疏风通窍汤联合3%高渗盐水鼻腔冲洗对慢性鼻窦炎伴鼻息肉鼻内镜术后患者临床症状和生活质量的影响

火英明 陆芝敏

(上海市闵行区中西医结合医院耳鼻喉科，上海 200241)

慢性鼻窦炎临床分为不伴鼻息肉和伴鼻息肉2种类型，慢性鼻窦炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP)[1]在人群中发病率为1%～2%。CRSwNP是鼻腔或鼻窦黏膜上无痛的炎性增生产物，由反复感染、过敏或某些免疫类疾病导致的鼻窦慢性炎症引起。鼻窦上皮与外界环境不断接触并相互作用，在黏膜表面诱导一系列先天性及适应性免疫途径驱动炎性反应保护宿主免受感染，属于抵御鼻腔病原体的第一道防线[2]。慢性鼻窦炎属于一种多原因性异质性疾病，病因主要涉及真菌假说、超抗原假说、生物膜假说、微生物组假说、免疫屏障假说，均强调环境因素和特定宿主因素在疾病发生进展中的重要性，这些潜在机制已成为当前治疗慢性鼻窦炎的病因基础[3-4]。鼻内镜手术是CRSwNP保守治疗失败的标准治疗方法，但具有较高的并发症发生风险[5]。中医学在无明确病因的非传染性疾病治疗中具有独特优势，已有研究证明鼻内镜手术后接受中医治疗可控制炎症介质并减少组织水肿[6]。2018年1月—2019年10月，我们应用疏风通窍汤联合3%高渗盐水鼻腔冲洗用于CRSwNP鼻内镜术后，并与单纯应用3%高渗盐水鼻腔冲洗用于CRSwNP鼻内镜术后对照，观察对患者临床症状和生活质量的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年，昆明)》[1]中CRSwNP的诊断标准。①病程持续超过12周。②主要症状：鼻塞，黏性或脓性鼻涕；次要症状：面部胀痛、嗅觉减退或丧失；③体征：鼻腔、中鼻道黏液或脓性分泌物，鼻腔、中鼻道黏膜息肉样变或有鼻息肉；④影像学检查(CT)：提示鼻腔、鼻窦黏膜慢性炎性改变。中医诊断参照《中医耳鼻喉科常见病诊疗指南》[7]中鼻渊的诊断标准。

1.1.2 纳入标准 符合以上西医、中医诊断标准；术前鼻内镜检查确认鼻腔、中鼻道有鼻息肉，或鼻黏膜息肉样变；具有手术指征，未接受过鼻内镜手术治疗；经规范药物治疗12周后，症状改善不满意；同意术后接受中医药治疗；所有患者均知晓本研究目的并签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。

1.1.3 排除标准 慢性鼻窦炎不伴鼻息肉；年龄<18岁；后鼻孔息肉；鼻内翻性乳头状瘤；鼻咽纤维血管瘤；有严重基础性疾病不能耐受手术者；不适宜参与本研究的特殊人群(妊娠期、哺乳期女性)。

1.2 一般资料 全部68例均为我院耳鼻喉科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组34例，男19例，女15例；年龄18～60岁，平均(47.52±5.36)岁；病程3～48个月，平均(17.68±3.31)个月。对照组34例，男20例，女14例；年龄18～60岁，平均(45.97±5.58)岁；病程3～48个月，平均(17.04±3.65)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 鼻内镜术后清除鼻腔填塞物后，予3%高渗盐水鼻腔冲洗。3%高渗盐水置备：纯净水煮开，冷却至37～40 ℃或患者感觉舒适温度，量杯量取纯净水500 mL，加入15 g无碘盐(用5 g的控盐勺平取3勺)，充分搅拌溶解。洗鼻方法：嘱患者头部侧放并大口吸气，将鼻腔冲洗液缓慢滴入患者鼻腔，使用负压吸引器吸引另一侧清洗液，交替冲洗至冲洗液变清。负压吸引器压力设置为50～150 mmHg，每次冲洗3～5 min，每日1次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用疏风通窍汤口服。药物组成：辛夷6 g，炙麻黄10 g，杏仁20 g，薄荷6 g，川芎10 g，桔梗10 g，丹参20 g，苦参20 g，葶苈子3 g，蛇蜕3 g，防己10 g，木通10 g，甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。辨证[7]加减：肺经风热者加苍耳子6 g、金银花10 g、连翘15 g宣肺清热解毒；胆腑郁热者加柴胡10 g、龙胆草6 g、黄芩10 g宣肺清泻肝胆；脾胃湿热者加藿香6 g、石菖蒲6 g清热利湿；肺气虚寒者加黄芪15 g、细辛3 g温肺散寒；脾气虚弱者加党参15 g、白术15 g、山药15 g健脾益气。

1.3.3 疗程 2组均治疗14 d。

1.4 观察指标 ①参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]对2组治疗前后中医证候(鼻塞、鼻黏膜充血、脓涕、嗅觉减退、头晕头痛)进行评分，以0～6分量化证候严重程度：0分(无)、2分(轻)、4分(中)、6分(重)。②治疗前后使用鼻内镜Lund-Kennedy评分[1]评价2组双侧额窦、筛窦等情况，该量表评分0～24分，评分越高表示鼻腔内部临床症状越严重；使用中文版鼻腔鼻窦结局测量20条(SNOT-20)[9]评价2组生活质量，该量表包括心理功能、鼻部症状、社会功能等维度，以0～3分分别表示症状对生活的影响程度：0分(无任何困扰)、1分(轻度困扰)、2分(中度困扰)、3分(重度困扰)，总评分越高表示受症状影响程度越大，生活质量越差。③治疗前后应用糖精试验测定患者鼻黏膜纤毛传输速率(MTR)，酶联免疫吸附(ELISA)法检测分泌物分泌型免疫球蛋白A(sIgA)浓度。④观察2组并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组治疗前后中医证候评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表1可见，2组治疗后中医证候鼻塞、鼻黏膜充血、脓涕、嗅觉减退、头晕头痛评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后较对照组治疗后降低更明显(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后鼻内镜Lund-Kennedy评分及SNOT-20评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后鼻内镜Lund-Kennedy评分及SNOT-20评分比较 分，

由表2可见，2组治疗后鼻内镜Lund-Kennedy评分及SNOT-20评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后较对照组治疗后降低更明显(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后MTR、sIgA比较 见表3。

表3 2组治疗前后MTR、sIgA比较 分，

由表3可见，2组治疗后MTR、sIgA均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后较对照组治疗后升高更明显(P<0.05)。

2.4 2组术后并发症发生率比较 见表4。

表4 2组术后并发症发生率比较 例(%)

由表4可见，2组并发症总发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组。

3 讨论

慢性鼻窦炎在我国发病率较高，病程缠绵难愈，反复发作，极大影响了患者的生活质量[10]。CRSwNP主要表现为鼻塞、黏脓性鼻涕，一些患者还表现为头面部胀痛、嗅觉减退或丧失、视觉功能障碍、精神不振等其他症状。鼻内镜直视下微创切除鼻腔内息肉等微小病变，改善和恢复鼻窦的通气和引流功能，具有损伤少、出血少、恢复快的特点。鼻息肉术后复发率较高，主要与慢性鼻窦炎未得到有效控制密切相关[11]。术后窦腔必须机械清除结痂和碎屑，才能加快伤口愈合和早期黏膜形成，而鼻腔冲洗不仅可去除炎症介质缓解鼻腔症状，还能冲洗掉鼻腔碎屑，促进黏膜修复[12]。体外研究证据表明，高渗溶液可将水分子移出细胞而减少细胞黏膜水肿，在鼻腔冲洗方面效果优于等渗盐水[13]。有研究指出，在现代医学或手术治疗同时，结合中医药全身调整是CRSwNP治愈的关键[14]。因此，对CRSwNP手术摘除鼻息肉后加中医药治疗，可进一步提高临床疗效。

CRSwNP属中医学鼻渊、鼻痔范畴，病机为肺经湿热，壅结鼻窍，以祛邪扶正为治疗原则。《医学入门》曰“鼻窍乃清气出入之道”，《医林绳墨》曰“鼻者，肺之清窍也”，认为鼻为肺之窍，是气体出入的门户，故鼻病发生与肺脏功能失调关系密切。外感之邪谓“外毒”，内生之邪谓“内毒”，“内外双毒互结”是CRSwNP发病的重要病机。疏风通窍汤方中辛夷辛散温通，散风邪，芳香通窍，走气而入肺，其性上达，为治鼻渊头痛、鼻塞流涕要药；炙麻黄微苦性温，辛散苦泄，温通宣畅，为肺经专药，通过汗法祛邪外出，2味为君药。杏仁主入肺经，味苦降泄，肃降兼宣发肺气，止咳平喘，气降则痰消咳止；薄荷味辛性凉，清扬升浮，芳香通窍，功善疏散上焦风热，清头目，止头痛；川芎活血行气，上行头目，祛风止痛，为治头痛要药；桔梗入肺经，有宣肺、止咳、祛痰、排脓功效，以上4味为臣药。丹参活血祛瘀生新而不伤正，苦参味苦性寒，祛风止痒，清热解毒燥湿，荡涤湿火；葶苈子泻肺平喘，利水消肿；蛇蜕祛风解毒；防己祛风止痛，利水消肿除湿；木通通利清降，泄火下行，以上6味为佐药。甘草补脾祛痰，清热解毒，养胃气，助行药，调和诸药，为使药。CRSwNP既成息肉，则浊阴凝聚成形，治宜清阳上升。本方部分组方与《重订严氏济生方》之辛夷散(专治鼻息肉方)中辛夷、川芎、薄荷、木通、甘草诸药相同，故通窍消鼻痔功效佳。疏风通窍汤全方共奏疏风散邪、行气化湿、宣通鼻窍功效。

现代药理研究表明，辛夷可促进鼻黏膜分泌物吸收，减轻炎症，使鼻腔通畅[15]。炙麻黄含麻黄多糖、挥发油等成分，有抗炎、免疫抑制作用[16]。杏仁含苦杏仁苷、绿原酸、肌醇、苯甲醇等成分，可促进肺表面活性物质合成，有抑菌、抗病毒效果[17]。薄荷有较强的杀菌、抗菌作用[18]。川芎主含内酯类及有机酸成分，有降低血管阻力、改善微循环、抗菌等作用，有动物实验表明，川芎可明显促进动物血肿吸收，增强免疫功能[19]。桔梗主要成分为皂苷，可直接刺激小鼠鼻腔、口腔、咽喉部位黏膜，反射性增加黏膜分泌物，使腔内脓液稀释而易于排出[20]。丹参含丹参醇、原儿茶醛等成分，可改善微循环，促进血液流通[21]。苦参含苦参碱、异苦参酮等黄萜类化合物，有抗炎、抗变态反应、免疫抑制等作用[22]。葶苈子含苄基芥子油，有广谱抗菌作用[23]。蛇蜕含骨胶原、抗毒因子等成分，可减轻水肿程度，并有抗炎效果[24]。防己有镇痛、抗变态反应等作用[25]。木通含常春藤皂苷元、肌醇等成分，具有抗炎、抗菌作用[26]。甘草中多糖成分有抗菌解毒、增强免疫功能，同时抑制变态反应发生[27]。疏风通窍汤全方含多种药物成分，有抗炎、增强免疫作用，有利于鼻腔黏膜恢复。

本研究结果显示，治疗组治疗后中医证候鼻塞、鼻黏膜充血、脓涕、嗅觉减退、头晕头痛评分均低于对照组(P<0.05)，说明疏风通窍汤可改善CRSwNP鼻内镜术后患者临床症状，考虑与疏风通窍汤中药物能增强巨噬细胞的吞噬功能、减低免疫炎性反应程度有关。

鼻内镜Lund-Kennedy评分可客观准确评估CRSwNP病变范围[28]，SNOT-20评分能比较准确评估鼻窦炎患者生活质量[9]。本研究结果显示，治疗组治疗后鼻内镜Lund-Kennedy评分及SNOT-20评分均低于对照组(P<0.05)，提示疏风通窍汤通过改善CRSwNP鼻内镜术后患者鼻腔内部临床症状，进而改善生活质量。

鼻黏膜纤毛是鼻黏膜清除系统重要组成部分，炎症过程引起的浓稠黏液会降低纤毛摆动频率，观察MTR变化可评价术前、术后鼻腔黏膜纤毛运动功能[29]。sIgA起局部免疫作用，可增强鼻腔黏膜免疫屏障作用[30]。本研究结果显示，2组治疗后MTR、sIgA均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)。提示疏风通窍汤有助于修复CRSwNP鼻内镜术后患者鼻黏膜功能，提高局部免疫功能。

另外，治疗组术后并发症发生率(5.88%)低于对照组(23.53%，P<0.05)，提示疏风通窍汤可降低CRSwNP鼻内镜术后患者并发症发生风险，可能是疏风通窍汤能促进鼻腔血流量，改善局部微循环，加快组织代谢，减轻鼻内镜手术操作和鼻腔填塞物引起的鼻黏膜水肿，有利于鼻黏膜功能修复，避免发生鼻出血、鼻腔粘连等并发症。

综上所述，疏风通窍汤联合3%高渗盐水鼻腔冲洗能减轻CRSwNP鼻内镜术后患者临床症状，降低术后并发症发生率，促进鼻黏膜功能修复，提高机体免疫功能，安全有效，值得临床推广应用。