从《金匮要略》下利方特点探析四气五味组方思路

李梦缘 刘汶

中药的性能，也称作药性，包括四气、五味、升降浮沉、归经、毒性等，是指药物发挥疗效的物质基础及治疗过程中体现的作用，其中药的四气五味特性是重要组成部分。四气又称四性，包括寒、热、温、凉及无明显寒热偏性的平性药。五味包括酸、苦、甘、辛、咸五种基本药味，同时淡、涩两味也较常见。性味可反映药物本身属性，提示药物主治功能，体现治则治法等[1]，是临床组方的基础，依照四气五味制方可维护脏腑间五行平衡关系，调理脏腑阴阳升降之势[2]，其拆分与组合效应皆有药理基础的支持[3]。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》中记录了“呕吐、哕、下利”三证的治疗，其中下利部分记载的九个方证病机各异，处方组方灵巧、配伍严谨、用法灵活，结合《金匮要略》下利方特点可从用药及配伍、煎法、服法方面进一步探析基于四气五味的组方思路。

1 四气五味指导药物及其配伍的应用

1.1 四气五味指导药物不同炮制状态的选取

四气五味是中药的基本性能，全方主要性味特点往往影响着方中不同炮制状态药物的选择。中药经过炮制可增强或改变药物性味功能，以提高某方面的临床效果或扩大其应用广度，如风寒外袭当辛温解表者可应用麻黄，若表证已解咳证加重时则应蜜制等。服务全方之性味可通过选用不同炮制状态的药物实现。以《金匮要略》下利方为例，大承气汤证热结里实已甚，腑气不通必逆行于上，三焦俱伤，气血皆伤。大黄苦寒，能泄能清，在不同炮制状态下泻下效力有所差异[4]，《本草备要》[5]言酒者可“宣，行药势”，“引药至极高之分”，因而大承气汤中大黄需酒洗，一则酒性稍温可稍缓大黄苦寒直下之性，使其达实结之前可兼清上逆之气热；二则酒洗可令大黄兼顾血分之热毒。

1.2 四气五味指导药物用量的确定

全方性味的效力及归属可在一定程度上通过选择药物的不同用量实现。药物用量也常与药物配伍协同作用，相同药物组成的处方可因用量不同使得全方性味偏性稍异而应用于不同病证。以《金匮要略》下利方为例，阴寒内生，阳气衰微，病情危笃者，唯辛热纯阳之品才可散寒复阳，根据病证及病者体质情况应用四逆汤、通脉四逆汤治疗，二方药物组成一致，唯有后者附子、干姜用量更大，使全方辛热之性大增，大热能破内盛之阴，辛者能散，可使内外通达，以助阳回。阳明腑实热结旁流者，治当苦寒攻下为主，应用以苦寒大黄为君的小承气汤治疗；厚朴三物汤虽与小承气汤药物组成相同，但此证气滞重于积滞，治当以下气为主，故增厚朴至八两为君，全方以辛散苦降之行气除满之力为重，现代研究对此也有所验证[6]。

1.3 四气五味指导药物配伍的组合

性能功效相似的药物配合使用可形成协同作用，相辅相成，以增强疗效。以《金匮要略》下利方为例，治疗湿热下利当利湿清热，全方应以苦寒为主，《金匮要略心典》[7]曰：“白头翁汤苦以除湿，寒以胜热也。”因而所用白头翁汤全方皆为苦寒之品，以治其湿热蕴肠之本，秦皮兼有涩味可收敛固涩以收涩止痢，以缓其下利不止之标，性味相合，共奏清热解毒、凉血止利之效。黄芩加半夏生姜汤可应用于呕利并见之热证，方中黄芩苦寒，能泄能清，可清少阳阳明之邪热；芍药味苦能泄，味酸可敛，可助黄芩清解少阳郁火。

性能功效相反的药物配合使用可形成牵制效应，相反相成，达到治疗目的。以《金匮要略》下利方为例，若下利属寒热夹杂寒重于热之证，当寒热皆顾，章节中提到的《外台秘要》黄芩汤一方中除黄芩苦寒行清热之功外，余下皆为甘辛性温之品，全方味主甘辛兼苦，性主温热兼寒，可温中散寒兼清热，寒热俱治。

性味相制可减毒，有毒者当制其峻烈燥急[8]。通过配伍制约某些药性峻猛或有毒的药物以减轻或消除可能存在的不良影响。以《金匮要略》下利方为例，大肠热毒郁结见下利，里急后重，腹痛便脓血等症者，当予紫参汤以苦寒清热，解毒止利。《本草纲目》[9]中记载紫参苦寒小毒，可治疗下痢、吐血不止、脸上酒刺，与甘草合用可使药性缓和。四逆汤证、通脉四逆汤证病情危急，所用附子皆为有毒之生附子，故与甘草相伍稍平附子毒性。

处方的不同性味特点可通过同一药物的不同配伍实现。以《金匮要略》下利方为例，中焦虚寒，运化失司，气血不固之虚寒下利便脓血者，应予桃花汤治之。而治疗泻痢日久、滑脱不禁者则应予《伤寒论》赤石脂禹余粮方涩肠止利。二方均应用赤石脂涩肠止泻，然桃花汤证病偏中焦，因而涩重止泻去其标的同时配合辛甘之品温中散寒治其本。而赤石脂禹余粮方证在《伤寒论》中以伤寒误下致心下痞、下利不止引出，病位主在下焦，病机为下元不固，且因正气耗伤严重需急用固涩之品涩肠止利，故而应用与赤石脂之甘涩相仿的禹余粮配伍，以增涩肠止泻之力，由此全方味涩甘性温，直指涩肠固脱止利之效，可资鉴别。

2 四气五味指导药物煎法的选择

除药物及其配伍的选择外，四气五味对组方的影响还体现在药物的煎法方面。一般而言，根据药物性能、质地的不同，煎煮方法也随之改变，如矿物类药物需先煎、芳香类药物多后下等。但除药物本身的性能特点外，根据所治之证不同，为服务全方之性味特点，还可在保证用药安全的前提下对无特殊煎煮要求的药物的煎法进行适当调整。如若以辛散宣发、寒凉清热为主，则可武火短煎以保留药物的锐性；若以甘温养益为主，则可文火慢煮以留存药物滋养补益之性。以《金匮要略》下利方为例，虚寒下利脓血者治时当酸涩收敛止血与温中散寒并举，所用桃花汤为避免收敛之性受制，将赤石脂一半随他药同煮，一半研为末加入煎成的药汁，如此既可保全赤石脂酸涩收敛之性以涩肠止利止血，又可得干姜之辛散以温中散寒。治疗下利后虚烦者所用栀子豉汤由栀子、香豉组成，因本证属下利后余热未清，无形之热上扰，需令所清之热为无形之热，故而先煮栀子再入香豉以保留香豉辛散宣发之性，如此方可直指无形之热。

3 四气五味指导药物服法的选择

全方性味的实现需配合适当服法。《内经》曰：“治热以寒，温以行之；治寒以热，凉以行之”，阐明了服药方法的基本准则。中药服法不单单指其本身何时服用、如何服用，还可配合他法以达其功效，如热服辛温解表药后需加盖衣被、啜热粥以助汗出，增强辛温发散之力。过用可生新疾，过用辛热可伤津耗气，过用苦寒易伤阳，因而应根据病证及药物特点还应注意服药周期，及时停药。以《金匮要略》下利方为例，“若所利之气不臭，所下之物不粘，则谓气陷肠滑”[10]，虚寒气利当收敛固涩、和中补气并行，诃梨勒散方中单药诃子味酸涩性平，长于涩肠止泻且其作用较温和，若仅以此一药治之利虽可止，然中气下陷未纠，药停后必复下利，因此诃梨勒散服时以粥调和填补和中之位，如此方可达收涩、和中之效。桃花汤全方味甘辛涩，性温热，利止当停服以免收涩温热之性太过反致大便不下；白头翁汤主苦寒，虽未言明何时停服，但“不愈更服”的服法也提示临床治疗时当随时注意病证变化，不得过用以免苦寒伤中；着眼于实热内结下利症状消失后调理的栀子豉汤服时当得吐则止，提示无形邪热得除则止，因方性本具苦寒易复下利，不可过用。

4 结语

致病因素作用于人体可致气血阴阳盛衰有偏或脏腑经络活动失常，应用药物治疗意在纠正机体出现的异常。四气五味皆反映了药物对于人体的作用倾向，其作用与影响贯穿于组方始终。结合《金匮要略》下利方的组方特点可知药物的炮制状态、用量及配伍的不同影响药物自身或全方性味的效用，有扩增、加强、制约疗效等作用；药方的疗效实现有时需配合特殊煎煮方法；处方性味效能的有效发挥有时需配合适合的服用方法。值得注意的是，煎服方法常被忽略，但这同样是四气五味指导下的组方思路中不可缺少的部分。通过分析《金匮要略》下利相关方证的方性特点，可从用药配伍、服法、煎法方面进一步理解基于四气五味的组方思路，有助于使临床组方更具有针对性与准确性。