从张锡纯运用山萸肉治疗郁证谈肝虚致郁

林静雯 田立新

郁证，广义上包括体质、情志等因素所致的郁，是由于原本肝旺，或体质虚弱，复加情志所伤引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑气血阴阳失调而成，主要见于西医学的焦虑症、抑郁症、癔症、神经衰弱、更年期综合征及反应性精神病等。中医认为郁证病变部位主要在肝，可涉及心、脾、肾[1]。临床多以气机郁滞为主要表现，以理气开郁、调畅气机为治疗原则，却忽视了体虚亦可致郁。

《医学衷中参西录》中云：“一壮年男子，因屡经恼怒之余，腹中常常作疼，诊其脉左关微弱，知系怒久伤肝，肝虚不能疏泄也。遂用净萸肉二两……连服数剂，腹疼遂愈。后凡遇此等证，投以此方皆效。”[2]41临床上常用山萸肉补益肝肾、收敛固涩，却忽视了其能补虚，促进气血运行而开郁除痹。张锡纯则充分认识到此例为肝虚致郁，不能疏泄，并充分利用山萸肉“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”的功效与“得木气最浓，收涩之中兼具条畅之性”之特性，多次重用山萸肉治疗“肝虚不能疏泄”所致之郁证。可见山萸肉对肝虚致郁有独特的疗效。

1 肝虚致诸郁

《黄帝内经》首先提出了肝虚理论，如《灵枢·本神篇》曰：“肝气虚则恐，实则怒。”[3]28《金匮要略》所载心肺阴虚的百合病、痰气交阻的梅核气、心失所养的脏躁等都属于郁证范畴[4]8,71。《证治汇补》云“郁症虽多，皆因气不周流”[5]107，提示郁证与气机逆乱相关。情志活动为机体气机所调控，而肝在五行属木，主疏泄,能调畅情志之变化，为少阳春生之气，主机体一身之气机的畅达，使人体之气向上向外，使其通而不滞，散而不郁。只有肝脏气机疏泄条达,气血津液才得以营运周身,五脏六腑气机才得以调畅通达，故肝喜条达而恶抑郁。同时，肝为将军之官，主谋虑，肝与思维情绪变化等精神情志活动关系密切。七情内伤则肝气郁滞，气机不畅，久则伤肝，若肝虚无力则机体不能行使肝主疏泄和藏血的生理功能，肝疏泄不能，气机受阻，血行失畅，气血失调，郁遏不通则成郁。如《辅行诀脏腑用药法要》中说道：“……肝气虚，其人恐惧不安，气自少腹上冲咽……”[6]3明确提出了肝气虚可以导致郁证。

陈士铎认为肝郁则生诸郁，在《外经微言·寒热舒肝篇》云：“肝喜疏泄，不喜闭藏，肝气郁而不宣，则胆气亦随之而郁，胆木气郁，何以生心火乎？故心之气亦郁也。心气郁则火不遂，其炎上之性何以生脾胃之土乎？土无火养，则土为寒土，无发生之气矣。肺金无土气之生，则其金不刚，安有清肃之气乎？木寡于畏，反克脾胃之土，土欲发舒而不能，土木相刑，彼此相角，作寒作热之病成矣”[7]339。故体虚之人，复又为七情所伤，则气血虚损，肝虚不能疏泄则气机郁滞不能条达，全身气血失调而五脏皆郁。

2 山萸肉补虚开郁

2.1 非独苦辛凉润可治郁

历代医家多认为治疗郁证当苦辛凉润宣通，勿投敛涩呆补，如《临证指南医案·郁》中华岫云按语所云，治疗郁证“不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长。”[8]300-424临床亦多遵循此法，忽略了肝虚亦可致郁。

清代陈士铎重视调理肝、脾、肾组方，指出郁证的病机为气血不达，气机不畅，在此基础上陈氏独重肝郁，提出了肝郁生诸痛、肝郁致水火不通、肝郁生寒热等创新性病机[9]，在治法上，重视治郁独取木、治郁达之，其在《本草新篇·乌药》[10]63-178提出乌药可以治疗气血虚而致的郁证，认为体虚之人亦会致郁，且提出郁发于情志内伤，久郁则虚，治疗注重补虚解郁。魏之琇重视情志因素，在《续名医类案》[11]12-14中丰富心身理论，认为内伤杂病多由肝病所致，尤重视养阴生肝。许文忠[12]指出魏氏组方的核心思想在肝，补肝必三阴并重，补肝体必须注重肾体和肾阴，补肝用则侧重于肾阳和脾阳。张杰等[13]对王肃明老中医治疗郁证的经验进行总结，认为王师治疗郁证当治求其属、异病同治，以木郁达之为基本原则，不忘“心肝为刚脏”“体阴用阳”的生理特点，养肝阴、益肝体，刚柔并济。以上医家从不同方面论述了体虚可致郁，久郁则虚，治疗当注重补肝。

2.2 张锡纯重用山萸肉补肝开郁

山萸肉，性微温，味酸、涩，归肝、肾、脾经，善于补益肝肾，收敛固涩。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之……此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。”[4]1酸入肝，有滋养肝木、生津、柔和筋膜的作用，故山萸肉可补肝体之虚。张锡纯善用山萸肉治疗肝虚之病，但肝体阴而用阳，内藏相火，肝木易亢，且山萸肉为温热之药，用之恐相火妄动，故张师常将山萸肉与知母配伍，知母苦寒味降，一者可泻已妄动之相火，二者可制约山萸肉温热之性，去性存用，预防相火妄动。山萸肉亦能补脾胃之虚，使心火下济温暖脾胃，助其消化之力。如张师曾治“邻村黄龙井庄周某，年三十许，当大怒之后，渐觉腿疼，日甚一日，雨月之后，卧床不能转侧。医者因其得之恼怒之余，皆用疏肝理气之药，病转加剧。诊其脉左部微弱异常，自言凡疼甚之处皆热，投以净萸肉一两，知母六钱，当归、丹参、乳香、没药各三钱(曲直汤)，连服十剂，热消疼止，步履如常”。该患者乃大怒之后开始出现腹痛、腿疼，然张师并未同其他医者一般予疏肝理气之药，因患者乃过度愤怒，情志内伤，伤及肝之气血，日久气血亏虚，故患者左手脉象微弱；而肝主疏泄，中藏相火，肝虚不能疏泄则气机郁滞，相火与气血凝滞于腿部则热痛。张师准确抓住病机，重用山萸肉补肝血而旺肝气，同时因其条畅之性而使肝之疏泄功能正常运行，同时用知母泄肝热并制约山萸肉温热之性，肝疏泄功能正常则能除痹开郁。

2.2.1 山萸肉补虚开郁止疼痛 元代王安道在《医经溯洄集·五郁论》云：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义”[14]44。《石室秘录·解治法》云：“头疼目疼，心胁痛，遍身痛，手足又痛，此皆肝气郁蒸之故。”[15]90说明肝郁是造成目痛、脑痛耳痛、心痛、双臂痛、肩膊痛、腰痛、胁痛、手足痛等的根源。在治疗上，《外经微言·胃土篇》云：“肝气平矣又以补水为急，水旺而木不再郁也”[7]149。治疗木郁须补肾，肾水乃是肝木之母，子病易及母，故在治疗上须子母兼治。而山萸肉，入肝、肾经，长于肝肾兼补，更擅开痹除痛，张锡纯在《医学衷中参西录》多次以山萸肉治疗痹痛，其循《神农本草经》之旨，谓山萸肉“主寒湿痹，诸家本草，亦谓其能通利九窍，其性不但补肝，而兼能利通气血”[16]30，提出山茱萸因木气最浓，大具开通之力，故能通利气血而开痹。如《医学衷中参西录》中所述医案，过怒伤肝等原因造成肝木之气虚弱，不能条畅敷荣，相火发越，郁滞经络，郁久作热之腿痛、臂痛、腹痛者，重用山萸肉可补肝肾收敛相火,肝事疏泄而通利气血则痹痛自除。现代医家如邓俊优[17]、郭会卿[18]、张艳萍[19]、张云彬[20]等人亦在临床中重用山萸肉治疗肝虚气血郁滞所致之腰腿疼痛，陈岩[21]运用曲直汤加味治疗血栓性静脉炎，朱军[22]运用曲直汤加减治疗前列腺痛，李公文[23]运用健运汤加山萸肉方治疗产后身痛等，皆取得了显著疗效。

2.2.2 山萸肉补肝解郁以通水火 陈士铎认为木气郁结会导致水火不通，《外经微言·心火篇》云：“心肾之交，虽胞胎导之，实肝木介之也。肝木气通，肾无阻隔，肝木气郁，心肾即闭塞也。”[7]139《辨证录·健忘》云：“夫肝气最急，郁则不能急矣，于是肾气来滋，至肝则止；心气来降，至肝则回，以致心肾两相间隔，致有遗忘也。”[24]223故病理情况下，肝虚失畅，可致肾阴不足，或心火上亢，使心肾不交，造成内热烦躁，不嗜饮食等症状。在治疗上宜益心肾，补肝解郁以通水火。如《外经微言·救母篇》言：“水火不通，半成于人气之郁，解郁之法，在于通肝胆。”[7]29张锡纯在《医学衷中参西录》中所论述山萸肉治疗心悸、怔忡亦为此理。张氏认为“肝系下连气海,上连心,故能接引气海元气上达于心”。肝虚则郁结，水火之道路不通，肾之元气不能上济于心,心气不足则心悸、怔忡。在补益心肾的同时,张氏常配以山萸肉,其酸“大可收敛心气之耗散”,而又能补肝,肝气旺则郁结解，肾之元气可上济于心，心中气血可以充盛，神明得养,心悸、怔忡自平。而现代研究[25]亦表明山茱萸能增加心肌收缩力，提高心脏效率，扩张外周血管，增加心脏泵血功能，尤其是山茱萸含有机酸，有抗心律失调作用[26]，对治疗心悸、怔忡症状有其独特的疗效。朱春娥[27]则认为房颤是由于肝肾亏虚，气血两虚导致心失所养，血脉郁滞、血行不畅所致，当在抗凝、控制心室率、复律治疗基础上加以定心汤治疗，其中重用山茱萸收敛耗散的心气，开郁通脉，能有效提高患者的临床疗效。

2.2.3 山萸肉补肝以调治寒热往来 陈士铎认为，在无外邪侵袭的情况下出现作寒作热之象乃属肝郁之征。张锡纯谓之为“内伤之病，原无外邪。又何者与太阳、阳明并作寒热也？有谓肝虚则乍热乍寒者。”《石室秘录·论寒热》解释云：“无邪而身发寒热，乃肝气郁而不得宣，胆气亦随之而郁。木之气既郁滞，而心之气自然不舒，心肝胆三经皆郁，则脾胃之气不化，肺金无养，其金不刚，上少清肃之气下行，而木寡于畏，土且欲发泄而不能，于是作寒作热”[15]244。又《辨证录·调经门》言妇人“有经水忽来忽断，时痛时止，往来寒热，人以为血结之故，不知乃肝气不舒耳”[24]688。张锡纯在《医学衷中参西录》中进一步解释为妇女“性多忧思，以致脏腑、经络多有郁结闭塞之处，阻遏阳气不能外达，或转因发动而内陷，或发动不遂，其发动排挤经络愈加闭塞。于是周身之寒作矣。迨阳气蓄极，终当愤发。而其愤发之机与抑遏之力，相激相荡于脏腑、经络之间，热又由兹而生”。妇女忧思伤肝，致气血亏虚而郁结，寒热往来，张师“单用山萸肉(去净核)二两煎汤，服之立愈”。故可重用山萸肉治肝虚寒热往来，以补虚养肝，调达经络，开通郁结。

3 病案举隅

患者，男，年十九，见时烦躁易怒，闷闷不乐，言其夜不能寐，心悸不安，记忆力下降，四肢酸疼乏力，言语间与其母多有冲突，诊其脉左关浮虚，不任重按，故予山萸肉30 g，黄芪30 g，知母10 g，当归10 g，川芎10 g，白芍20 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，予7剂水煎服。1周后复诊，自诉诸症皆好转。再予上方7剂巩固疗效。

按 患者情志抑郁，久则伤其肝经气血，肝虚则失疏泄，气机郁滞，升发无力则闷闷不乐；久则气滞血瘀，经络、脏腑阻塞，郁久化火则烦躁易怒，四肢酸疼；肝失疏泄，则脾失运化，气血皆虚，久则下陷，元气耗散，心失所养则夜不能寐，记忆力下降，心气涣散则心悸怔忡，又心主神明，神明伤则情志失常，循环往复。处方重用山萸肉，补肝血而旺肝气，除痹而止痛，调畅气机，加龙骨、牡蛎以收敛涣散之气，重镇安神，又以知母泄肝热且制约山萸肉温热之性，黄芪补气以升提，当归、川芎、白芍补血行血，连服七剂，气血调和，情志舒畅，症状明显好转。

4 结语

郁证是临床疑难病、常见病，症状多变复杂，轻则影响患者日常学习、工作和生活，重则可致生活不能自理，严重甚至危害生命。临床治疗郁证较为棘手，症状反复，故本病长期以来被列为疑难疾病之一，自古以来是各家论治的焦点。围绕“肝虚致郁”病机，借鉴张锡纯运用山萸肉补虚开郁之经验，重新理解与认识郁证，可为临床治疗郁证提供新方法，带来新的尝试和突破口。