腹腔镜Glisson 蒂横断式在原发性肝癌切除术中的应用

葛飞，孙振纲

（1.长江大学第二临床学院，湖北 荆州 434020；2.荆州市中心医院肝胆外科，湖北 荆州 434020）

0 引言

肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，术后复发率高。肝癌的治疗仍以手术治疗为主。1984 年日本Takasaki 教授首次提出Glisson 横断式的切肝技术[1]。将肝脏分为左段(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)、中段(V、Ⅷ段)、右段(Ⅵ、Ⅶ段)和尾状叶，将门静脉、肝动脉、胆管所组成的门管三联视为一个整体，即Glisson 蒂。根据目标肝脏来选择性的横断相应节段的Glisson 蒂，依据缺血线来实现精准切肝。由于Glisson 蒂横断式肝切除术能够减少术中出血量，缩短手术时间，降低术后并发症，操作简单、安全，并可防止术中癌细胞通过门静脉转移，已被广泛应用于肝癌切除中[2,3]。Glisson 鞘是1640 年由JohannisWalaeus 发现的，1654 年由Francis Glisson 首先描述为包裹肝动脉，门静脉和胆管在肝脏，并在肝门和肝脏形成纤维束。Glisson 鞘不与肝脏本身Laennec 膜连接，因此，Glisson 鞘可以在不进行肝脏解剖的情况下从肝实质中分离出来。Couinaud 描述了在肝外科手术中控制肝门流入系统的三种主要方法：鞘膜内入路、鞘膜外入路和经裂隙入路[4]。当将Glisson 蒂横断时，相应的肝段就会显现出缺血线，可进行各种类型的解剖性肝切除术。因此，Glisson 蒂入路被认为是肝脏手术中最重要的手术之一。筋膜外入路是一种无需肝脏解剖即可进入肝门部蒂部的入路。当肝门板在分离肝实质后被拉下时，左右肝蒂很容易接近。就可以进行腹腔镜下左右半肝的解剖性肝切除。然而在进行肝脏各个亚段的切除时，需要切开部分肝实质来暴露相应节段的Glisson 鞘，这就为腹腔镜下肝脏亚断的切除带来困难。实际上肝脏亚断解剖性肝切除一直是难点。随着医学技术的不断发展，国内外各大学者开始尝进行各种腹腔镜下肝脏亚断的解剖性肝切除[5]。

1 腹腔镜下Glisson 横断式在原发性肝癌中的应用

困难部位的腹腔镜肝切除是腹腔镜肝切除的难点，如肝中叶、右后叶、7 段和8 段肝脏由于位置相对较深，视野暴露困难，或断肝切面大，术中难以寻找正确的切肝平面，并且紧邻肝门，手术操作空间相对狭小，一旦术中出血，可能难以控制。与开放手术相比，在腹腔镜肝切除术中出血较难控制，尤其是特殊部位的出血[6,7]。Jia[8]等创造性地使用了两次选择性阻断入肝血流，分别分割右半肝Glisson 蒂和第6、7 段Glisson蒂。因此，确定了切除线，并完成了6、7 和8 段的解剖肝切除。采用选择性右半肝Glisson 蒂阻断，肝实质横断位于6～5段和8～5 段之间，最大限度地减少了肝脏缺血再灌注损伤和血流动力学不稳定性。Ide[9]等以肝中静脉、右前Glisson 蒂、右肝静脉为解剖学标志，将肝实质横断分为四个平面，即肝中静脉、右前Glisson 蒂和右肝静脉。横断开始于肝中静脉的分界线和腹侧。然后从肝中静脉背侧向右前Glisson 横切实质，从右肝静脉背侧横切实质至右前Glisson 蒂。随后，用线性切割闭合器分割右前Glisson 蒂。最后，在肝右静脉和缺血线之间实质横切，完成切除平面。提出了一种使用标准化技术的纯腹腔镜右前叶切除术的方法。Monden 等[10]采用肝外Laennec 入路，主动行肝实质横断，以从头到尾视野暴露肝中静脉和肝右静脉的根部。从肝Laennec 膜与肝实质之间的进入，直至将S8 断的Glisoon 蒂暴露并，最后沿缺血带完成肝切除，Laennec 入路有利于肝脏Glisoon 蒂的横断。Laennec 首次描述有别于浆膜的肝脏固有膜，故后续命名该膜为 Laennec膜。Glisson 鞘与Laennec 膜不连续，Laennec 膜与Glisson 肝蒂之间有一个天然的缝隙，进入该间隙，钝性分离，掌握目标肝蒂方向及大致分支，离断肝蒂分支，显露次级肝帝，分离悬吊，并夹闭目标区域的Glisson 蒂，来确定切除范围[11]。但是该入路开展较少，需要更多的大型临床中心来验证可行性和有效性。Li 等[12]采用了尾状叶入路成功暴露了肝脏s7 段的肝蒂，将尾状叶首先从与下腔静脉腹侧中线平行的尾侧中线分离，尾状突与后Glisson 蒂分离。然后，s7Glisson 蒂被暴露。在横切它之后，分界线被固定住了。进一步切断尾状叶，显露肝右静脉根部。肝右静脉主干从尾背侧连续显露，横断肝脏的S7 段。Kim[13]描述了采用Glisson 入路行腹腔镜右半肝切除术技术细节和手术结果，其主要特点如下：第一，通过解剖邻近肝门板的边界结构，最小限度地分离肝门板。切开腹膜，剥离囊状板后端，可减少肝门板和减少左右肝管的损伤。肝门板上表面位于左、右肝管之间，肝门板上表面结缔组织破损可能导致胆漏。第二，肝门板后端的分离。后端的分离促进了肝门板向右侧的脱离。此外，其分离可显露右侧或前Glisson 蒂的前表面。第三，在分离肝门板时采用体外Pringle手法。应用体外Pringle 手法促进了无血的手术野的暴露。无血手术区和仔细解剖是预防胆漏的必要条件。该方法可最小限度的减少术后出血和胆漏的并发症。López-Ben[14]等采用取肝右静脉背侧入路暴露s8 段的Glisson 蒂，首先对右肝完全游离，术中超声显示肝右静脉走形，采取头尾方式肝实质入路显露右肝静脉，直到s8 背侧Glisson 蒂被确定。然后夹闭Glisoon 蒂。吲哚箐绿反染色显示s8 背侧和s8 腹侧节段之间的平面，最后沿染色平面进行离断。在某些情况下，肝右静脉背侧入路可以作为s8 背侧 Glisson 鞘的标志，允许对该特定区域进行解剖切除。Kamitani[15]通过比较比较了保留Spiegel 叶的左肝切除术中Glisoon 鞘外法和鞘内法两种切肝技术对残余肝功能和涉及Spiegel 叶的肝再生。提示对于残余肝功能没有统计学意义，但鞘外法对于Spiegel 叶再生有优势，这一事实可能提示鞘外法和鞘内法之间的Spiegel 叶血流存在差异。Xiao[16]等介绍了一种用于腹腔镜下解剖性肝切除简易方法“优先肝实质解剖方法”，其方法是是Pringle 法控制入肝血流的情况下，优先对目标肝实质进行充分的解剖，以安全、准确地显示所对应的Glisson 蒂，减少术中出血。肝实质入路区别于传统的Glisson 入路的优势在于，在解剖性肝切除术中，次级Glisson 鞘仅在沿相对固定的切除线进行充分的实质解剖后才被包围和横切，这降低了次级Glisson 鞘肝外显露的难度和对其内部结构的损伤的可能性。当然该方法不可否认存在局限性，在门静脉癌栓存在的情况下，在完全流入阻断的情况下，肝实质清扫过程中，肝细胞癌可能发生沿门静脉扩散的肝内转移。在这种情况下，建议采用传统的Glisson 蒂入路，因为在实质剥离之前结扎目标Glisson 蒂，这更符合外科肿瘤学的原则。

2 辅助技术的发展

Sucandy[17]等采用机器人Glisson 入路成功完成右半肝切除术。传统腹腔镜手术有其固有的局限性，包括有限的活动范围、二维视野、生理震颤的放大和陡峭的学习曲线。机器人外科手术系统通过提供放大的三维视图、颤动过滤、具有七个自由度的关节器械以及直观的手控动作，为这些技术限制提供了解决方案。机器人系统提供的放大三维视图可以更精确地解剖肝内血管，从而将术中出血降至最低。与传统腹腔镜相比，机器人系统的一个明确优势是，即使在难以到达的位置，如肝段7 和8，血管和胆管缝合也很容易。可以将Glisson横断式引入到机器人切肝术中。ICG 荧光显像技术首次由Ishizawa[18]等将其应用于肝脏肿瘤的切除中，随后在肝脏肿瘤中的切除应用研究便越来越多，并已经推进到腹腔镜解剖性肝段切除手术中[5]。张鹏亮[19]等将ICG 荧光显像技术和Glisson 横断式结合起来，成功完成了一例IV 段的解剖性肝切除，通过注入ICG，术中可获得肝表面及实质内确切持久的荧光染色，既解决了传统美蓝染色时间短易洗脱的问题，也解决了由于肝表面粘连或肝硬化造成的缺血线或美蓝染色范围不能清晰辨识。断肝过程中可以实时导航，完成真正意义上的解剖性肝切除。

Nishino[20]等开发了医学成像投影系统(Medical Imaging Projection System)，它使用ICG 荧光技术和动态投影测绘相结合。MIPS 允许外科医生连续观察基于ICG 的图像。在实质性切除过程中，每次都可以验证横断面的正确性，并在颜色编码的引导指示错误时进行方向调整。这项技术可以确保肝脏手术中更好的导航，从而引导从当前到目标。Lv 等[21]初步报道了一种实时虚拟超声腹腔镜肝切除术内导航系统。切肝过程中由于术中肝脏变形和呼吸的影响，模拟解剖平面和真实的解剖平面需要一定的匹配时间，通过术前3D 切除模拟数据传入至术中实时虚拟超声工作站，操作者可以参考电视监视器上并排显示的术中导航图像和相应的CT 或MRI 图像，快速实现解剖平面的匹配，该系统的平均误差在10mm 以内，是可以接受的精度，为我们实现更加精准的肝脏切除。

3 小结

肝脏恶性肿瘤相对于肝脏良性肿瘤有着更为严格的切肝要求。必须达到R0 切除。解剖性肝切除相对于非解剖性肝切除在预后方面有着更低的复发率[22,23]，腹腔镜下Glisson 横断式切肝技术通过横断目标节段的Glisson 蒂，显现出缺血带后完成解剖性肝切除。该方法快速且精准，可减少缺血再灌注对肝脏的损伤。国内外很多学者已经开始尝试在腹腔镜下对困难肝断肝癌的切除，Glisson 横断式可清楚显示困难肝断的界限。然而断肝过程不仅仅是横断相应的Glisson 蒂，还包括肝实质离断的过程，在实质离断的过程中往往缺乏有效的引导，随着吲哚菁绿（indocyanine green，ICG)荧光技术,术中超声等技术的发展，将有助于外科医师对肝段之间界面实时引导，有助于腹腔镜下Glisson 横断式肝切除在原发性肝癌中的应用。