司国民教授从气、痰、阴阳辨治郁证经验※

李雯雯 刘存成 彭 敏

(山东中医药大学2019年级硕士研究生，山东 济南 250014)

郁在中医学中有积聚、凝滞、蕴结等意思，并有广义和狭义之分，广义的郁泛指各种病因、病机导致的郁，狭义的郁则特指情志变化导致的郁证，与现代医学中抑郁症、焦虑症、癔症等类似[1]。郁证临床主要表现为心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛、易怒易哭等，患者生活质量受到明显影响，严重者甚至有自杀倾向[2]。西医临床治疗郁证以抗抑郁、抗焦虑等药物治疗，但长期服用均有一定不良反应，疗效并不稳定[3-4]。

司国民，山东省立医院主任中医师，山东中医药大学教授，博士、硕士研究生导师，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作学术继承人，全国优秀中医临床人才，山东省五级中医药师承教育工作指导老师，山东省名中医药专家。司国民教授临床经验丰富，见解独到，擅治各种疑难杂症。司国民教授认为，郁证发病与气、痰、阴阳密切相关，现将其辨治经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 气 《素问·五常政大论篇》云:“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变。”《素问·举痛论》言：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”司国民教授认为，气为一身之本，气的变化对人的生理功能有重要影响，郁证属情志病，而情志致病，非气不属，气郁是其发病基础。肝主疏泄，调情志，气机郁滞，肝首当其冲；脾主思虑，气郁于脾，脾气壅滞，思虑过度，运化失司，生痰生湿；肺为气之上源，气郁于肺，则上下气不相顺接，且悲、忧由肺气化生，郁则肺志伤；肾为水脏，主脏腑气化，气郁则水湿泛滥，五脏变乱；心主神明，气郁化火，热扰及心，则神智大变。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·诸郁源流》言：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱。”此外，郁证患者病情变化多端，虚实夹杂，常久病不愈，气盛、气虚也均可导致郁证的发生。气盛冲肝，肝疏泄不及，或气虚无力，气化失职，气机升降出入失常，气机逆乱，气血失调，发为郁证[5]。

1.2 痰 元·朱丹溪《丹溪心法》言：“百病中多有兼痰者,世所不知也。”“痰之为物,随气升降,无处不到。”痰的生成受个人生活习惯、疾病、七情、六淫、戾气等各方面影响，痰可随气流行全身各处，可夹风生热、化寒伤阳、化燥伤阴、郁而化火等，既可影响脏腑经络、形体孔窍的功能，又可影响气血津液的生成和运行，其致病广泛复杂多变[6]。司国民教授认为，痰邪致病多为标，在郁证亦是如此，痰性黏腻胶固，贯穿郁证前后，痰湿蒙神，可致精神错乱。清·张锡纯《医学衷中参西录》云：“脑髓纯者灵，杂者钝。”因髓海为清灵之所，故而痰湿生于脑髓会影响神智。清·林珮琴《类证治裁·痰饮论治》言痰：“在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，在背则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则痹，变幻百端，昔人所谓怪症多属痰，暴病多属火也。”明确指出一旦痰邪成疾，则五脏皆伤，亦是郁证病程慢长的一大原因。

1.3 阴阳 中医学的阴阳不仅分属寒热，还体现在人体脏腑、经络、精气血津液的变化，各种情况的阴阳失衡均会导致病理状态。金·张元素《医学启源》言：“一阴一阳谓之道，偏阴偏阳谓之疾。”司国民教授认为，郁证患者不仅有气和痰的变化，阴阳失调也是郁证发生发展的重要病因病机，且气和痰中也包含着阴阳的转变，气之盛衰、痰之寒热均可从阴阳整体看待，阴阳辨证不可或缺。《素问·阴阳应象大论》有言：“阳化气，阴成形。”阳主动，阳动而散故化气，阳虚则气弱，气弱则温煦作用减弱，反作用于阳，故阳与气不可分开而谈。阴主凝，阴静而凝故成形，阳虚阴盛则水湿泛滥，聚湿成痰，阴亏阳亢则煎津灼液，凝炼为痰。《素问·宣明五气》曰：“阳入之阴则静，阴出之阳则怒。”其静与怒反映了阴阳变化，在郁证中尤为明显，阳盛阴虚，则情志多亢，以往也多从阳论治郁证[7-9]。阴的功能失调，对机体的滋润濡养作用异常则情志多变。《灵枢·行针》中亦提到：“多阴者，多怒，数怒者，易解，故曰颇有阴。”阴多之人气滞血浊，其阴阳不易相合，反激而为怒，故而阴多者亦可发为阳证，由此可见，阴阳偏胜或不足皆可导致情志的异常，调阴亦不能忽略，若阴阳已和，则气无盛衰，痰无寒热，诸症大减，康复可期。

2 辨证治疗

2.1 从气论治 气盛宜疏，气虚则补，气郁需行。司国民教授认为，气盛宜疏，因势利导，不宜苦寒伤气，此为阴阳气不相顺接，苦寒之药不仅无法调节气盛之郁，反而加重气滞、气郁，常以柴胡、厚朴、川芎配伍，柴胡与厚朴一升一降，运转肝胆枢纽，川芎可加强行气之力，其行气而不耗气，制阳而不伤阳。气虚则补，补气行气，常用黄芪、白术等健脾益气，配伍五味子、龙骨收敛固气，安神解郁[10-11]，若其有抑郁少动、气短神疲、面色苍白等症状，多为气虚至衰，须在补气基础上加用人参大补元气[12]；若兼阴虚而为气阴两虚者，常用生脉散加减。气郁需行，疏肝解郁，常以香附、佛手疏肝理气，行气解郁，郁金行气解郁，又可防香附过于燥热，枳实破气行气，用于气郁较甚兼有胁肋胀痛、胸口满闷不舒者；若郁而化火者，常加薄荷、柴胡、栀子、玄参等疏肝泻火；若气郁而浊气不降症见大便干燥、难解者，常可加生地黄、麦冬增液润肠，助大肠降浊；若脘腹胀满者，常加大腹皮、香橼下气宽中；若腹痛者，常加炒白芍、木香、延胡索理气止痛。

2.2 从痰论治 明·李中梓《医宗必读》有言：“脾为生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也。”脾胃不仅为痰湿之源，亦是后天之气血化生之处，健脾和胃，脏气充足，脾升胃降，运化如常，则可杜绝生痰之源。然则司国民教授认为，痰湿之所生不仅是脾之过，还与肺肾失调有关，肺肾失调之根源与气、阴阳互为因果，故治痰湿还需配合行气，气不行则水湿不运，行气是中断痰湿运行的重要途径。宋·杨士瀛《仁斋直指方论·诸气》亦提出：“气结则生痰,痰盛则气愈结,故调气必先豁痰。”临床中痰多，其苔厚腻，神智受影响较大，经常抑郁或发怒者，多用礞石磙痰丸加减；湿多，其苔厚不腻，神智尚清晰者，多用二陈汤加减。司国民教授另外指出，津液不调是痰湿的前体，有津液水停聚而生湿，湿聚多而成痰，而津液致郁多为阈下，其症状轻，药食皆可调理，可用茯苓、草豆蔻、薏苡仁、白扁豆、木瓜等，饮食注意多食用瓜果蔬菜，控制肥肉类等油腻食品的摄入。

2.3 从阴阳论治 《素问·调经论篇》言：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。”阴精是阳气的物质基础，阳气为阴精固护于外。司国民教授认为，郁证的发生，没有绝对的阴虚、阳虚，是相对而言以其中一种表象为主，且阴阳变化间还夹杂着气与痰的变化，故而从阴阳角度辨治郁证不可或缺，临证时应抓住主要矛盾。此外，从物质与功能的角度来看阴阳，物质属阴，功能属阳，所以一切物质上的不足皆可从阴论治，以补阴为主，一切功能上不足皆可从阳论治，以补阳为主。阴不足者，常见阴虚内热，以烦躁、焦虑、精神控制差等为主要症状，常用知母、百合、麦冬、石斛等滋阴养阴为主，兼用天麻、钩藤等以平肝阳。阳虚则多见心情抑郁、情绪消沉，以静而少动为主要临床症状，常用升麻、淫羊藿、葛根等补肾阳、祛阴寒，因郁证之阳虚无绝对，故以葛根略加拮抗，即可升散阳气，又能防止阳热之象。《素向·至真要大论》言：“调气之方，必别阴阳。”气分阴阳，气盛生火、气郁化火属阳热，气弱、气滞属阴寒，而痰属寒者，多为湿盛，属热者，多为阴虚内热，灼津液为痰，故而助阴助阳时要注意气及痰湿的变化，不可擅用药改变其性质变化。

3 病案举隅

王某，女，37岁，已婚。2018-11-19初诊。患者精神状态不佳，遂于当地精神卫生中心住院治疗，病情由其父母代述。主诉：情绪不稳定，多疑敏感10余年。现病史：患者自初中开始感觉精神紧张，经心理疏导治疗后情绪状态稳定，大学期间因多疑敏感曾入院治疗，后经外院确诊抑郁症、精神分裂症、烟雾病、脑出血、偏瘫、脑萎缩，因精神症状明显，强迫思维，故于当地精神卫生中心住院治疗。刻下：多疑敏感，强迫思维，心律不齐，盗汗量少，无法在有杂音的环境下交谈，拒服苦涩药，发作时打人毁物，每在傍晚发作，纳差，眠差，小便可，大便秘结，4～5 d一行，舌脉不详。中医诊断：郁证。辨证：痰蒙清窍，气阴不足。治则：豁痰开窍，益气养阴。处方：生脉散合二陈汤加减。药物组成：太子参15 g，麦冬15 g，五味子10 g，陈皮12 g，半夏10 g，茯苓20 g，天麻12 g，丹参20 g，郁金15 g，石斛15 g，芦根20 g，甘草10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。同时嘱患者家属开导患者，放松心情。2018-12-03二诊，仍为患者父母代述，反映药味口感可，患者未拒服中药，服药平妥，睡眠较前好转，现头部不适，多疑，沉浸在自己幻想中，容易发怒，听见杂音就感到会阴部疼痛，大便偏干，4～5 d一行，舌脉不详。初诊方加淡竹叶10 g、百合10 g。煎服用法同前，共7剂。2018-12-10三诊，患者在其父母陪同下前来就诊，自诉发怒减少，情绪精神状态好转，现头部不适有分离感，右耳鸣，口干，右侧足部麻木，有时腹痛，大便偏干，3～4 d一行，舌胖大，舌边有齿痕，苔白，脉濡。二诊方去五味子，加白芍20 g、白豆蔻6 g。煎服用法同前，共7剂。后随症加减继续服药治疗8个月，情绪精神状态明显稳定，纳眠可，二便调，随访1年病情稳定。

按 本例患者病史较长，多种病因合而发病，且合并多种疾病，属久病致虚，病情复杂，正如明·徐春甫《古今医统大全·郁证门》所言：“既郁之久，变病多端。”患者自初中即有精神紧张等情志变化，此年龄阶段生机活跃，阳气充盛，属气机运转不利。大学时因生活习惯、学习压力等七情变化，导致气机郁滞病情再次发作，又未经系统调理和治疗，气郁日久，气不行，津液滞，而生湿，阴阳不相顺接，阴虚阳热，灼津液为痰，致气阴俱虚，津亏痰凝，痰蒙清窍。《灵枢·顺气一日分为四时》云：“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚……夕则人气始衰，邪气始生，故加。夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”傍晚时分，人体阳气收敛，转向微弱，邪气开始活跃，患者每在傍晚时分发作，打人毁物，可见正气不足，故从气虚论。物质上的不足皆可从阴虚论治，虽然初诊时未见患者本人，但鉴于患者脑萎缩诊断明确，脑髓亏虚，故以阴虚辨。结合患者纳差、眠差、大便秘结等表现，均为一派气阴不足之证。故综合辨证为痰蒙清窍、气阴不足，方予生脉散合二陈汤加减。生脉散为益气养阴之代表方，有益气生津、敛阴止汗之效。方中麦冬滋阴润肺，益胃生津，清心除烦，有护阴、宁心、润肠通便之效；五味子收敛固涩，尤其对久病气阴不足之人有护本之功；人参是生脉散原方用药，其补气之力最强，可补一身真元，为气虚内伤第一要药，但考虑本例患者有阴虚内热之象，长期使用人参有助热之弊，且价格较贵，而太子参味甘、微苦，性平，为清补之品，既可补气又能滋阴，且无壅滞之弊，价格相对低廉，故以太子参易之，气阴同治。二陈汤是治痰名方，方中半夏除燥湿化痰外，亦有助疏解少阳枢机、解郁之效[13]；茯苓健脾渗湿，宁心安神；以陈皮代橘红，取其理气之功，燥湿化痰；甘草补脾益气。再辅以天麻祛风通络，平抑肝阳；丹参活血祛瘀，清心除烦；郁金行气解郁，清心凉血；石斛、芦根益胃生津，滋阴清热。全方选药多为甘淡之品，易于口服，故患者能接受此方药配合治疗。二诊时患者自觉头部不适，听见声音即觉会阴部疼痛，且沉浸在自己幻想中，容易发怒，仍为阴虚内热之象，故加淡竹叶、百合强化养阴清热之功，兼调情志清心安神。三诊时患者气阴渐复，痰湿渐除，腹痛为气机郁滞、痰湿留恋所致，故加白豆蔻化湿行气以治疗腹痛，口干、右侧足部麻木是血虚失养，故加白芍敛阴养血，同时考虑五味子过于收敛，久用有阻滞气机之疑，故去之。现代药理学研究表明，海马齿状回突触总数减少、突触密度减小可能是抑郁症发病的重要神经结构基础之一[14]，五味子中的有效成分五味子酮可以促进海马齿状回神经元的增殖，对神经元有一定程度的保护作用[15-16]；天麻可通过增加中枢神经系统中单胺类神经递质、抗氧化、抗炎、调节脑源性神经生长因子等多种途径发挥抗抑郁作用[17]；丹参多酚酸可通过抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡、促进脑源性神经营养因子表达、促进血管生成因子生成等途径改善卒中后神经功能受损状态，防治卒中后抑郁[18]。

4 小结

郁证症状表现变化多端，且易于反复，迁延难愈，临床辨证复杂。司国民教授认为，气是郁证发生发展的主干，气郁是发病的基础，痰是郁证之枝干，痰湿蒙神导致精神错乱，阴阳失调是郁证发展的枝叶，庇护气与痰湿作乱，且阴阳夹杂其中更难愈合，故在治疗时强调调畅气机，化痰祛湿，平衡阴阳，从气、痰、阴阳综合辨治，方可见效。

(指导老师：司国民)