瘘管期非哺乳期乳腺炎的外治研究进展

杨婷，张力

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

0 引言

非哺乳期乳腺炎是不同于哺乳期乳腺炎的良性非特异性炎症性疾病统称，包括浆细胞性乳腺炎(PCM)和肉芽肿性乳腺炎(GM)，浆细胞性乳腺炎早期可被称为乳腺导管扩张症(MDE)和导管周围乳腺炎(PDM)[1]。本病中医归属于“粉刺性乳痈”病证范畴。1985年顾伯华在《实用中医外科学》中第一次提出“粉刺性乳痈”的病名。近年来，随着社会节奏的加快、生活环境的改变，人们受到不良情绪、药物、不健康食物、物理辐射等不良因素刺激的机会增加，非哺乳期乳腺炎的发病率逐渐升高，发病年龄不断趋于年轻化。根据各阶段的临床表现常将其分为溢液期（导管扩张期）、炎块期（肿块期）、脓肿期和瘘管期。瘘管期非哺乳期乳腺炎通常为脓肿自行破溃或手术切开引流后形成瘘管或窦道，窦瘘口久不收口，脓水淋漓，窦瘘口周围皮肤颜色暗红，局部形成组织瘢痕，结块僵硬，致乳房畸形[2]。由于窦瘘经久难愈合，本病窦瘘期治疗时间较长，清创换药时疼痛难忍，乳房畸形率高，给患者生活、经济、精神都造成了巨大的影响。探究瘘管期非哺乳期乳腺炎的外治具有重要的临床意义。

1 非哺乳期乳腺炎的病因病机

引起非哺乳期乳腺炎的原因尚未十分明确。周飞、刘璐[3]认为西医方面，引起该病的危险因素主要包括长期处于吸烟环境、先天乳头内陷或畸形、自身免疫性因素、炎症、乳腺导管扩张等。LacambraM,TA,Lam等[4]认为其他可能的因素还包括外伤、异常的激素水平、化学物质的刺激、服用抗精神病药物等。张景辉,曾锦生[5]认为非哺乳期乳腺炎的原因包括多种病原微生物的感染。临床研究发现，非哺乳期乳腺炎瘘管期瘘管腔内炎症物质和坏死组织的长期残留刺激，最终导致瘘管迁延不愈。祖国传统医学认为，该病的病因病机多为乳头先天凹陷畸形，加上肝气不畅，气滞血瘀，日久而肉腐脓成，后期失治容易形成窦瘘，迁延不愈；该病瘘管期，中医辩证为余毒未清证。

2 治疗窦瘘常用的外用药物

2.1 传统丹药

治疗窦瘘传统常用的提脓祛腐外治掺药的主药为升丹，常用的腐蚀药一般含有汞、砒成分[6]，具有金属毒性，临床应用的安全性尚有争议。因此，传统丹药在临床的使用越来越少。再者，炼丹方法比较复杂，许多丹药的制作方法与经验已失传，或近将失传[7]。

2.2 自拟祛腐生肌、拔毒生肌药方

众多学者根据临床经验自拟祛腐生肌、拔毒生肌方治疗窦瘘。如周丽青、方颖等[8]用由李琦老师在实践中总结出的经验方——立奇膏治疗难治性窦道取得良好疗效。众多自拟药方虽取得了一定的临床疗效，但由于各种复杂的因素，经验难以得到广泛推广。

2.3 美宝湿润烧伤膏(MEBO)

美宝湿润烧伤膏(MEBO)是我国烧伤学科带头人徐荣祥教授在中医药理论基础上研制而成的一种外用中药软膏剂型[9]。主要具有清热解毒，止痛，生肌的作用。该药品已被泰国、叙利亚、韩国、阿联酋等国的药政部门批准注册。新加坡中央医院已成功引进了烧伤湿性医疗技术及美宝湿润烧伤膏。该药用于各种烧、烫、灼伤，且已被广泛拓展应用于皮肤溃疡，疗效确切[10]。MEBO可保持创面湿润，利于创面毛细血管扩张，改善局部循环，防止微血栓生成[11]。现代研究证明，MEBT/MEBO作用于创面时，可以把僵化的坏死组织与正常的组织分隔开来，将坏死组织包绕起来，进行水解分解，坏死组织细胞被分解后破裂释放出酶，酶进一步启动系列生物化学反应，使窦瘘创面坏死组织得以液化排除。MEBO内含有亚麻酸、亚油酸等具有促进细胞生长作用的物质，在生肌阶段，该物质可通过酯化反应游离排出。MEBO可提高创面毛细血管的通透性，促进多种促愈合因子从血浆中渗出。从而在生肌阶段起到促进创面修复愈合的作用。MEBO具有抑制纤维组织过度增生的作用，使愈合后的创面不形成或仅有轻微而柔软的瘢痕。大量实验研究证明，MEBO湿润烧伤膏具有加快创面闭合速度，较强的抗感染，止痛，抑制纤维组织过度增生的作用。

2.4 贝复济

贝复济即重组牛碱性成纤维细胞成长因子，是一种多功能细胞生长因子，对来源于中胚层和外胚层的细胞具有促进修复和再生的作用。临床广泛应用于各种急慢性体表溃疡、新鲜创面、烧烫伤的治疗中。研究结果表明，贝复济可改善创面局部生长因子不足的情况，可加速创面细胞的增殖和分裂，还可刺激新毛细血管形成，改善创面微循环，促进肉芽形成，为组织修复提供必需的营养物质。除此之外，贝复济还能激活巨噬细胞，增加受损部位的抗感染能力。贝复济也有不足之处：(1)由于bFGF不能穿透坏死组织直接作用到皮肤附件上的上皮细胞，所以bFGF应该在表层坏死组织被清除并脱落后使用，每次换药时都需清理创面坏死组织，增加了换药的疼痛。(2)bFGF无止痛作用，而且对创面有一定的刺激性。(3)bFGF不含抗生素，需联合应用抗生素，bFGF使用的最佳时机是在创面感染被有效控制时。(4)bFGF使用要求无菌操作，需专业人员进行，药物不易保存（需冷藏保存）。(5)应用bFGF愈合创面的皮肤较簿，以表皮为主，只有少量的真皮组织，易出现瘢痕挛缩[12]。

3 治疗窦瘘常用的中外治法

3.1 药捻疗法

药捻疗法是用具有祛腐生肌、拔毒生肌等作用的药物做成药捻，然后放入患者病灶部位，以达到治疗疾病的目的一种中医外治方法。根据不同疾病的性质和发病部位，选择对症的药物，制成药液、药粉或药膏。再将药液、药粉或药膏做成药捻。唐汉钧认为，药捻插入窦瘘底部后要稍稍提起少许，避免损伤新生肉芽组织，并根据肉芽组织生长的情况，药捻要逐渐打短；生肌阶段，打药线要少探，以促进肉芽组织生长[13]。此法运用的限制是对腔隙较小的病灶容易引起堵塞，导致引流不畅，对较深且弯曲的病灶，无法充分地发挥作用[14]。

3.2 挂线疗法

挂线疗法是一种在窦道的内口和外口之间挂线（橡皮筋或有腐蚀性的药线），逐渐切开窦瘘的方法。其主要利用线的紧箍作用，使局部组织气血阻绝，肌肉逐渐坏死，最终达到慢性切开目的中医外治法。挂线法已经被广泛应用于各种窦瘘的治疗中，顾伯华认为浆细胞乳腺炎的窦瘘与其他痿管形成的原理类似，并从中得到启发，将挂线疗法应用于窦瘘期浆细胞乳腺炎的治疗中，并取得了良好的临床效果[15]。任晓梅、卞卫和[16]用挂线疗法治疗乳晕部瘘管，32例全部愈合，疗程短，愈后瘢痕不明显，乳头无畸形。挂线疗法可彻底切割瘘管的外口及乳头导管出口，操作简单，疗效确切。挂线治疗窦瘘具有一定的临床疗效，但也存在一些弊端，如挂线需要时间较长，易导致皮肤损伤，部分易遗留残腔，紧线次数多，增加了患者的疼痛刺激，挂线疗法难以将拔毒生肌或祛腐生肌的药物充分均匀地带入窦瘘管腔[14]。

3.3 滴灌疗法

滴灌疗法是一种用一次性无菌注射器或吊瓶将药物滴入或灌注窦瘘管腔内的外治方法。王永灵、阙华发等[17]运用祛腐生肌滴灌法为主治疗病位深或者有支管的体表复杂性窦瘘，取得了显著疗效。

3.4 拖线疗法

拖线疗法是以粗丝线贯穿于瘘管、窦道中，通过拖拉引流，以治疗瘘管、窦道的方法。拖线疗法结合了药捻疗法、挂线疗法的优点，具有治愈率高、适用范围广、损伤小、复发率低、瘢痕小等优点。曹永清、王琛、郭修田等[18]通过60例复杂性肛瘘多支管患者随机对照观察，发现拖线疗法与切开(切除)术两组疗效相当，拖线疗法组操作简便，创伤小，肛门功能良好，能明显缩短患者愈合天数。

3.5 皮肤再生医疗技术（MEBT/MEBO）

皮肤再生医疗技术（MEBT/MEBO）是近年来烧伤、慢性难愈合创面方面运用较广的中医外治法，由美宝湿润烧伤膏（MEBO）和湿润暴露疗法（MEBT）组成，简称MEBT/MEBO。近年来，该外治方法广泛应用于创面修复的治疗中，其疗效得到广大临床工作者的认可。由于MEBT/MEBO具有疗效确切、操作简单、安全性高、价廉易得等优点，其应用价值得到不断的创新和挖掘，已逐渐拓展运用到窦瘘治疗上。如郑国衡、王运生[19]用MEBO湿润烧伤膏纱条填塞治疗膀胱腹壁尿瘘效果显著；杨明忠[20]将MEBT/MEBO用于肛瘘切除术临床取得良好效果；陈新野，邓可斌，张立亚[21]将MEBT/MEBO用于鼻窦炎术后换药取得了满意疗效；周俊峰[22]用MEBO油纱条填充治疗窦道伤23例，使用方便，痛苦小，疗程短，效果好。

4 外科手术治疗

非哺乳期乳腺炎形成的瘘管和窦道，常用瘘管、窦道切除手术治疗。经久不愈的慢性瘘管或窦道，瘢痕组织多、影响愈合者，可行窦瘘管及周围瘢痕组织彻底切除术，并行一期缝合。多个严重乳腺瘘或窦道，并与乳房皮肤严重粘连，形成较大肿块者，可作单纯乳房切除术[23-24]。手术切除法治疗窦瘘期非哺乳期乳腺炎，治愈率高，但手术范围广，损伤组织多，创伤大，瘢痕组织大，乳房致畸率高，手术费用高，大部分患者难以接受。

5 总结

药捻疗法、挂线疗法、拖线疗法、滴灌疗法、外科手术疗法等外治方法配合祛腐生肌、拔毒生肌药物广泛应用于各种窦瘘的治疗中，虽然各有利弊，但是都取得了一定的临床疗效。笔者认为，非哺乳期乳腺炎的窦瘘形成机理与其它窦瘘类似，相应的外治方法与外治药物同样适用。

瘘管期非哺乳期乳腺炎溃口久不收口，脓水淋漓，迁延不愈，导致乳房畸形，影响乳房美观，给患者身心带来巨大的痛苦。各种治疗方法虽都取得一定的成绩，但也存在着许多问题，目前仍处在探索阶段，为瘘管期非哺乳期乳腺炎探求更经济、方便、痛苦小、疗程短、效果好的治疗方法具有重大的临床意义。