“增水行舟”思想的理论源流及研究进展

王冠，谢敏，李敏

（贵州省铜仁市人民医院，贵州 铜仁 554300）

0 引言

“增水行舟”理论是在中医药理论“取象比类”思想基础上进行衍生出一种治法。“增水行舟”理论在历代医家学术思想中均有体现。清·吴鞠通在此基础上总结归纳，并提出“增液通便”之大法。伴随现代医学的发展，“增水行舟”理论也在不断的被挖掘和运用。本文对“增水行舟”思想的理论源流及研究进展进行论述，为进一步临床研究和应用提供参考。

1 取象比类思想的源流及运用

《易传·系辞》记载：“古者庖羲氏之王天下也……以类万物之情。”这是对“取象比类”思想最早的记载[1]。“取象“即“取之诸象”，通过感知、提取、分析的方法将某种事物的特性进行综合处理，发现其内在规律；比类及“比之与物”，是指在整体观的指导下，运用其发现的内在规律，解释另一种事物的特性，总体来说取象比类就是以一种事物的性质特征来阐述另一种事物的性质特征[2]。《素问·阴阳应象大论》有云：在天为风，在地为木、在体为筋……在志为怒”。王冰在《重广补注黄帝内经素问序》亦说：“上穷天纪，下极地理，……，更相问难”。因此中医学在继承“取象比类”哲学思想的基础上对其赋予医学内涵，在中医病因病机、生理病理等方面对人体进行系统阐述，形成了初步完整的中医理论体系[3]。

《黄帝内经·五脏别论篇》有云：“夫胃、大肠……输泻者也”，这是古人对六腑功能的阐述和排泄糟粕过程的精练概括。古人法于天地，运用“取象比类”的方法，将人体肠道比类为河道，将肠道中的粪便比类为舟船，将人体的气血比类为河面风力和水流[4-5]。通过观察舟船在江河中的行进规律，总结出舟船的正常行驶有赖于河道的通畅、水流的充足等几个条件。因此经过历代医家的临证总结，提出“增水行舟”的方法，丰富了临床上便秘的诊疗思路。

2 增水行舟思想的源流

在“取象比类”思想的引导下，历代医家总结出通过“增水行舟”的治法来治疗肠燥津亏型便秘。《黄帝内经》[6]中提到“大便干燥”“大便难”等词语大致上描述了便秘的临床症状，并提出“津液润.则大便如常；津液亏少，故大便结燥”的观点，强调了津液在排便过程中的作用。《伤寒论》分别从临床症状、病因病机、治法方药方面对便秘进行论述，在阳明病篇中就提到由于汗出过多、阳热太甚等因素引起津液丢失，导致便秘[7-8]。《兰室秘藏·大便结燥门》[9]有云：“若饥饱失节，……，津液亏少，故大便结燥”，李东垣认为由于饮食失常，胃气受损，火邪伏于血中，导致津液亏少，肠道失于润泽，引起便秘。《景岳全书·秘结》中也有关于津液不足导致便秘的记载，并提到“年老津亏”在老年人便秘中的占有重要地位。费伯雄在《医醇賸义》阐述到脾脏燥热太过则为焦土，急需润泽脾脏以滋生机，遂用其自制泽下汤，方中以养阴生津的药物为主[10]。因此为临床上治疗肠燥津亏型便秘提出了治疗原则。清代李中梓在《证治汇补》中提到“津少者滋润之”，也表明养阴生津的药物可以治疗由津液亏少引起的便秘。《温病条辨》[11]记载：“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气汤者，增液汤主之。吴鞠通提出针对素体阴虚的患者不可予承气汤类攻下，同时创立增液汤用于阴虚津亏的便秘。《温病条辨》[12]曰：“津液不足，无水舟停者，间服增液；再不下者，增液承气汤主之”。若增液汤仍不能通下大便，则予增液承气汤。吴鞠通认为《伤寒论》中“急下存阴”理论，攻下虽然可以保存部分阴液，但数下仍有“更伤阴液”风险，因此主张运用增液承气汤（液干热不结之证）或增液汤（热结液干证）来治疗由于津液亏虚，水不能载舟引起的便秘[13]。由此创立“以补药之体为泻药之用”的“增水行舟”治疗原则。在临证中运用“增水行舟”理论治疗便秘时，药物剂量最大，在《吴鞠通医案》[14]中更是将玄参加至二两，达到“以补为通”的作用[13]。《读医随笔》[15]中记载：“夫血犹舟也，津液水也。医者于此，当知增水行舟之意”，同时说明历代医家也认识到津液代谢在肠道排泄糟粕中的重要作用，这与西医所认识的“肠道具有重吸收水分”的功能一致。但中医与西医认知体系有一定的差别，西医从分子生物学角度研究“增水行舟”理论，有助于我们更深刻的理解并运用。

3 养阴生津类药物的药理研究进展

德国科学家施米德贝尔最早开展实验药理学研究，其研究思想也奠定了近代药理学的基础[16]。通过实验药理学的研究方法，结合现代的科技萃取手段，将具有养阴生津功效的药物进行分离提取，研究它们维持肠道正常排泄功能的作用机制，并反作用于医学实践是很有意义的。

增液汤是增水行舟治法的代表方剂，临床疗效显著。玄参是“增水行舟”代表方剂增液汤的君药。刘瑶等[17]运用灌胃甲状腺素和利血平的方法制造临床阴虚津伤型便秘的小鼠，研究发现玄参饮片及其制品能够明显促进小鼠的小肠运动，并缩短排便时间。李自辉等[18]发现玄参可通过提高IL-2、IL-4 等细胞因子水平，从而增强环磷酰胺所致免疫低下状态小鼠的免疫功能。同时多篇现代研究表明[19-21]，玄参有明显的抗炎、抗菌作用，对大肠杆菌、肺炎克雷菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等抗菌作用明显。麦冬最早见于《神农本草经》，具有养阴生津的功效，有研究发现麦冬具有保护心血管系统、增强免疫力、抗皮肤衰老、抗炎、抗肿瘤等药理作用[22-23]。多分研究结果发现麦冬里面的活性成分可在一定程度上增加小鼠肠道益生菌的数量[22,24-25]，对肠道传输功能有正性促进作用。同时多个研究[26-28]表明麦冬可以通过作用于胃肠道上的胆碱能受体，加强胃肠平滑肌收缩张力，进而加快胃肠蠕动。生地又名生地黄，具有清热、养阴、生津的功效[29]。多项研究[30-33]表明生地具有明显的抗炎、抗细胞凋零、保护神经的作用。生地中的有效成分梓醇可以通过减弱神经胶质的活化和降低肿瘤坏死因子、一氧化氮等炎性介质，从而降低神经毒性物质对多巴胺神经元的侵害[31]。国外也有研究[34]表明生地可以通过激活巨噬细胞吞噬系、促进T 淋巴细胞增值等方式提高机体免疫力，在他们的体外实验也表明其多糖成分可保护神经细胞的缺氧损害。甚至有研究[35-36]表明生地提取物具有抗抑郁作用，而慢传输性便秘患者可能往往伴有精神、心理方面的改变。杨向东教授甚至在多次学术会议上提到“十个便秘九个疯，还有一个想腾空”。山药具有益气养阴、生津的功效。国内外许多研究结果也表明山药能通过调节肠道菌群保护肠黏膜屏障，调控血管活性肠肽、生长抑素、胃动力素、P 物质等来调节胃肠道动力，控制水及电解质的吸收和转运[34,37-39]。《中药大辞典》记载，天冬具有养阴生津的功效，可治疗肠燥津亏引发的便秘。现代研究认为天冬具有明显的抗菌、调节免疫力及抗溃疡等作用[40-41]。其他养阴生津类药物包括石斛[42]、百合[43]等，大多数均可分别通过调节免疫力、抗菌、抗炎等方式对肠黏膜屏障和肠功能蠕动有一定的调节作用。

同时现代研究[44]也表明按照君臣佐使的药物配伍原则，临床应用时能够在某些方面达成协同作用，因此从整体角度研究经典名方在临床中的作用机制也能进一步挖掘“增水行舟”理论在临床的应用价值。

4 增水行舟理论的作用机制及临床应用

“增水行舟”理论是根据中医学“取象比类”思维，在历代大家立足经典古籍、反复实践临床、归纳总结的基础上形成的肠燥津亏证型便秘治疗理论体系。但便秘的发生机制目前尚未完全研究透彻，形成因素错综复杂，且往往多个因素并存且相互影响。现代医学认为便秘的发生多与饮食生活习惯、胃肠动力、肠道菌群、神经内分泌系统、精神因素等多个方面相关。

增液汤属于增液通便的代表方剂，临床疗效显著，也是目前医学研究的热点。李跃文等[45]通过网络药理学这种大数据探究方法，统计分析增液汤中药物活性成分的作用机制、生物靶点、信号通道，结果显示：增液汤中23 个活性成分可以作用于人体各个部位的总共268 个靶点和9 个关键靶点、6 大类共22 条通路以及23 个“子簇”所涉及的人体生物过程。多项研究[46-48]均通过研究小鼠肠道对水分的吸收和排便情况，证实增液汤能够作用于结肠上的水通道蛋白，进而增高结肠平滑肌的张力、促进胃肠蠕动功能及粪便的排空，同时还能减少结肠对水分的再次吸收，使大便水分增加，避免干结。张喻然等[49]发现增液汤可以治疗肠燥津亏型便秘，其作用机制可能与降低NO、NPY（肠神经系统抑制性递质）水平相关。现在基础研究[50-51]也表明胃肠动力基本功能单位（包括肠神经系统、ICC、平滑肌细胞）在便秘形成中占据重要地位，周正旋等[52]通过研究SD 大鼠结肠运输功能、粪便性状、ICC 等指标，证实养阴润肠方在增强肠蠕动功能方面与莫沙必利相当，同时修复肠间质细胞方面明显优于莫沙必利，临床疗效显著。张丹凤等[53]将增液汤应用于混合痔术后便秘中，结果显示增液汤能显著改善便秘患者排便困难症状，降低综合便秘评分。李璇[54]在应用加减麦冬麻仁汤治疗老年人肠燥津亏型便秘的研究中发现加减麦冬麻仁汤可以明显缓解大便干燥、口干少津、排便困难症状，且临床应用安全、可靠。刘涛等[55]应用润肠通便的方法治疗慢传输性便秘（津亏气滞证）时，发现润肠宣肺疏肝方能显著改善患者抑郁、焦虑症状，加快胃肠蠕动功能，改善排便困难等症状。

5 小结

“增水行舟”作为中医药理论在肠燥津亏型便秘治法上的高度概括，正确的临床应用其疗效值得肯定。但临床实践中患者便秘的病因病机错综复杂，虚实夹杂证，谢敏主任认为如何选择恰当的配伍方式尤为重要，在运用增水行舟理论治疗肠燥津亏型便秘的过程中，一方面要考虑津液亏虚和燥屎内结的程度，另一方面也要考虑患者脾胃运化的能力和气血的盛衰。在临床应用中针对津亏便秘且伴有肝气郁滞、胃肠气滞的情况，可稍加厚朴、枳实、香附、槟榔等行气之品；若伴有阳明腑实、燥屎内结，则加用大黄、芒硝等攻下之品；若患者兼有饮食积滞，可加用莱菔子、神曲、麦芽等；对于年事已高、肾精亏虚的患者，多加用肉苁蓉、火麻仁等润肠通便之品；伴有脾胃气虚，推动无力的情况，可稍加太子参、生白术、茯苓，但其用量较小，旨在通便而不伤正气。总体来说，在中医四诊合参、辨证施治的指导下，结合“增水行舟”思想，运用中药饮片或其制剂内服或穴位贴敷等多种方式治疗肠燥津亏型便秘，其临床疗效安全可靠。相信随着医学技术的发展，“增水行舟”的机理将会得到进一步挖掘和延续，中西医在理论思想和医学实践方面的交叉互补也会更好的促进医学事业发展。