高血压脑出血治疗方案研究进展

张晏，朱军

(华北理工大学附属医院 神经外科，河北 唐山 063000)

0 引言

高血压脑出血是高血压病最严重的并发症之一，常见于中老年患者[1]，高血压病常诱发脑底小动脉病理性变化，并可致微小动脉瘤。基底节部位出血是高血压脑出血的最常见类型，该病发病急骤，进展迅速，致残率及病死率高，相关研究认为可达到85%以上[2-3]，常出现各种并发症[4-5]，且该病的预后较差。我国高血压脑出血的患病率占所有卒中患者的18.8%～47.6%，3 个月病死率为20%～30%[6]，再出血率约为24%[7]。脑出血的治疗方法主要有外科手术和内科保守治疗，外科手术治疗包括血肿穿刺、开颅手术、神经内镜微创手术等，但缺乏一致性意见[8-9]。近年来，越来越多的研究表明，使用神经内镜微创手术清除血肿的创伤更小，效果更好[10-11]。目前关于高血压脑出血的手术方案多为开颅血肿清除加去大骨瓣减压、血肿穿刺置管引流术、神经内镜下血肿清除术及各种导航引导下内镜血肿清除术，不同手术方式均有其适应症。下面就各种术式的优缺点做出综述。

1 开颅血肿清除术

开颅血肿清除术是传统的高血压脑出血外科手术方式。目前，已不仅仅是传统的大骨瓣开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术，现已发展为为小骨窗手术或锁孔手术。这种手术方式可以充分显露血肿，清晰辨认解剖学结构，止血可靠，并可以根据术中脑组织肿胀情况确定是否行去骨瓣减压术，但手术切口较大、时间较长、同时可能带来一系列并发症和后遗症，需二次颅骨修补，增加医疗费用，尤其对幕上出血的作用一直存有争议[12]。由于颅后窝空间狭小，小脑出血后发生的梗阻性脑积水或占位效应压迫脑干时，病情进展迅速，采用开颅血肿清除术预后较好，尤其是对于脑池受压患者[13-14]。小骨窗手术或锁孔手术的普及使开颅血肿清除术的切口不断缩小[15]，但关于开颅血肿清除术疗效的争议依然存在。

2 血肿穿刺置管引流术

血肿穿刺置管引流术采用各种软通道和硬通道穿刺引流血肿，根据头部CT图像准确定位穿刺点、穿刺方向和穿刺深度，到达理想穿刺靶点，留置引流管，如果血凝块与血肿壁粘连较厚，可注射重组组织型纤溶酶原激活物或尿激酶持续溶解，引流血肿，有研究表明血肿穿刺置管引流术清除颅内血肿是安全的，并且可以显著减轻血肿周围水肿[16]。也有多中心临床研究显示，CT 引导下立体定向血肿穿刺置管引流术治疗高血压脑出血的疗效优于传统开颅血肿清除术，但该项研究是非随机对照试验，其结论的证据级别较低[17]。血肿穿刺置管引流术的关键是准确定位血肿，目前临床采用的定位方法有多种，主要包括传统CT 图像结合临床经验定位、CT 引导下立定向定位等，血肿穿刺置管引流术操作简单，部分患者可于局部麻醉下进行，手术时间短，对脑组织损害小，不足之处是穿刺可能损伤血管而引起新的出血，血肿清除不彻底，术后需多次注射尿激酶等，从而增加颅内感染风险[18]。另外，虽然操作比较简便，相对开颅手术损伤较小，但因为术中不能及时止血，需出血稳定后才能进行手术，一般发病6 h 后才考虑手术，时间上受到限制。

3 神经内镜下血肿清除术

神经内镜下血肿清除术是目前越来越流行的脑出血微创手术治疗方法[19]。神经内镜属于一种微创技术，手术切口小，形成的微创通道操作简单，且不需要拉伸脑组织，因此能减少神经损伤。神经内镜成像清晰，因此术者在操作时能获得清晰的术野，并且能很好观察深部结构，更利于血肿清除的操作[20]。研究表明，接受全身麻醉的患者手术时间＞3 h，发生肺部并发症的概率明显增高，因神经内镜手术时间明显短于开颅手术，术后并发症同开颅手术相比也明显减少。神经内镜手术具有微创、快速、出血少、无需牵拉脑组织等特点，患者术后恢复快，出现的相关并发症也较少，也可减轻患者的经济负担。神经内镜手术切口较小，这就要求术者要有丰富的临床经验，对血肿的定位要准确，选择合适的人路是手术成功的关键[21]。由于神经内镜图像缺乏立体感，所以对手术操作者要求较高，熟悉内镜下解剖和熟练掌握神经内镜技术是完成手术的基础。既往研究表明，应用神经内镜技术清除脑内血肿可以明显改善高血压脑出血患者的预后。

4 3D-Slicer 导航引导下内镜技术

随着科技的飞速发展以及时间就是大脑的观念越来约深入人心，3D-Slicer 导航引导下内镜技术营运而生，该技术主要是神经内镜联合3D-Slicer，不仅可以实现导航，而且还可以准确计算血肿面积。脑内血肿体积的计算主要将患者头颅 CT 资料导入电脑，逐层计算出血面积后叠加即得出血肿体积，但因操作繁琐且复杂。目前脑内血肿体积估算的方法临床常应用多田公式[22]，多田公式主要适用于血肿形态为椭圆体或近似椭圆体的血肿体积计算，对于出血形状不规则或多发血肿则误差较大。3D- Slicer 软件是由哈佛大学医学院外科手术计划实验室和麻省理工学院 人工智能实验室联合开发的一个免费开发的图像分析处理平台，可在互联网自由下载，且对计算机硬件要求不高，操作简单易学[23]。本研究基于脑出血患者入院时头颅CT 扫描原始数据，软件自动识别层厚及体素、分辨率等参数，基本等同于血肿体积金标准计算方法。根据血肿密度值大小进行绘制，计算机自动描画标记血肿像素点，进而实现脑内血肿的三维结构重建，血肿体积大小可统计到小数点后五位。此方法完全避免了人工手工描画血肿的不稳定因素，可重复性较高，尤其对于不规则血肿和多部位血肿可以一次性完成重建并计算血肿体积总量。将虚拟现实图像与患者的头部表面标记匹配良好，精准定位血肿的位置，设计最佳的穿刺路径。基于虚拟现实及增强现实精确置入穿刺器到血肿中心，除去内针芯后，再用注射器抽吸血肿降低颅内压，透明工作鞘沿穿刺器引入至预设的深度，抽出穿刺器[24]。通过透明工作鞘，引入内镜清除血肿，透明的工作鞘有利于观察残余血肿的位置。应用3 D-Slicer 软件导航行脑内血肿三维重建，且计算耗时较少，有助于精准定位血肿，设计最佳穿刺路径和定位靶点，建立工作通道，并联合神经内镜能有效清除血肿，改善患者的预后。尤其适用于类似高血压脑出血的危急重症病例。

5 小结

综上所述，高血压脑出血患者的治疗目的是减轻脑水肿，减轻血肿对正常组织的压迫，改善患者预后，但无论哪一种手术方式都要严格把握其适应症，减少出血后造成的后遗症。