肺癌肺叶切除术后发生支气管胸膜瘘的治疗现状及进展

艾合麦提·玛木提，居来提·艾尼瓦尔，卡吾力·居买，迪力木拉提·买买提，伊力亚尔·夏合丁

(新疆医科大学第一附属医院胸外科，新疆 乌鲁木齐 830054)

0 引言

支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula,BPF)是肺气管切开术或肺叶切除术后主支气管或大叶支气管与胸膜腔之间的异常通道，文献报道的发生率在0.3%至20%之间不等[1,2,3]。支气管瘘管是肺切除术后一个严重的并发症，由于预后不良，它仍然困扰着胸外科医生[4]，根据Shekar 及Li S 等学者的报道[4,5]，支气管胸膜瘘的不良影响造成的死亡率在18%-50%之间。

根据目前的研究发现支气管胸膜瘘的形成原因或危险因素有：恶性肿瘤复发[6,7]，过度清扫淋巴结，低蛋白血症及营养不良，术后胸腔感染，支气管边缘残留的肿瘤，吻合过度[6,8]，术前呼吸功能异常伴慢性阻塞性肺疾病，长期使用糖皮质激素，长期机械通气[8]，术前感染，术后辅助呼吸时间过长[9]。此外，研究发现在HIV 阳性患者中，左侧长支气管残端与晚期支气管感染和支气管胸膜瘘有关[2]。

近年来，随着手术技术的提高、手术器械的发展及对于围手术期的管理理念的更新，很大程度上减少了术后并发症的发生，支气管胸膜瘘的发生率也有所下降，其死亡率也得到了一定程度的改善。但当前对于支气管胸膜瘘的研究仍有不足，没有大样本量的前瞻性临床研究来为支气管胸膜瘘的治疗方案寻找临床证据。根据目前大多数观点认为支气管胸膜瘘的治疗原则：闭合瘘口，彻底清除脓腔[3]。因此对于支气管胸膜瘘的早期识别和积极干预具有重要意义，本文就支气管胸膜瘘治疗现状及进展做以综述。

1 外科治疗

支气管胸膜瘘的外科治疗方式有胸腔闭式引流、支气管残端修补、胸膜余肺切除、胸廓成形术、胸廓开窗造口术和带蒂血管肌瓣移位术等。再次手术闭合瘘口、消灭残腔仍然是治疗胸膜瘘的有效方法[10]，支气管胸膜瘘修复的成功率高达95%[5]，当前修复主要有以下几种方式：肋间肌、背阔肌、胸肌、心包膜、胸膜、大网膜、乳房、腹肌等带蒂血管组织来对瘘口进行覆盖或者填塞。

1.1 带蒂血管皮瓣移位术

支气管胸膜瘘患者需要紧急引流或打开窗口，肺下叶或中下叶切除术后肋间肌瓣强化支气管残端是安全、有效的[11]。用肋间肌瓣支撑支气管残端是最常用的方法[12]。覆盖支气管残端有效的组织有肋间肌、背阔肌、大网膜、前锯肌和心包皮瓣、腹肌、网膜伴乳房等。通过肋间皮瓣支撑支气管残端，可以避免胸腔积液与支气管残端接触，改善血管供应，从而防止感染。肋间肌肌瓣可以保护缝合线和残端的完整性，肋间肌瓣血管密度相对高于胸膜，对预防支气管胸膜瘘起着至关重要的作用[12]。但哪一种皮瓣是最好的选择目前没有共识，大部分情况下需根据患者的一般情况而定。

1.2 带蒂大网膜移植术

带蒂大网膜胸腔内移植覆盖支气管残端术，是比较简便也较常用的手术方式，具体步骤为：打开胸腔后清除胸腔内的积液、坏死组织等，修补支气管残端瘘口，游离的大网膜经膈肌牵拉胸膜腔并覆盖支气管残端。该手术方法的特点：大网膜具有分泌、吸收、保护、抗炎和再生特性，且血运丰富，是治疗肺切除术后支气管胸膜瘘的理想材料[9]。胸腔内大网膜移植后快速与被覆盖的组织形成血液循环，给支气管残端供血[13]。带蒂大网膜移植术操作简单、安全，有明显的之气管残端愈合能力[14]。邹礼明[14]等报道16 例支气管胸膜瘘患者行瘘管修补加带蒂大网膜覆盖支气管残端术，成功能率为87.5%，胸口成形术的成功率为57.2%。杨永安[13]等报道对67 例支气管胸膜瘘的患者行回顾性研究发现带蒂大网膜移植术成功率为93.1%，带蒂大网膜移植术成功率明显高于胸廓成形术加肌瓣移植术。带蒂大网膜移植术后要进行抗生素治疗，以免发生胸腔积液或脓液渗入到腹腔发生感染，感染扩散的发生及危害生命。

1.3 带蒂大网膜伴乳腺移位胸膜腔术

Louis[15]等人报道经多次手术胸肌和腹肌血供受损的支气管胸膜瘘患者，行乳腺并大网膜转移到胸膜腔消除残腔并成功治愈了术后支气管胸膜瘘。该手术方式一般适用于有以下适应症的女性患者：(1)营养状况差；(2)经多次手术胸肌及腹肌血供受损，无法移植胸腔内；(3)带蒂大网膜移植无法行无张力缝合。该手术操作简单，手术风险较低，可以提供大量带血管蒂良好的组织来支持网膜成形术并填充剩余的胸膜腔[15]。

1.4 腹肌移位胸腔术

恶性肿瘤的放化疗是术后支气管胸膜瘘的常见原因之一[16]。术前新辅助放化疗诱发的动脉损伤的发病机理可能涉及以下几个过程：首先可导致动脉内皮损伤和内部弹性板层破裂，然后出现动脉内膜纤维化和斑块形成，动脉血管闭塞、介质纤维化和动脉周围纤维化，该过程甚至在放化疗后的20 年内仍有持续影响[17]，血管损伤可能导致其供血气管的缺血、坏死，吻合口端的愈合欠佳等导致支气管胸膜瘘的发生几率增加，在2017年金吴黄[17]等首次报道在一例新辅助化疗后右肺切除术支气管胸膜瘘的患者行带蒂腹直肌横肌皮瓣移植到胸膜腔，成功治愈并出院。考虑新辅助化疗后胸部血管的损伤，该手术方式主要适用于：(1)支气管胸膜瘘之前行新辅助放化疗；(2)胸腔内感染较重，胸腔内取皮瓣困难或风险大；(3)胸腔内的残腔较大，取其他部位的皮瓣无法消除残腔。但针对以下情况，该手术不适用：(1)腹部行放化及疗史的患者；(2)腹部损伤较重，无法取出足够的皮瓣；(3)残腔较少，胸腔内取瓣可以治疗的患者。腹肌移位胸腔术对呼吸功能的影响较少、可以实现无张力缝合，对行放化疗的病人可以提供血供较好的皮瓣，因此可在术前行新辅助放化疗的支气管胸膜瘘患者中推广并值得进一步的探讨。

1.5 胸腔镜及纵隔镜下修补术

1996 年，Azorin 等人首次描述了一种电视辅助的纵隔镜下闭合全肺切除术后支气管胸膜瘘的方法[18]。Leschber[19]等人报道1 例HIV 阳性左肺切除术后BPF 的患者经纵膈镜成功切除支气管残端及修补。左顺庆[18]等报道肺叶切除分别于术后出现支气管胸膜瘘的患者在电视胸腔镜下缝合线封闭瘘口，外用生物胶或生物蛋白胶，2 例支气管胸膜瘘的病人成功治愈出院。Watanabe[20]等报道电视胸腔镜下在1 例原发性肺癌合并糖尿病的患者成功的肺叶切除，并带蒂心包脂肪皮瓣强化支气管残端治疗，患者成功治愈出院。存在两个或以上的支气管胸膜瘘危险因素的患者肺叶或肺切除术的后支气管残端强化，并明显降低了BPF 的发生率[20]。随着胸腔镜技术的不断的成熟，胸腔镜在治疗支气管胸膜瘘广泛的应用，这对患者提供了创伤小、更加安全的治疗方法，胸腔镜下胸膜瘘治疗可以进一步的探索并值得成为以后的发展趋势。

2 介入治疗

支气管胸膜瘘发生常对于患者一般情况及肺功能的影响较大，从而导致患者无法耐受较大的手术治疗手段，随着介入治疗的发展，对于支气管胸膜瘘口直径≤8mm 或小而有活性的支气管残端者可选用支气管镜下的介入治疗，主要的治疗方法为内镜下机械研磨、聚烯醇硬化剂和氰基丙烯酸酯胶粘剂、蛋白胶等，然而对于直径8mm 以上支气管胸膜瘘患者，内镜治疗成功率较低，复发率高[8]。故当其瘘口大于8mm 或支气管残端坏死者，外科手术仍是首选的治疗手段[21]。近年来，内膜替代物的发现，如生物胶、密封剂及注射物质来闭合瘘口的方法逐渐在临床中应用[22]。对于新兴的介入手段与传统手术之间的对比研究仍较少，对于二者的选择及应用疗效仍需进一步的研究。

2.1 介入封堵装置治疗

当前越来越多研究发现封堵器作为小直径瘘的有效治疗方法安全可靠。Amplatzer 是一种由镍钛诺金属丝编织构成可自膨胀的双圆盘装置，旨在通过自身膨胀来有效闭合缺损。最初AD(Amplatzer devise，AD)设备被用来闭合先天性间隔缺损，AD 设备可以保证瘘道的永久关闭或作为临时桥梁，直到患者的临床状况改善，特别是在瘘道直径小于10mm 的情况下更为常用[23]。Klotz[24]等报道支气管镜下将Amplatzer 装置成功用于3 例肺肺叶或肺全切术后支气管胸膜瘘的患者，术后成功治愈并出院，术后平均随访22 月，AD 没移位和瘘没复发，未出现植入物的排异、感染等并发症的发生。胡轶[25]等报道将13 例支气管胸膜瘘的患者行心脏房间隔缺损(ASD)/室间隔缺损(VSD)封堵器治疗支气，封堵器置入后患者瘘口封闭，临床症状明显好转，活动耐受力明显提高，近期(4 周)有效率为 92.3%。介入封堵治疗方法因可在支气管镜下完成，其操作相对简便、创伤小、对于患者适应性较广，特别是对一般情况较差、病情较重，无法耐受手术的患者具有更大的优势。

2.2 自膨式金属支架治疗

韩新巍[26]等人报道在肺切除术后的148 例支气管胸膜瘘患者用定制化支架置入治疗，其中143 例患者首次置入成功，5 例患者第二次尝试成功置入，并报道支架置入30 天内的随访中141 例患者瘘管完全闭塞及症状明显缓解。李宗明[27]等在一项置入倒“Y”型自膨式金属气道覆膜支架治疗支气管胸膜瘘并随访近3 年的研究中，成功置入支架治疗15 例右肺切除术后并发支气管胸膜瘘的患者，在术后所有患者瘘口均成功关闭，在随访1-34 个月中，13 例患者存活，2 例患者置入支架后1-2 周死于顽固性肺部感染和多器官功能衰竭。根据胸部多层螺旋计算机断层扫描(multislice spiral computed tomography，MSCT)对气道测量并确定支架的尺寸，实现支架的个体化，以免支架跟气道不匹配的不良情况。该方法的优点是：手术时间短，一般适用于不耐受全身麻醉的患者；主管起到固定作用，避免支架移位；支架完全覆盖气管隆突，促进瘘管完全阻塞并能防治胸腔内的积液或脓液进入正常的肺内；支架上覆盖有聚乙烯，防止肉芽组织形成，若支架不合适或临时放置支架的情况下可以去除支架；该手术方式是简便、安全、有效、无创伤。但对于气管残端过小，残端跟堵支的结合不牢而导致支架置入失败可能性较大。支气管镜下支架治疗失败的情况下可进行手术治疗，且支架治疗失败并不妨碍后续手术治疗[27]。

3 纤维支气管镜下生物材料封堵治疗

纤维支气管镜下封堵材料有生物胶、硬化剂，化学物质、可膨胀聚乙烯醇(PVA)海绵、氰基丙烯酸酯胶、硝酸银和粘合剂等。随着新型的封堵生物材料出现，在临床的应用逐渐推广，但最佳的封堵材料仍无定论，大多数研究者认为瘘口大小是封堵材料选择的重要参考因素[28]。对于瘘口＜5mm 的BPF,尤其是≤3mm 时，硬化剂、化学物质和封堵剂等材料可获取较好的治疗效果；瘘口＞5mm 时可选择支架、房间隔缺损封堵器等治疗[1,29]。多数研究者认为内窥镜对直径超过5 mm 的瘘口很难达到闭合治疗目的[30]。瘘口越大，介入封堵治疗成功率越低[28,31]。BPF 的内窥镜治疗中使用柔性支气管镜，因为与硬性支气管镜相比，柔性支气管镜可更好，更精确地进入更大的支气管树[21]。唐丹丹[32]等报道在支气管镜下行生物蛋白胶封堵术治疗10 例术后支气管胸膜瘘的患者，9 例病人经生物胶封堵治疗成功。Battistoni[30]等报道7 例(瘘口4-8mm)支气管胸膜瘘用可膨胀聚乙烯醇(PVA)海绵和氰基丙烯酸酯胶成功封闭，2 例患者因PAV 移位瘘管复发。Cardillo[21]等报道对52 例支气管胸膜瘘患者进行回顾性研究，手术系列的成功率为88.2%，内窥镜系列的成功率为80%。内镜下封堵可作为初步的治疗手段，对于瘘口较大多次经内镜封堵失败的患者而言，手术治疗仍作为首选治疗方案，二者可在临床应用中相辅相成。

4 小结

综上所述，支气管胸膜瘘的治疗方案的选择应根据瘘口大小、患者情况而定，对于一般情况差、瘘口较大患者手术仍是首选方案。介入技术和内窥镜技术的不断发展，对支气管胸膜瘘的治疗提供了更多治疗方法，支气管镜下封堵治疗或者是介入治疗手段因其创伤小、手术时间短、费用低、操作简便及安全等优点在临床上逐渐应用及推广。传统的手术治疗对于瘘口较大、伴有脓腔、反复的介入治疗失败的情况下仍具有较为明显的优势。对于二者选择的及融合仍需要进一步高质量研究来为临床诊疗提供依据，寻找更有效降低支气管胸膜瘘死亡率的治疗方案。