140009)外敷,嘱患者佩戴护膝保暖及进行膝关节功能锻炼。2021-01-05二诊,患者左膝关节疼痛较前减轻,关节活动明显改善,左膝内侧仍疼痛,仍恶风恶寒,偶有腰痠,纳眠可,小便正常,大便日行1次,便质偏软。舌淡红,舌体稍胖大,有齿痕,苔薄白,脉沉细。考虑患者总体仍以脾肾阳虚为主,疼痛症状较前减轻,故初诊方减去红花、全蝎,加党参15 g、茯苓10 g、白术10 g健脾。共14剂。继续配合温性经筋通贴膏外敷,佩戴护膝保暖,并进行膝关节功能锻炼。2021-02-02三诊,左膝关节疼痛较前明显减轻,左膝内侧疼痛基本消失,左膝屈伸活动度亦有明显改善,恶风、恶寒症状较前好转,舌淡红,舌边少量齿痕,苔薄白,脉弦。继续守二诊方7剂巩固疗效,继续外敷膏药及佩戴护膝,并坚持康复锻炼。
按:本例患者诊断为膝痹,证属脾肾阳虚。因脾肾阳虚,气化无力,浊邪内生,加之风、寒、湿侵袭,邪滞骨节经脉,气血闭阻而致。治以温补脾肾、散寒通络为法。方用补肾通痹方,全方以温补脾肾,活血化瘀,除痹止痛为主。二诊、三诊疼痛明显减轻,风寒、湿、瘀明显减少,但脾肾阳虚较明显,原方基础上减去红花、全蝎,加党参、茯苓、白术行健脾的作用。外治法为治疗KOA的主要方法之一,院内制剂温性经筋痛贴膏中含有补骨脂、干姜、安息香等成分,具有温阳通络、活血化瘀的作用,体现中医治疗“由外到内,治外通内”思想,加之护膝保暖固护阳气及膝关节功能锻炼调动阳气,配合汤剂,针对脾肾阳虚之病机,以温补脾肾为主兼以祛风散寒、活血通络标本兼顾,效果显著。
5 结语
“阳化气,阴成形”理论概括了阴阳之间的关系,表述了人体间“气”与“形”的统一,体现了生命观、恒动观与疾病观。人体阴阳失调致使“阳化气不足,阴成形太过”,便是脾肾阳虚型KOA的病机概括。而温阳化气是治疗该类KOA的根本原则。基于“阳化气,阴成形”理论指导脾肾阳虚型KOA的治疗,体现了中医辨证以阴阳为纲的基本思想,实现人体阴阳平衡,形气相得。