从“肺络瘀阻”探讨针刺配合虫类药在肺间质纤维化中的治疗作用

刘姗姗，刘广芹，李雯*，李琰异

(1.济南市中医医院，山东 济南 250000；2.泰安市中医医院，山东 泰安 271000；3.山东中医药大学，山东 济南 250014)

0 引言

特发性肺间质纤维化(IPF)是以弥漫性肺泡炎、肺实质炎和肺间质纤维化为主要病理改变的疾病，病理特点为肺成纤维细胞的异常增生和胶原蛋白为主的细胞外基质沉积，其病变主要累及肺间质、肺泡上皮细胞以及肺血管。临床表现为进行性呼吸困难，进行性低氧血症，体格检查显示双肺听诊可闻及Velcro罗音，肺损伤以限制性通气障碍、弥散功能障碍为主。绝大多数病程为慢性，为多种肺系疾病或肺功能损伤发展而成，最终引起心肺功能衰竭而死亡。近年来，该病的发病率呈现逐年增高趋势[1]，临床上西医治疗方法较为局限，效果不理想。总结多年临床经验，笔者认为肺络瘀阻是引发肺间质纤维化的重要病机，本文重点探讨针刺配合虫类药在肺间质纤维化治疗中的作用。

1 中医对肺间质纤维化的认识

1.1 病名定义

“肺间质纤维化”从中医角度探讨，当属祖国医学“肺痹”“喘症”“肺痿”范畴。早期为肺痹，晚期则发展为肺痿，均有喘症的表现。

1.2 中医对肺痹的认识

肺间质纤维化初期称为肺痹，肺痹是由皮痹日久不愈，复感外邪，入舍于肺发展而成；皮痹若见喘嗽气急、胸背疼痛、心胸烦满、卧则喘促，甚则呕恶者则为肺痹[2]。《圣济总录 肺痹》云:“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，是为肺痹”。《症因脉治 肺痹》曰:“肺痹之症，即皮痹也。烦满喘呕，逆气上冲，右胁刺痛，牵引缺盆，右臂不举，痛引腋下。”有医家[3]认为特发性肺纤维化属中医学肺痹范畴，其总结《内经》所论述肺痹主要病因为足少阴肾气亏虚、房劳伤肾、营卫气逆、风寒湿邪内舍于肺，临床表现为咳喘、气急、胸闷烦满、胸背疼痛等，其认为特发性肺纤维化的临床症状、病理表现与《内经》所论肺痹相吻合。《类经》指出：“痹者，闭也，风寒湿三气杂至，则壅闭经络，气血不行而病为痹。”《类证治裁》曰：“诸痹……由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，气血为邪所阻而不能宣行，气血凝滞，久而成痹。”以上说明肺痹之病机特点为经络壅闭、气血凝滞[4]。可见肺间质纤维化的初期，即肺痹阶段的主要病机为邪气痹阻、气血凝滞，瘀阻肺络。

1.3 对肺痿的认识

肺痿是指肺脏长期慢性虚损性疾病引发肺组织失去弹性，导致肺叶痿弱不用，临床表现为反复咳吐浊唾涎沫。肺痿的病名，最早追溯于张仲景的《金匮要略》，该书对肺痿的病因病机、临床表现以及辨证论治均进行了比较全面系统的介绍。古代医家均已认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，气血凝滞、瘀阻肺络，则气血凝滞不通，耗伤肺气，最终发展为肺痿。

2 肺络瘀阻引发肺间质纤维化的病机研究

2.1 病性为“瘀阻”

肺脏主气而朝百脉，助心脏调节血液循环。外感或内伤使肺气失调，宗气不足，则血液运行无力，气血凝滞于内，发为肺瘀。而复感外邪，宣降失调，邪气久留于肺，日久则痰、瘀、外邪交互于体内，阻滞肺络。肺络瘀阻是肺间质纤维化的基本病机。痰、瘀既是致病因素又是病理产物，互为因果，加之感受外邪，可作为肺间质纤维化主要的病理产物以及致病因素。近年来，诸多学者探讨应用活血化瘀通络疗法治疗肺间质纤维化，具有活血化瘀通络作用的中药及中成药在肺纤维化的临床研究中取得显著疗效，其抗肺间质纤维化的药理机制研究也取得突破性进展[5]。

2.2 病位在“肺络”

从病因病机来看，外感或内伤使得痰瘀毒痹阻肺络为肺纤维化的基本病因病机。

2.2.1 感受毒邪、毒损肺络

有学者研究指出[6]，肺间质纤维化是由多种原因引起的炎症性疾病，病因诸多，或与药物治疗(如抗肿瘤药物)以及放射性治疗有关；或与职业及环境相关，如吸入无机粉尘(煤、硅、石棉等)或有机粉尘(如棉尘、霉草尘等)。从中医角度看，这些原因均可归于毒邪侵犯肺卫、伤及络脉。

外感毒邪，毒邪蕴肺则损及肺络，络伤则血瘀于内，引起毒瘀互结，肺络痹阻不通，气机运行不畅，肺气宣发肃降失司，故可见咳嗽、咳痰、憋喘、气短、呼吸困难等症状。因此，外感毒邪、毒损肺络既是引发肺间质纤维化的病理基础，也是病情发展过程中的重要病理因素。

2.2.2 痰瘀互结、痹阻肺络

肺脏为清虚之体，肺叶娇嫩，不耐寒热。肺间质纤维化患者常表现为“毒热炽盛，蔽其气，凝其血”，故肺主行水及主治节不利，水液运行及输布障碍，津液停留体内聚而生痰；肺气不利，朝百脉失职，瘀血则阻滞脉络。痰为津停、瘀为血凝，津亦为血的重要组成部分，津血同源、痰瘀相关，故痰瘀互结痹阻脉道，导致肺络痹阻不通。

单从发病过程来看，叶氏在《临证指南医案》中提及“久病入络”。“久病入络”说明络病的形成是一个慢性过程，是由诸多因素引起的多种疾病发展到一定阶段产生的病理状态，络脉瘀阻是疾病逐渐发展的慢性病理过程。而肺间质纤维化(急性型除外)则为缓慢起病，多种致病因素长年累积而发病，是多种慢性肺疾病或肺损伤由早期发展到晚期的一种病理变化，病情呈进行性进展，特点为病程日久、病情缠绵难愈，符合络病学说“久病入络”的特点。

肺络瘀阻是指瘀血既阻碍血液的正常循行，又阻碍新血的化生，致经脉淤塞不通，病久则成癥积。瘀血阻滞络脉，致使络中之津不能经心化赤为血而瘀积于络中，络外之津亦不能还流于络内而郁于脉外，瘀积日久，逐渐化生痰浊，痰与瘀血胶着，最终痰瘀互结。痰瘀交互，阻滞肺络，则又变生为新的致病因素，致使肺络疾病病程日久、病情缠绵难愈。由此可见，瘀阻肺络、痰瘀互结为肺纤维化的重要病机。

2.3 从现代临床医学角度来阐述

从现代医学角度来讲，在肺间质纤维化的长期发展过程中，肺泡巨噬细胞释放的多种炎症介质和细胞因子，造成了肺泡组织损伤，其与纤维化效应细胞的活化、细胞功能分化相关。纤维组织可以影响肺内的微循环，微循环障碍，引发肺细胞缺血、缺氧、变性、坏死，从而导致肺泡减少。肺组织内的病理产物复杂繁多，其引起肺内血管阻力增高，血液运行不通畅，肺内有效循环量急剧下降。肺间质纤维组织增生(包括结缔组织、淋巴管、神经纤维及血管的增生)，弥散距离增加从而引起氧弥散减少，血氧含量下降，故临床常出现低氧血症、口唇瘀紫发绀、皮肤暗沉、舌质青紫或瘀斑、脉涩或结代等较明显的瘀血之象。研究表明，各种组织增生和变性均与瘀血相关，属瘀血范畴[7]。以上这些改变与中医血瘀相关，给予行气活血化瘀药治疗后能明显减轻炎症反应，促进炎性病灶的消退和吸收[8]，这也说明肺纤维化与瘀阻肺络密切相关。

3 化瘀活血通络法治疗肺间质纤维化

3.1 针刺疗法

中医经典对针灸治疗肺间质纤维化有一定的记载，西晋著名学者皇甫谧的《针灸甲乙经》较早提及。孙思邈在《千金翼方》中谓：“肺俞，主气逆咳嗽。”又云：“气短，灸肺俞百壮”，“下气，灸肺俞百壮，又灸太冲五十壮。此穴并主肺痿。”《普济方》在第422卷的《针灸门 咳嗽》篇中记载：“治肺痿咳嗽，肺俞穴也。”由此可见，肺俞穴为治疗肺病的重要穴位。王冰所言 “血结于肺络中”之疾，“血去则经络通”，与现代肺间质纤维化病机相类似。祖国医学基于“邪之所凑，其气必虚” 、“久病必致其虚”的理论来选取相应的腧穴治疗本病[8]。气为血帅，肺气不足，无力行血，停而为瘀，瘀阻肺络，久病所致肺痹。针对这一病机，遵循“虚则补之”的治疗原则，选取肺的背俞穴“肺俞”和“膏肓俞”调理肺气、补虚益损，肺气充沛，气行则血行，经络疏通，淤血散去，久病则愈。

“内脏-体表相关原理”是中医学重要理论，根据这一理论基础，当脏腑功能发生病变时，可以通过经脉-穴位反应到体表。同时，针刺及艾灸相应体表的穴位，能有效调理脏腑的功能。通过针灸疗法能激发经气，活血通络，调和气血阴阳，提高疗效。有报道指出，针刺肺俞等穴以及艾灸膏肓穴，能有效减少气道阻力，无论吸气和呼气阶段的气道阻力，都从增高状态明显下降，从而缓解气道痉挛，减轻肺间质纤维化胸闷、憋喘的症状[9]。

3.1.1 主穴作用机理

肺俞穴出自《灵枢·背腧》，属足太阳经膀胱经背部的腧穴，位于第3胸椎棘突下，旁开1.5寸，其位置内应肺脏，是肺部气血输注于背部膀胱经的穴位，因此可以调理内在肺脏气血虚弱以及运行失调状况，从而改善咳嗽、气喘等。《针灸甲乙经》云：“肺气热，呼吸不得卧，上气呕沫，喘气相追逐，胸满胁膺急，息难，……，肺俞主之”，《针灸资生经》云：肺俞治疗“喘与哮”。因此针刺肺俞穴可以调理肺间质纤维化患者由于气血不足和运行紊乱导致的呼吸困难、胸闷、气短等症状。

膏肓穴最早见载于《千金药方》，属足太阳膀胱经背部穴位，位于第四胸椎棘突下，旁开三寸处取穴。该穴具有较好的补益功能，尤其对于虚劳羸弱患者。唐代药王孙思邈曾在《千金方》中说：“膏肓能主治虚羸瘦损、五劳七伤及上气咳逆、痰火发狂、健忘等，百病无所不疗”。肺间质纤维化是多种肺疾病或肺损伤由早期发展到晚期的一种慢性虚损性病变，此阶段患者往往表现为气血阴阳亏虚，最适宜取膏肓穴温灸治疗，以起到扶阳固卫、济阴安营、疏通经络、调和全身气血阴阳的作用，从而使脏腑机能恢复正常状态。

3.1.2 临床辨证取穴

临床上可根据患者发病证型及兼症来辨证选取穴位，辨证施治可分为实证和虚证。实证主要选取肺俞、定喘、云门、膻中、尺泽、列缺等穴位针刺。取肺之背俞穴肺俞以起到宣肺祛痰、止咳定喘之功效。膻中乃为气之会穴，可以宽胸理气、舒展气机，使得肺气调畅，正常宣发肃降。其合穴为尺泽穴，尺泽为肺经水穴，实则泻其子，以清泻肺之壅滞。手太阴肺经列缺穴可以宣通肺气、祛邪外出。同时，临床上可以辨证取穴，风寒者加风池、风门、风府；风热加大椎、曲池；痰热则加曲池、丰隆；瘀血者选取血海、膈俞、太冲。肺虚证主选肺俞、定喘、膏肓、肾俞、太渊、太溪进行针刺，其中肺俞、膏肓针灸并用，可补益肺气；针灸肾俞以纳气平喘。根据脏病取穴原理，取肺经原穴太渊配肾经原穴太溪，可起到补益肺肾之气的功效。

3.2 虫类药的应用

3.2.1 主药作用机理

近年来，虫类药在肺间质纤维化的治疗中应用较为广泛。虫类药物善攻逐走窜，通达经络，具有化痰散结，活血化瘀，搜风剔络的作用。肺间质纤维化主要症见：咳嗽，咳痰，进行性呼吸困难，常用蝉蜕、僵蚕、地龙等药物疏风消痰，宣肺止咳；瘀阻经络是肺间质纤维化常见病机，采用有“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉浊气血之邪”作用的虫类药，起到“搜剔络中混处之邪”的作用，直达病根，从而达到“血无凝着，气可宣通”的目的，选用蜈蚣、全蝎、地龙、水蛭、土鳖虫等虫类药活血化瘀、通络散结。

3.2.2 临证用药原则

《中药八百种详解》指出蝉蜕质轻性寒，长于疏散，其性凉，味咸、甘，归肺、肝二经，可疏散风热、宣肺定痉；僵蚕善于化痰散结、熄风止痛，其性平，味咸、辛，归肺、肝经。两药均可入肺经，气味轻薄，浮而升，既可宣通肺气、疏散风热，又能解痉镇痉、化痰散结，同时具有抗病毒、抗过敏的作用[10]。全蝎性平，味辛、咸，归肝经，长于熄风镇痉、通络止痛、攻毒散结；蜈蚣首载于《神农本草经》，可熄风镇痉、通络止痛、攻毒散结，其性辛温，有毒，归肝经。《医学衷中参西录》中指出“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”。现代研究表明，蜈蚣不仅能提高机体免疫力、增强胃肠功能中枢抑制，还可以镇静抗惊厥、抗肿瘤，可改善高凝血状态，有利于病变组织的修复[11]。蜈蚣与全蝎均适用于久病咳喘、血瘀阻络明显者。二者相须为用，可治疗痰瘀互结于肺络，具有宣通“肺络中混处之邪”之功。地龙可以清热息风、通经活络、清肺平喘，其性味寒、咸，归肝、脾、膀胱经，其主要通过活血通络、平喘的作用来治疗肺间质纤维化。地龙的提取物的主要活性成分是蚓激酶，其可直接降解纤维蛋白[12]，可保护血管内皮细胞、缓解血管痉挛、减少胶原纤维及血栓形成、抗血小板聚集及延缓纤维化的形成，从而起到改善血液循环的重要作用，能抗炎、抗氧化、抗凋亡，从而起到抗纤维化的作用。同时，水蛭、土鳖虫具有活血逐瘀、减少收缩血管活性因子(如5羟色胺)释放的作用，从而改善肺络瘀阻，延缓肺纤维化的形成和进展。

4 结语

近年来，肺间质纤维化的发病率及死亡率逐年升高[13]，已成为现代临床常见病和疑难性疾病。西医治疗副作用较多，长期使用会产生耐药性。在此情形下，诸多医家通过活血通络法发挥其特殊的治疗优势，在临床上取得了一定的疗效[14-15]。本病病因繁多，病机复杂，各个医家对本病病因病机及辨证论治的研究可谓百家争鸣。此文从肺络瘀阻角度展开研究，提出了化瘀活血通络的治疗原则，指出针灸配合虫类药疗法对于改善肺功能，促进肺泡肺间质炎症吸收，减轻肺脏纤维化程度，改善临床症状方面具有独特优势。同时针药并用能够避免长期使用抗生素、糖皮质激素对身体造成的危害，远期疗效显著[16]。