不伴胆管炎的急性胆源性胰腺炎行ERCP 的时机：一项区域住院病人队列研究

梅鹏飞，李志英，雷霞，王细金

(九江学院附属医院，江西 九江 332000)

0 引言

急性胰腺炎是世界范围内最常见的住院原因之一[1]。在过去的几十年间，急性胰腺炎的发病率一直在增加。胆结石和酒精是急性胰腺炎最常见的病因。据推测，胆结石一过性地阻塞胆管和胰管从而导致胰腺发炎，继而导致胆汁返流和胰管静水压力增加。

通常，急性胆石性胰腺炎是自限性的，通过保守治疗可以改善[2-3]。然而，在特定的情况下，胆结石不能自行通过，随后持续的胆道梗阻会导致严重的胰腺炎和/或胆管炎。有人基于一些动物和人体模型提出，梗阻持续的时间可能是影响胰腺炎严重程度的关键因素。因此，内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)可用于急性胆源性胰腺炎，以减轻梗阻并降低与病情相关的发病率和死亡率。随后，应进行胆囊切除术以达到明确的治疗效果。

一些专业协会指南建议急性胆源性胰腺炎合并胆管炎的患者应在24h 内行急诊ERCP 检查[4]。基于薄弱的证据，这些指南还建议，当有持续性梗阻的迹象时，在72h 均内应考虑ERCP，若无胆管炎或持续性胆道梗阻时，则不建议行ERCP。因此，在没有胆管炎的情况下，对于持续性胆道梗阻患者，治疗性ERCP 的时机(＜24h、＜48h 或＜72h) 的作用尚不清楚。

我们旨在利用区域数据库分析行ERCP 时机及在这些患者中的作用。此外，我们分析了急性胆源性胰腺炎急诊ERCP的相关因素，并评估了过去十年来区域内的趋势。

1 材料和方法

1.1 设计和数据来源

我们选择的评估期从2010 年1 月1 日至2020 年12 月31 日，基于可获得完整的数据和足够的样本量以模拟时间趋势。入选标准包括入院后72h 内经ERCP 初步诊断为急性胰腺炎的患者中的急性胆源性胰腺炎。这些患者被认为可能有持续的胆道梗阻，因此根据目前的指南，需要在72h 内进行ERCP。第二诊断为胆管炎的患者被排除，因为ERCP 的时机在该患者群体中已经确定。此外，进入重症监护室可能代表疾病的严重程度更高，与多种共患病有关，而胰腺/胆管恶性肿瘤和慢性胰腺炎患者的诊断和治疗途径也很复杂。因此，省略了这些患者群体，以避免混淆结果变量，如住院时间、费用或手术考虑。从外部医疗机构转来的患者也被排除在外，因为该患者群的病程不确定。最后，年龄＜18 岁和＞89 岁的患者被排除在外。

1.2 变量定义

纳入的人口统计学变量，包括年龄、性别、种族、每名患者的家庭收入、邮编、患者保险和医院相关变量，如床位数量、地区、教学状况和医院的城乡位置，以及结果变量，如住院时间、住院费用、住院费用和住院期间死亡率。重症监护病房住院被定义为在入院时需要呼吸机或血压支持药物的患者。治疗性 ERCP 定义为导管扩张、括约肌切开术或植入支架。医院随后根据每年的ERCP 的数量来进行分类，分别为低量(≤100)、中量(101-199)或大量(≥200)。在先前的一项研究中，已经使用了这样的方案来根据ERCP 开展量来对医院考核。

将入院后第二天与住院期间进行的每个程序相关联。为了区分急诊和早期ERCP，如果是在入院当天或随后的第一天(即入院后24h 内)进行的ERCP 则被归类为急诊ERCP。类似地，若是在入院后的2 天中(代表入院后24~72h)进行内进行的ERCP 则归类为早期ERCP。这种方法既往曾在NIS数据库中使用过。

1.3 结果

主要结果是急诊和早期ERCP 亚组的死亡率，住院时间，住院费用/费用和手术并发症。而根据患者人口统计学和医院特征以及2010~2020 年间急性胆源性胰腺炎的ERCP 使用地区时间趋势预测而获得的急诊ERCP 预测指标为次要结果。

2 数据分析

我们比较了对照组的基线特征。我们对分类变量使用卡方检验，对正态分布连续变量使用t检验，对非正态分布连续变量使用Wilcoxon 秩和检验。给出每个平均值的标准偏差(SD)。四分位数(Q)1 和Q3 值表示每个中值。趋势是根据ERCP 医院开展数量来进行调整的。如前所述，采用显著的协变量来设计用以预测与死亡率和术后并发症相关的风险比的多元回归模型以及用来预测与住院时间和住院费用/费用相关的回归系数的线性回归模型。

3 结果

3.1 基线人口统计学和医院特征

共有1054 名在入院后72h 内接受ERCP 治疗的急性胆源性胰腺炎的患者被纳入这一研究期为10 年的分析(图1)。总体而言，研究人群的平均年龄为55.7 岁(标准差-SD 为19岁)，其中62.0%是女性，65.7%是城镇人口，19.3%是乡村人口。患者主要住进大医院(63.5%)，在城市地区(94.0%)，其中又以九江学院附属医院(37.5%)更为常见。

在患者人口统计学层面上，急诊ERCP 在女性和青年中更为常见。在急诊ERCP 队列中，私人保险患者人数过多，而有医疗补助患者人数却又不足。基于患者邮政编码属地的收入水平或医院的位置没有显着差异(数据未显示)。两个队列的医院等级特征不同。大型教学机构和医院开展急诊ERCP 的记录更多一些。此外，大中型医院(根据每年开展的ERCP 的数量)开展了更多的急诊ERCP。

队列中的总死亡率为0.51%。中位住院天数为4 天(Q1~4天；Q3~6 天)。住院费用和收费中值分别为14,539 元(第一季度为10,248 元；第三季度为20,375 元)和35,624 元(第一季度为22,707 元；第三季度为55,741 元)。并发症发生率为3.77%，分为感染性并发症(0.2%)、泌尿系并发症(0.2%)、肺部并发症(1.5%)和胃肠道并发症(1.7%)。

3.2 急诊ERCP 在急性胆源性胰腺炎患者中的变化趋势

在我们队列中，急性胆源性胰腺炎患者接受ERCP 的总数从2010 年的97 例增加到2020 年的107 例。急诊ERCP手术总数也从2010 年的46 例增加到2020 年的56 例。早期ERCP 手术总数基本保持不变，从2010 年的51 例到2020年的51 例。在急性胆源性胰腺炎患者中，急诊ERCP 与早期ERCP 的总体趋势如所示。在2010-2020 年的10 年研究期内，急诊ERCP 手术的使用有显著增加的趋势(趋势P＜0.001)。

3.3 急性胆源性胰腺炎患者急诊ERCP 的预测因素

老年患者、男性、伴有大量共患病的患者以及非裔和西班牙裔患者接受紧急ERCP 的可能性显著降低。ERCP 开展量大的医院更有可能实施急诊ERCP，教学医院也是如此。

3.4 急性胆源性胰腺炎患者行急诊ERCP 的结果

与早期ERCP 相比，急诊ERCP 术后的各结果变量及其各自的多元危险比和回归系数如表3 所示。在死亡率和并发症发生率方面两者没有显著差异。包含所有并发症(感染性、尿路、肺和胃肠)的复合变量在两组间亦无显著差异。

住院时间有显著差异：急诊ERCP 5.1 天(95% 可信区间[CI] 5.0-5.2) vs 早期ERCP 5.9 天(95%可信区间[CI] 5.8-6.0);ERCP 总费用：急诊ERCP 为17912 元(95%置信区间为17504 - 18283 元) vs 早 期ERCP 18,599 元 (95%CI 18,226-18,972 元)；总住院费用： 急诊ERCP 的总住院费用为47,670元(95%CI 46,549-48,792 元)，而早期ERCP 的总住院费用为49,804 元(95%CI 48,680-50,928 元)。

4 讨论

先前的多项研究表明，对没有胆管炎证据的急性胆源性胰腺炎行急诊ERCP，并没有显示出更好的临床结果，如死亡率、器官衰竭、感染性的胰腺及胰周坏死，或坏死性胰腺炎的总发生率[5-9]。鉴于纳入了不同的人群、单中心的研究、过时的做法，更重要的是，没有足够的能力来发现差异等因素，遂证据仍然被认为是低质量的。在本研究中，我们发现在美国的无胆管炎证据的急性胆源性胰腺炎患者中，急诊ERCP 的使用呈上升趋势。这表明基于前面所述研究的建议缺少认可。缺乏具体的证据可能是在没有恰当指示的情况下执行更多急诊ERCP 的基础。因此，我们旨在评估ERCP 时机在急性胆源性胰腺炎中的作用。我们的队列有1054 例接受ERCP 的急性胆源性胰腺炎患者，是用于检查这一现象的最大的患者队列。

我们的研究表明，就死亡率和并发症发生率而言，急诊ERCP 在临床上并不优于入院72h 内实施的早期ERCP。尽管在住院时间和住院花销/费用方面有统计学上的显著差异，但这些结果指标的差异在临床上可被认为是适度的，行急诊ERCP 而不是早期ERCP 的这一决定可以在个体化的临床基础上做出。

我们的研究表明，急性胆源性胰腺炎患者的治疗存在社会和地区差异。此外，患有一种或多种共患病的患者和老年患者群体接受急诊ERCP 的可能性较小，这可能是因为他们的手术和麻醉并发症的风险较高[10-11]。此外，教学医院更倾向于开展急诊ERCP，这可能是因为他们有更多训练有素的人员来完成手术[12-14]。

值得注意的是，我们的研究仍存在一定的局限性。数据集中没有关于实验室指标的可用信息。因此，关于ERCP 时机的临床决策往往模棱两可，难以在这样的数据集中获得。因此，同一些此前开展的临床随机对照实验一样，在我们的回顾性研究中，这仍然是一个显著的局限性。此外，于72h 窗口外进行的ERCP 被排除在外，可能进一步表明不遵守循证指南。此外，也可以认为，队列中接受紧急ERCP 的患者可能比其他研究中接受紧急ERCP 的患者有更多的胆道梗阻证据。然而，梗阻的严重程度不能用我们的队列来确定。因此，我们的回归分析将治疗性与非治疗性(诊断性)ERCP 的结果作为一个混杂因素包括在内。通过使用这个平衡变量，我们能够对紧急治疗性ERCP 和早期治疗性ERCP 进行比较。对ERCP 结果进行调整后，结果变量没有显著差异，这使得这项研究的结论得到了加强。

尽管有这些局限性，我们的数据集有多个优势，这增加了我们对结果准确性的信心。我们的队列提供了最大的急性胆源性胰腺炎患者数据集，以检测急诊和早期ERCP 使用之间的差异。由于队列规模大，我们可以准确地检测结果变量的差异，这被认为是以前较小的回顾性研究和临床试验的局限所在。在检验结果变量时，我们也能够有效地控制人口统计和医院层面的特征。最后，我们还根据ERCP 的开展量比较了各医院的结果，这促成了我们发现的新颖性。

我们回顾性队列研究的结果为加强现行指南提供了进一步的证据，该指南建议对不伴胆管炎的急性胆源性胰腺炎患者在住院72h 内实施ERCP[15]。通过证明急诊和早期ERCP患者间的相似结果，我们认为患者护理可以个体化，行ERCP的时机应该依据特定机构的可获取的资源和特定的临床场景。未来的临床试验应旨在明确有持续性胆管梗阻和胆管炎清晰定义的严格的纳入和排出标准，并确定影像学在急性胆源性胰腺炎患者分类中的作用。