温针灸治疗膝骨关节炎的临床疗效及对膝关节功能的影响※

何 栩 彭 倩 路怀民 罗小兵

(四川省骨科医院运动医学治未病科，四川 成都 610041)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨科临床常见疾病，发病率较高，中老年群体多发，主要由关节间隙狭窄、关节软骨退行性病变、滑膜炎症、关节边缘骨质增生诱发[1]，主要临床表现为关节疼痛、僵硬、肿胀、活动受限等。目前，现代医学治疗KOA主要采用对症治疗，包括消炎、止痛类药物或软骨保护剂及关节腔内注射治疗等，但症状易反复发作，同时药物给患者带来的副作用较大，甚至产生肝、肾毒性[2-3]。因此，寻找安全有效治疗KOA的方法，缓解患者膝关节疼痛、改善膝关节功能非常必要[4]。2020年3月—2021年3月，我们在西医常规治疗基础上应用温针灸治疗KOA46例，并与西医常规治疗46例对照，观察临床疗效及对患者膝关节功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[5]中KOA的诊断标准：①近1个月，膝关节出现反复疼痛；②经各项检查(X线摄片等)发现关节缘有骨赘，且关节间隙变窄；③关节液黏稠、清亮，白细胞计数(WBC)<2×106/L；④晨僵不超过30 min；⑤在活动中膝关节有骨摩擦感。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中骨性关节炎的诊断标准：①症状：腰脊、膝关节、腰腿疼痛，膝关节屈伸不利，气候因素加重疼痛感，反复缠绵；②发病缓慢且隐匿，多发群体为中老年群体；③关节轻度肿胀，在活动中膝关节有摩擦声；④经X线摄片检查，发现关节面不规则，有骨赘。

1.1.2 纳入标准 符合以上西医、中医诊断标准；年龄≤75岁；无合并风湿、类风湿、感染、肿瘤等疾病；无关节腔游离体；影像学Kellgren-Lawrence(K-L)分级[7]为0～Ⅲ级；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 一般资料不完整患者；对本研究药物过敏者；重要脏器(心、肝、肾等)功能障碍患者；有膝关节手术史者；精神异常或依从性差患者；晕针等不能进行针灸治疗者；伴其他骨科病变如骨结核、类风湿关节炎、骨肿瘤、半月板损伤等患者；近1个月内应用过激素、抗炎、免疫抑制剂等治疗患者。

1.2 一般资料 全部92例均为我院运动医学治未病科门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组46例，男25例，女21例；年龄49～72岁，平均(59.1±3.2)岁；病程1.5～7年，平均 (3.8±0.2)年；K-L分级：Ⅱ级17例，Ⅲ级29例；发病部位：单侧膝关节38例，双侧膝关节8例。对照组46例，男27例，女19例；年龄48～73岁，平均(59.7±3.5)岁；病程1～7年，平均 (3.2±0.4)年；K-L分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级28例；发病部位：单侧膝关节37例，双侧膝关节9例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。双氯芬酸钠缓释胶囊(南京易亨制药有限公司，国药准字H20066213)2粒，每日1次口服；盐酸氨基葡萄糖胶囊(浙江诚意药业股份有限公司，国药准字H20143352)1粒，每日2次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用温针灸。取穴：梁丘、犊鼻、阳陵泉、血海、足三里、阿是穴[单膝患病取单侧，双膝患病取双侧]。方法：患者仰卧位，伸直患肢，对穴位皮肤消毒，应用0.30 mm×40 mm毫针(苏州天协针灸器械有限公司)，快速刺入穴位，进针深度20～35 mm,平补平泻手法，得气后留针30 min，并点燃1段2 cm艾条，将其插入针柄，每针2段艾条。隔日治疗1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗24 d。

1.4 观察指标及方法 ①应用Lysholm膝关节功能评分法[8]评估患者治疗前后膝关节功能变化，评分越高说明膝关节功能越好。应用西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数评分[9]对患者治疗前后关节功能、关节疼痛、关节僵硬三大方面进行评估，评分越高说明骨关节功能活动越差。②应用《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020年版)》[10]对患者的疼痛症状包括活动痛指数、静息痛指数、关节压痛指数、关节肿胀指数进行评估。其中活动痛指数、静息痛指数标准：无疼痛为0级；轻度压痛可忍受为1级；中度疼痛且影响生活质量为2级；重度持续疼痛，难以忍受为3级。关节压痛指数：无痛为0级；适度按压疼痛轻微为1级；按压感到疼痛可忍受2级；按压疼痛感强烈无法忍受为3级。关节肿胀指数：无肿胀为0级；组织肿胀但没有关节液为1级；组织肿胀合并关节液为2级。③记录2组不良反应情况，包括头痛、恶心呕吐、头晕、胃部不适等。

1.5 疗效标准 临床治愈：症状(关节疼痛、肿胀等)消失，关节可自由活动，经X线摄片检查显示关节正常；显效：症状(关节疼痛、肿胀等)明显改善，关节活动轻微受限，经X线摄片检查显示关节明显好转；有效：症状(关节疼痛、肿胀等)改善，关节活动较受限，经X线摄片检查显示关节好转；无效：症状(关节疼痛、肿胀等)未消失或加重，关节无法活动，经X线摄片检查显示关节无变化[10]。总有效率=(临床治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后Lysholm膝关节功能评分、WOMAC骨关节炎指数评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后Lysholm膝关节功能评分、WOMAC骨关节炎指数评分比较 分，

由表2可见，2组治疗后Lysholm膝关节功能评分较本组治疗前升高(P<0.05)，WOMAC骨关节炎指数评分较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗后治疗组Lysholm膝关节功能评分高于对照组(P<0.05)，WOMAC骨关节炎指数评分低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后疼痛症状评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后疼痛症状评分比较 分，

由表3可见，2组治疗后活动痛指数、静息痛指数、关节压痛指数、关节肿胀指数评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.4 2组不良反应发生情况比较 见表4。

表4 2组不良反应发生情况比较 例(%)

由表4可见，2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组不良反应发生情况较对照组轻。

3 讨论

近年来，随着人口老龄化的到来，KOA发病率呈日益增长态势。现代医学对KOA病因认识尚不明确，一般认为与患者年龄、炎症、创伤、肥胖及遗传因素相关，长期姿势不良、负荷过大等易使关节处于不稳定状态，关节周围肌肉力量下降或韧带、脂肪垫等软组织损伤，继而导致软骨局部受压增大，出现软骨的退行性变；遗传机制涉及常染色体单基因异常，本病在女性发病率较高。现代医学治疗KOA的总原则为药物结合非药物治疗,必要时予以手术。药物治疗有炎症时消炎、镇痛为主,无炎症时控制症状、保护软骨及关节腔内注射；非药物治疗主要为避免关节受到再次损伤，可采取适当股四头肌功能锻炼稳定膝关节功能，促进关节腔内积液吸收。

中医学认为，KOA属筋伤、骨痹、痹证范畴，为本虚标实之证，发病内因为正气不足，中年之后，肝肾亏虚,筋脉失调,筋骨不健；脾为后天之本,脾虚导致气血失调，营卫不固。故发病机制主要为肝亏肾损脾虚，筋骨失养，痰瘀凝滞关节而成痹证。治疗以补肝强肾健脾、散寒祛风、除湿为主。针灸是中医治疗KOA的一种重要方法。温针灸是针刺穴位得气后，在其针柄处放置点燃的艾炷，通过艾灸的温热功能直接作用于患处，达到治疗目的[11]。本研究针刺穴位犊鼻又名外膝眼，属足阳明胃经，是治疗膝痹的主要穴位，具有通经活络、疏风散寒、理气消肿止痛的作用；梁丘是治疗膝关节局部病变的主要穴位，可益气补血，通络止痛；足三里是强身健体主要穴位，可补中益气，健脾和胃，活络痛经；血海属足太阴脾经，可濡养筋骨，益肾健脾，补血益气；阳陵泉属足少阳胆经，可疏经通脉活血；阿是穴以痛为腧，可化瘀活血，疏通经脉，发挥止痛作用[12-13]。温针灸是将针刺与艾灸效应相结合，产生协同作用，温通经络，活血化瘀。现代医学认为，艾绒燃烧产生的挥发性物质与热力沿针身持续传导人体内，可增强细胞活性,提升细胞吞噬功能，促进局部血液循环，降低针刺穴位周围的神经兴奋性,进而消除局部肌肉痉挛、萎缩，具有良好的镇痛效果[14]。有研究认为，温针灸可降低炎症细胞因子总体表达,减少各类炎症刺激[15]。本研究结果显示，治疗组总有效率(95.7%)高于对照组(76.1%)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，提示温针灸治疗KOA，其中针刺具有补益扶正、散寒祛风、通络活血、止痹痛作用，艾灸发挥化瘀活血、温经通络作用，二者协同应用疗效明显[14，16]。

Lysholm膝关节功能评分是判断膝关节功能的一个常用指标，多用于评估膝关节各种病变情况，具有操作简便、全面、直接的特点[17]。WOMAC骨关节炎指数评分是判断KOA患者功能活动的一个重要指标，通过关节功能、关节疼痛、关节僵硬三个方面对患者的关节功能进行评估，具有有效性、可靠性、敏感性特点[9]。本研究结果显示，2组治疗后Lysholm膝关节功能评分较本组治疗前升高(P<0.05)，WOMAC骨关节炎指数评分较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组Lysholm膝关节功能评分高于对照组(P<0.05)，WOMAC骨关节炎指数评分低于对照组(P<0.05)。说明温针灸治疗KOA可有效促进患处血液循环，改善关节功能[18]，与Li J等[19]研究结果一致。同时，2组治疗后活动痛指数、静息痛指数、关节压痛指数、关节肿胀指数评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。提示温针灸治疗KOA可改善患者疼痛程度，提高依从性，可能是因为温针灸直接作用于机体脊髓后角，可有效加强皮肤电反射，抑制交感神经中枢兴奋，阻止后续传入，从而缓解疼痛情况，同时温针灸还可改善神经递质表达，激活阿片类受体，进而发挥镇痛作用[20]。本研究结果显示，2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组不良反应发生情况较对照组轻，说明温针灸不仅治疗效果显著，还避免了药物带来的不良反应，安全性高[21]。

综上所述，温针灸治疗KOA，可有效改善患者膝关节疼痛、肿胀等临床症状，改善膝关节功能，减少不良反应现象发生，有效降低口服西药带来的副作用，安全性高，值得临床推广应用。