非药物治疗癌性疼痛的现状及展望

肖艳伟，刘莉

（北京大学肿瘤医院手术室，北京 100142）

0 引言

约30%-60%的癌症患者伴有不同程度的疼痛，癌性疼痛是癌症患者最常见且难以忍受的症状之一[1-2]。癌性疼痛简称“癌痛”，是一种痛苦的自我感受并伴有组织的实质性损伤，会加重患者的精神心理负担、抑制机体免疫功能、影响生存质量等[3-4]。因此，癌性疼痛是我们在临床工作中重点关注的问题，如何有效而科学的缓解患者的癌痛，甚至使其达到无痛化是近年来研究的热点。现阶段，治疗癌性疼痛的方法主要有药物治疗和非药物治疗，但仍以药物治疗作为癌性疼痛的主要方式。但药物导致的恶心呕吐、便秘、成瘾性等不良反应往往会对身体造成二次打击，因此，药物止痛并不适用于所有癌痛患者；而止痛药物的获取也非易事，地区发展的差异性导致我国运用药物抗癌性疼痛的体系并不完善，尤其是非住院治疗患者获取止痛药剂手续繁琐，并不能及时的获得药物来解决长期的癌性疼痛问题[5]。非药物治疗虽没有药物治疗那么强劲的止痛效果，但也可以缓解癌症的多种症状，对癌性疼痛也有明确的疗效，并且不良反应很少[2]。本文现对常用的癌性疼痛非药物治疗措施进行综述，以期为癌性疼痛的非药物治疗提供更多有用的参考信息。

1 针灸

我国古代医家对“癌症”这一疾病的论治经验丰富，历代医籍中记载了大量中医外治法治疗癌性疼痛的案例、处方，其中针灸疗法操作简便、疗效好、见效快、不良反应少，在从古至今的临床中被广泛使用[6]。按刺激作用特点可将癌痛常用刺灸法分为3 类：①疏通为主类，如毫针刺、电针等，通过毫针刺激或脉冲电流振动刺激，达到“动则通”的目的，其中电针在治疗癌痛的研究是最广泛的。付桃芳等[7]在动物试验中发现，电针对骨癌痛具有良好的镇痛效果；王艳春等[8]在人体癌症疼痛的治疗中也发现电针缓解疼痛的有效率高达94.73%。②温通为主类，很多痛症都与寒邪有关，血得温而行得寒而凝，故温针灸、火针、毫火针、灸法等，可通过温阳行气的作用，达到“温则通”的目的。赖洪康等[9]通过对比研究，发现温针灸联合止痛药起效快，镇痛时间长，而且止痛药物不良反应发生率低。③荣通为主类，如穴位埋线、穴位注射等，通过药物、羊肠线长效、温和的刺激，可补益正气，达到“荣则通”的目的。《灵枢·九针十二原》：毫针者，尖如蚊虻喙，静以徐往，微以久留之而养，以取痛痹。杨继东秉承“治癌痛固本为主，贯穿通经解毒”的学术思想，以“固本扶正、通调肠腑、解毒破瘀”为治疗原则，善长于用穴位埋线的方法治疗肠癌痛[10]。

针灸疗法不仅在我国运用广泛，在国际上治疗癌性疼痛中也发挥了重要的地位。在美国和加拿大，针灸师有严格的准入制度，需要接受专业培训并通过考试认证获得执照后才能上岗[11]。针灸在国外治疗癌性疼痛中的疗效也是被广泛认可的，大量的对照试验发现针灸对疼痛有确切的疗效，对癌性疼痛有良好的缓解效果[12-13]。但也有研究认为，单用针灸治疗并不优于药物治疗，但在3 天内的疗程中，针灸表现出了类似于药物疗法相同的疗效[14]。

针灸治疗癌痛的疗效虽好，但它并不是绝对安全的，出血、疼痛、感染、皮下瘀伤等不良反应也是值得注意的问题。并且，针灸也并非适用于所有癌痛患者，凝血功能异常、血小板减少、水肿、解剖结构异常、皮肤完整性受损等情况也不适宜采取针灸疗法来止痛。最重要的是，由于针灸疗法的专业性，使没有专业人员帮助的患者很难通过针灸来缓解癌痛，无疑，这也是限制针灸普遍用于癌痛治疗的最大原因。

2 音乐疗法

目前，我国对音乐疗法还没有明确的定义。世界音乐治疗联合会和美国音乐治疗协会对其的定义是：音乐疗法是一个系统的干预过程，在这个干预过程中，一位合格的音乐治疗师利用音乐或音乐元素和患者本人或患者群体建立治疗关系，目的是为了通过发掘个人潜能和/或恢复机体受损功能来调整患者心理，促进人与人之间的关系，通过预防、康复或解决特定问题来提高患者的生活质量[15]。

旋律优美的音乐可以缓解癌症患者的紧张情绪、降低焦虑感[16]，声波的振动可引起人体组织细胞发生共振现象，当颅腔、胸腔或某一组织产生了共振，就能对人的脑电波、心率、呼吸节奏等生理变化产生影响，从而改善人体的内稳态。音乐可以调节大脑多个边缘系统和旁边缘结构的活动，特别是纹状体、背侧中脑、杏仁核和海马体[17]，这些结构的功能异常与疼痛、焦虑和抑郁的病理生理变化有关[18-20]。研究发现，音乐疗法对癌性疼痛的治疗有短期作用也有长期作用，随着治疗时间的延长疼痛评分也随着减少，但音乐治疗的时间一般选在30-45min，每天1-3 次为宜[21]。研究还发现，在癌性疼痛的治疗中联合音乐疗法，可以有效的放松身体，提高患者生活质量，显著减轻止痛药物的使用量，对于癌痛患者有诸多益处[22]。因此我国的音乐疗法从1979 年至今发展迅速，已经走向了专业化发展道路，虽然较发达国家仍有距离，但越来越多的人已经认识到音乐治疗的效果，并逐渐重视，相信未来我们在这一领域会更加进步和完善[23]。

3 穴位按摩

穴位按摩也是我国传统医学的优秀部分之一，在临床的癌痛治疗中已经被广泛应用，其特点主要是手动的对全身穴位按压，是一种无创的操作。研究发现，人体约有365 个穴位和身体的不同脏器或者部位相互对应，可以通过穴位的按摩达到治疗对应处病痛的效果[24]。足三里、内关以及耳部和足底的内脏器官对应的反射区等穴位是常选的按摩穴位，而每次按摩的时间和按压的力度都可以根据具体患者个性化调整，一般为每个穴位3-5 min，每次治疗总时长20-60min，每天2-3次为宜[25-26]。

国内外都普遍认为，穴位按摩被认为是一种安全、无创、有效的癌痛治疗方法。刘越[26]等在药疗的基础上联合穴位按摩可以有效的改善肿瘤患者癌痛症状并提高睡眠质量，Serce[27]等也在转移性骨癌痛的治疗中发现，穴位按摩可以有效降低癌痛。虽然穴位按摩对癌痛有明确的疗效，但对凝血功能异常、血小板减少、骨转移等患者要尤其注意力道，避免出血和骨折等。

4 催眠

催眠是一种全身放松，注意力集中，类似睡眠而非睡眠的意识恍惚的心理状态，在催眠师的暗示下改变知觉、感觉、感情、情绪和行为[28]。催眠在癌症中的应用已达200年之久，近年来随着人们对心理治疗的越发重视，催眠也随之迅速发展。目前，西方发达国家的催眠治疗癌痛的领域是领先于我国的，他们广泛的将催眠用在癌症的止痛和提高生活质量上[29]。我国的雪晴发现，在乳腺癌的围手术期联合应用催眠疗法可以减轻癌性疼痛并减少患者负面情绪等[30]。

催眠对人体的伤害几乎没有，但是它的专业性要求却很高，因为催眠不仅仅是一种放松方式，它更多的需要专业人员的引导，这就要求催眠师不仅要有催眠技术，还要掌握心理学、教育学、医学等多方面专业知识。我国的催眠治疗还处于起步阶段，人们没有深刻认识到催眠治疗对癌症治疗的重要辅助作用，也十分缺乏专业的催眠技能培训，要在我国更广泛的推广催眠对癌痛的治疗还需要一个长时间的努力。

5 其他

除了以上常用的非药物止痛措施，在临床中还有较多的方法也被用来治疗癌性疼痛。芳香疗法是利用芳香类植物提取的精油，通过吸入、沐浴、按摩等方式，作用于全身或局部达到治疗和预防的效果[31]。采用薰衣草+天竺葵精油的芳香疗法对中重度癌痛有明确的疗效，连续治疗两天即可显著降低患者的疼痛评分[32]。正念(mindfulness)是意识的一种状态,是一种对当下刺激的高度注意，正念疗法是由Kabat-Zinn等学者基于传统的正念禅修改良而成的当代心理治疗中的一项重要技术[33]。Robert 等[34]在慢性骨骼肌疼痛患者中的研究中发现，正念水平与疼痛灾难化呈负相关，正念可以减弱疼痛程度与疼痛灾难化的关系，即正念可以缓和高强度疼痛灾难化的趋势。另外，瑜伽、气功和太极等运动也常常应用在对癌性疼痛的治疗中，研究认为这些轻柔的、放松的运动方式在癌症的治疗中是安全的、有效的，可以作为治疗癌性疼痛的辅助措施[35-36]。

6 小结

综上所述，我们发现治疗癌痛还有很多非药物疗法也是很有优势的。尤其是我国的针灸、穴位按摩、太极、气功等传统中医方法，在国际国内都被广泛应用并得到肯定。这是我们应该骄傲的，但同时也要认识到我们目前对癌性疼痛的治疗整体水平是落后于欧美发达国家的这个事实。尤其是现在对癌痛的治疗更多的倾向于多学科的综合治疗，这也给我们提出了更多的要求和挑战。在未来，我国传统医学和西医西药联合治疗会是综合治疗癌痛的主要策略，这也是我们为之奋斗的方向。