支持性照护在乳腺癌患者中的研究进展

赵悦，许子华

(内蒙古医科大学护理学院，内蒙古 呼和浩特 010030)

0 引言

随着全球人口的快速增长和老龄化的加剧，癌症逐渐成为人口死亡的主要原因之一。根据国际癌症研究机构(IARC)2021 年2 月发布的数据，2020 年女性乳腺癌已超过肺癌、成为全球癌症发病率第一的癌症，估计有230 万新发病例(11.7%)；伴随发病率的升高，乳腺癌同时成为全球第五大癌症死亡原因，死亡人数达到68.5 万人[1]。2019 年最新癌症报告显示，我国女性乳腺癌每年新发患者数约为30.4 万，占女性癌症发病率的17.1%[2]，预计在 2021 年55~69 岁女性乳腺癌发病率可上升为 100 /10 万人，生存者可达250 万[3]。

不利的环境因素，以及高脂饮食、吸烟饮酒、精神压力大、缺乏体育锻炼等不良生活方式的作用，加之女性由于诸方面压力，晚婚晚育，母乳喂养率低，这些都增加了女性患乳腺癌的风险[4]。

随着诊断水平和治疗技术的提高，乳腺癌患者生存率也逐步提高，从2003 年到2012 年，我国乳腺癌患者的5 年生存率从73%上升至82%[5]。随着伴癌生存期的延长，患者对生活质量的要求也逐步提高。患者在疾病的诊断、检查、治疗和康复等一系列漫长的过程中，不仅要承受放化疗所带来的严重的生理反应，手术对形象功能的损害，还要面对疾病的标签作用所带来的心理压力。有研究表明，疾病相关诊断治疗、检查计划、活动饮食和居家照护等信息缺乏和相应的社会支持力度不足等问题，都直接影响着患者的生活质量[6]。因此，患者在日常生活照料、健康教育及情感和社会支持等各方面的照护需求便应运而生。

1 支持性照护的概念

Fitch 最早在1994 年提出了支持性照护的理论框架[7]，以个体需求、认知评估以及应对适应理论为基础，在癌症诊断前后、治疗期间和治疗结束后，由癌症病人或者曾经患癌症而目前处于康复期的病人，围绕癌症生存、癌症缓解和丧亲的问题，为满足自己生理、信息、实践、情感、心理、社会、精神的需求而确定的必须的服务[8]。支持性照护对癌症病人来说是一个适应性的应对策略，不仅可以满足癌症病人多领域的信息需求，减轻其焦虑抑郁等不良情绪，还可以让癌症病人更好地配合治疗，提高参与疾病的诊治能力。对提供支持性照护的服务人员来说，支持性照护更是一种人文关怀的体现。支持性照护需求定义为在疾病治疗和管理症状、副作用时产生的对照顾的需求，从而使患者更好地适应和应对病情，形成良好心态，做出决定，将功能衰退降至最低[9]。

2 支持性照护干预方式及应用效果

研究表明，乳腺癌患者在不同治疗阶段均存在照护需求，且随着时间的推移不断动态变化[10]：在刚确诊及初次住院时，患者有着很高的信息需求，迫切的想要了解疾病的相关信息；在术后初期，患者存在很多生理方面的需求，希望能够缓解各种不适症状；在确诊一年后，患者则在自尊方面有更高的需求，他们更多的想要了解如何适应形象改变，如何维持良好的夫妻关系等[11]。不同治疗方式的患者，也有着不同的需求：手术治疗患者，存在健康教育及心理支持的需求，放疗化疗的患者除了信息需求外，还有一些压力管理方面的需求。此外，不同年龄段，不同居住地，不同文化背景的患者，也都有着不同方面的需求。因此，针对治疗和病情的不同，根据患者的愿望和需求，采取不同的支持性照护措施，有针对性的对患者进行护理，不仅可以使患者在“伴癌生存”中提高生活质量、延长生存期，还可以合理提高医疗效率，体现护理人文关怀。近年来，国内外学者针对这些不同方面的照护需求，提出了不同的照护措施并加以应用，均取得了较好的效果。

2.1 症状控制

很多乳腺癌患者深受疾病伴随症状、治疗并发症以及药物不良反应的折磨，因此急需通过调整生活方式及药物干预等方式来解决症状控制方面的需求。

正念疗法是由Kabat-Zinn[12]基于传统的正念禅修改良而提出的一种心理治疗技术，以正念冥想为基础，目的是培养一种自我调节的精神训练法，强调关注当下，接受当下的体验，但不进行分析和评判，主要训练项目包括：身体扫描、正念呼吸、正念冥想、正念瑜伽、正念行走、正念内省等[13]，目前在临床实践中有着广泛的应用。研究表明，运用正念疗法，可以明显降低患者负性应激反应[14]，缓解慢性疼痛和纤维肌痛[15]，对乳腺癌术后患者睡眠、压力、知觉、抑郁和焦虑具有显著正向作用[16]。

认知行为疗法是一种通过改变思维、信念或行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法[17]。研究表明，认知行为疗法有助于改善化疗期乳腺癌失眠患者的睡眠质量，同时对降低其焦虑、抑郁情绪有较好的效果[18]，还能有效改善癌因疲劳、提高生活质量[19]。

Craven 等指出护士主导的电话随访可能会降低口服化疗患者胸痛、呕吐、口腔粘膜炎、恶心、失眠等不良反应，预防并发症[20]。Molassiotis 提出以症状为重点的家庭护理项目能够帮助患者管理他们的治疗不良反应[21]。

2.2 日常生活和健康信息的需求

有研究发现癌症患者对在患病以后不能像以往一样干家务或工作很是困扰[22]，存在很多日常生活方面的需求。同时他们还希望尽快得知诊断和检验的结果、了解治疗方案及效果、治疗相关不良反应、不良反应的管理等方面的信息[23]。

高敏[24]应用以适应性理论为指导的综合护理干预，帮助患者掌握疾病相关知识和技能应对技巧，有效的提高了乳腺癌患者的生活质量。黄晓燕[25]依托于互联网，建立乳腺癌患者支持网站，为患者提供疾病相关信息，可以降低患者的疾病不确定感和抑郁水平。任秀芹等[26]采用以满足患者护理需求为导向的临床护理路径，提高了患者健康信息维度的需求满足率。基于OPT 模型的信息护理方案可以有效降低乳腺癌患者在手术前期、手术后至化疗间期、化疗期三个阶段的信息需求[27]。中心静脉置管的患者，对于PICC 导管的自我维护，也希望得到医务人员的指导[28]。罗红[29]等建立并完善医院-社区-家庭一体化的PICC 维护网络，很好的满足了患者的照护需求。

2.3 心理需求

经调查发现，中国癌症幸存者未满足需求水平最高的就是担心癌症复发[30]。与此同时，手术导致身体意向的变化、疾病带来的经济压力，都给女性带来沉重的心理负担，焦虑抑郁水平居高不下。因此，满足患者的心理需求，给予相应的心理护理，对于乳腺癌患者的支持性照护，也起着至关重要的作用。

邱慧基于感恩-拓展行为理论的护理干预，高效的缓解了乳腺癌化疗患者复发恐惧[31]。

近年来我国将放松训练、认知行为疗法、团体心理干预支持等心理干预方法应用于临床实践，都取得了显著的效果[32]。松弛训练、支持性心理疗法、宣泄法三联心理干预模式也有效的减轻了患者焦虑抑郁的不良情绪[33]。

2.4 社会支持

乳腺癌患者在疾病的治疗与康复的过程中，还存在着普遍的社会需求，他们希望得到亲人朋友的帮助、医护人员的鼓励与支持、经济支持、社会慈善支持等[34]。

在欧美国家，乳腺癌倡导系统和许多地方性的乳腺癌组织为患者提供了各种医学帮助和支持，美国北卡罗莱纳州大学癌症医院通过专门的癌症患者和家属资源中心为患者提供各种资源和服务。Lisa M Gudenkauf[35]指出，癌症困扰筛查和社会心理干预转诊可以促进患者适应性应对、关注问题解决、更好的利用社会支持、遵守医疗和支持性护理的建议、改变健康行为以及更好的处理和表达情绪。在我国，乳腺癌的社会支持，仍处在摸索阶段，国内研究者也通过康复俱乐部[36]、病友志愿者能力建设[37]、沙龙形式的集体心理护理[38]等项目，给予乳腺癌患者相应的社会支持，提高患者的生活质量。此外，还通过包括社会支持干预、心理干预和生物干预在内的社区综合干预方案，来改善乳腺癌患者的心理状态。

2.5 延续护理及家庭护理

随着治疗技术的不断提高，住院日的缩短，多数乳腺癌患者出院后还将面临康复保健、预防知识匮乏，疾病监测中断等问题，有调查表明，患者在出院早期对健康问题的需求率高达85.78%[39]。患者希望得到家庭护理，而不是长期在医院护理，实施家庭护理的患者比未实施家庭护理的患者生活质量较高[40]。因此，有效的医院延续护理和家庭照护，对乳腺癌患者接受连续的康复指导，避免过度医疗，有着至关重要的作用。

医院-社区-家庭一体化的延续护理，能为乳腺癌生存者提供持续的监护与支持，从而提高其生活质量[41]。在国外和我国台湾地区广泛应用的从医院到社区的个案管理模式，也为患者提供了有效的连续护理服务[42]。Ritz 等[43]应用APN 延续护理模式，马蕊等[44]基于奥马哈系统的延续护理都有效缓解了乳腺癌患者的负性情绪，提高了其生活质量。

2.6 临终关怀

一项对接受临终关怀服务的研究[45]发现，癌症患者对临终关怀有一定的需求，受到临终关怀服务的患者，在生命质量、身体、心理、支持、生存等方面均得到改善。

David S. Busolo 等指出，应用多领域、多专业的整体姑息治疗来为癌症患者提供更好的服务、更多信息，可以满足其支持性照护的需求[46]。在我国，社区内开展以家庭为单位的居家姑息护理，可以提高患者和照顾者的生活质量，同时避免了过度治疗带来的医疗资源的浪费[47]。

2.7 自我管理

随着人工智能的普及，护理工作者利用大数据分析患者的照护需求，为患者提供个性化的照护方案，更有利于优化护理资源分配。Schmitz H 等利用一种名叫“Nurse AMIE”的平板电脑对社区的转移性乳腺癌患者进行支持性照护[48]。Heleen C 等开发了 eHealth 自我管理应用程序“Oncokompas”，该程序能激发乳腺癌幸存者自我管理、自我保健的动力，满足其支持性照护需求，并且为提高护理质量、提升护理满意度提供保障[49]。

2.8 性需求

乳腺癌患者由于化疗导致的脱发、皮损、疲乏，手术导致的躯体形象折损，都可能加重患者的自卑感和自我否定，进而导致性功能的下降。研究显示，90%的乳腺癌患者在治疗期间会出现性功能的改变[50]。

外国学者应用基于网络交流的认知疗法，由情感专家对患者进行一对一咨询，并将性伴侣纳入干预范畴，取得了很好的疗效[51]。但在我国，受保守的传统观念影响，很多患者对于性需求，采取忽视回避的态度，医护人员对性需求也缺乏关注。

3 展望

支持性照护已经被证明对改善焦虑、抑郁、睡眠障碍等一系列癌症相关症状有效[52]。Cardoso 等认为，为乳腺癌患者提供支持性照顾，可以提高患者治疗的依从性，协助管理患者治疗相关症状，帮助患者缓解心理、社会、精神方面的压力[53]。既往关于癌症患者生活质量模型的文献研究发现，满足患者的生理、心理和精神需求可以提高患者的希望水平，并最终提高其生命质量[54]。蔡英杰等的研究结果提示乳腺癌术后化疗患者对支持性照顾有一定需求，生活质量与需求强度成反比[55]。陈卉在乳腺癌术后放疗患者治疗过程中应用支持性照顾需求的满足干预方法，可有效提升患者生活质量及医疗护理质量，且能良好地改善患者心理状态[56]。黄珊等的研究指出，恶性肿瘤化疗病人在接受支持性照顾后，病人整体生活质量、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能都得到明显改善[57]。

目前阶段，我国对支持性照护的研究，主要集中在照护需求及影响因素的现状调查，对生活质量的影响等方面，缺少对全面支持性照护方案的系统研究，仅在心理支持、社会支持或健康教育等方面采取单一护理干预，和国外仍然存在很大差距，我国乳腺癌患者各方面的支持性照护需求，很大程度上仍未得到满足。因此，探索切实可行的中国化支持性照护方案，对于满足我国乳腺癌患者生理、心理、信息、社会支持等各方面的支持性照护需求，提高患者的生活质量，有着至关重要的现实意义。