火热病邪，可致多种疾病；辨证清热，能取多重疗效

赵进喜 贾海忠 张保春 于智敏 王世东 刘宁 庞博 王俊衡 洑晓哲

火热邪气致病，临床表现多种多样。许多现代难治病都存在火热病因。火热病邪的临床表现复杂多样，灵活应用清热治法治疗多种现代难治病，常能取得较好疗效。为了进一步加深对火热致病的理解以发挥清热治法治疗现代多种难治病的优势，北京中医药大学东直门医院中医内科教研室赵进喜教学名师工作坊特组织专家，对此展开了专题讨论。现总结如下。

1 火热及其致病特点

刘宁主任医师：

“火”是与“水”相对的一个重要哲学概念。中医学论“火”，可分生理之火和病理之火。针对生理之火，古人描述为“君火以明，相火以位”，而病理之火则是生理之火失去制约导致平衡被打破而呈现出亢进的病理状态。早在《内经》就对火热致病有系统论述，金元时期的刘完素，更提出“六气皆从火化”，在《内经》“病机十九条”相关论述基础上，强调风、寒、暑、湿、燥日久皆可转化为火。明清温病学派更针对温热病提出卫气营血辨证与三焦辨证方法，影响深远。《温热经纬》曰：“火之为病其害甚大,土遇之而焦,金遇之而熔,木遇之而焚,水不能胜则涸。”

于智敏研究员：

“火”在中国文化中被赋予了广泛的涵义与象征。如《尚书》所谓“水火者，百姓日用而不知”。而中医学论“火”，可以概括为自然之火、人体之火、药物之火。自然之火是指观察天地现象的火，人体之火则是对于人体生理病理现象的概括，而药物之火即《本草纲目》“火部”所论。如桑柴火、阴火、灯火等，重视“火”在药物炮制中的运用。而作为病因的“火”，为阳邪，其性主炎上，与生理的“君火以明，相火以位”相对比，火邪则处于失明、失位的状态。《素问·至真要大论篇》云：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”。讲述了各种外感致病因素作用于人体之后转变的现象，“热(火)化”是其中的重要转归趋势之一。温病医家在此基础上提出诸邪皆可化火。如疫病的传染性就是病邪向火转化的表现，古人因而有“疫即曰毒，其为火明矣”之论。至若火邪的治疗，除了苦寒清热以外，中医还有升阳散火、甘温除热(火)、引火归元、火郁发之等治则治法，当然，这些治则治法的选择应用，是根据火的虚实属性，在脏在腑，在表在里，在经在络的不同而辨证选择的。一般来说，“热者寒之”，用苦寒药物可泻火清热，以折其“上炎”之势为治疗之常法，但其中还要结合药物性味综合考虑。如，苦寒药还能清热燥湿解毒，甘寒可清热养阴生津，咸寒能够清热软坚散结润燥，作用特点各有不同。应该指出，即便是实火，在应用苦寒清热药时，也要把握好量效关系与用药时机，用量过大，时机太早，容易导致“苦寒直折，冰伏其邪，变症百出”；假若治疗不及时，或者用药太轻，也会“杯水车薪，无济于事”，这些在临床上都必须严格诊察。

张保春教授：

本期“火热邪气致病及临床意义”之讨论，是承上期论“风邪致病及临床意义”之作，在讨论内容及方法上有相同之处。欲要深入分析和全面探讨火热邪气理论的临证意义，首先要厘清火热邪气的基本内涵和致病特点，其次要明确火热证的治则治法及用药规律，要以中医思维为指导，言天验人，以指导临证为准绳，务求疗效。《左传·昭公元年》“淫生六疾”之说，为六淫致病之雏形。《素问·至真要大论》：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火。”并以其“之化之变”言病言证，六淫致病理论已成体系。六淫邪气，“风寒暑湿燥火”各为其一，后世医籍，又有“风寒暑湿燥热”之言，故多“火热”并称，因有“火为热之极，温为热之渐”之说，又“火热温”三者并言，而别于“风寒暑湿燥”之单称为邪。自刘完素《素问玄机原病式》以“火热”立论，言“六气”“五志”皆从火化，后世医家于六淫之邪除却“风为百病之长”之说外，尤重“火热”。《素问·五运行大论》“在天为热，在地为火”，言火热之别。医家论“火热”，或混言之，或析言之，混言者言其同，析言者言其异。火有生理之火与病理之火之分，热则多指病理而鲜言生理。《尚书·洪范》“火曰炎上”，强调具有炎上、温热者为“火”，故言病理变化时，除却热之象外，“火”多指头面上部症状，“热”多指全身性症状，既有相同，又有差异，如“阴虚火旺”与“阴虚则热”。中医学中，“火”之词语，非常丰富，有“君火”“相火”，有“阴火”“阳火”，有“龙火”“雷火”等等，不一而足，日本医家芳村恂益的《二火辨妄》，于此辩论尤详，可以为参。

贾海忠教授：

“火”最初的涵义即指燃烧的火，中医借用以言温热、光明、炎上。在五行生克体系中，“火”如果超出了制约范围就是“淫”“邪”，即“火邪”。中医古代文献中对于“君火”“相火”存在不同认识。而“壮火”“少火”的内涵，则主要是基于火热的程度和定量不同。“少火”如同小火慢烧，“壮火”如同大火迅速燃烧。“壮火食气”就体现着火邪致病的特点。作为病邪，火邪进一步又可以分虚实，邪气盛为实，正气衰则为虚，这是实火、虚火鉴别的关键。

赵进喜教授：

由于历史的原因，中医学许多概念都具有多义性。我们讨论的“火热致病”，“火”“热”等概念也具有多义性。但总的说来，火热作为病邪，属于阳性，其性炎上，有易伤津液，易动风、动血，易扰乱心神这些特点应该是有共识的。就中医病因学本身而言，外感六淫为风寒暑湿燥火，内生五邪为风寒湿燥火，都有火邪。外感之火邪，可以表现为温热、湿热以及风热、暑热、燥热、热毒等。内生之火则有实火、虚火之分，同时也存在湿热、燥热、郁热、痰热、瘀热等。结合脏腑定位，更有心火、肺热、肝火、胃火、肝经郁热、脾胃湿热、脾胃伏火、胃肠积热、小肠火、膀胱积热等名，内涵十分复杂。至李东垣所谓“阴火”等，内涵就更是仁智各见。

2 清热治法的临床应用

刘宁主任医师：

《素问·至真要大论篇》“病机十九条”，论“火邪”为病，共五条：“诸热瞀瘛，皆属于火” “诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火” “诸逆冲上，皆属于火” “诸躁狂越，皆属于火” “诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”。“诸热瞀瘛”论火旺风动，“诸禁鼓慄，如丧神守”论热极似阴，“诸逆冲上”论火性炎上、向上，“诸躁狂越”论火邪扰乱心神， “诸病胕肿，疼酸惊骇”则论多种病理产物皆可化热为病。再加上“皆属于热”的条文，为我们认识“火热致病”特点奠定了基础。而金元名家朱丹溪提出“气有余便是火”，认为亢盛的“气”就是“火”，又为“火邪”内涵的阐释增添重要借鉴。

临床治疗方面，针对“火热致病”清法即清热法自属“正治”。实际上，中医八法均可用于火热证治疗。如邪在其表或者卫气被实邪所遏而化热者，“汗之可也”。实热在里，无论气分、营分、血分，皆可用清法以达到清热、凉血、解毒的目的，代表方如白虎汤、清营汤、犀角地黄汤等。而胃肠结热腑实证病位趋下者，则多用下法通下祛邪，如诸类承气汤。病趋于上，可通过涌吐，达到清宣上焦郁热、痰热的目的。和法则从调和气机、和解表里、寒温达到治疗的目的。而因痰、积、瘀化生火热者，多用消法消积祛火。阴虚火旺者，更可滋阴降火，清补结合以治之。方如黄连阿胶汤之类。

赵进喜教授：

火热之邪为病多端。根据其具体发病情况，病位不同，虚实之异，具体治法与选方用药，也是各不相同，丰富多彩。除了前面提到的卫分热用银翘散、气分热用白虎汤、营血分热用清营汤、犀角地黄汤等，内伤杂病中，常需要根据脏腑定位辨证选方。如心火用导赤散，肺热用泻白散，肝火有泻青丸、龙胆泻肝汤，胃火用清胃散、玉女煎，脾胃伏火用泻黄散，胃肠积热用麻子仁丸等等，内容十分复杂。而针对糖尿病等现代难治病，也常存在热伤气阴的病机，治疗应重视清热治法。而具体用药，则不仅局限于黄芩、黄连等，还要根据具体证候，针对性选用清泄结热、清解郁热、清化湿热、清化痰热等方药。糖尿病继发皮肤疖肿者，更但配合金银花、连翘、野菊花等清热解毒。再如甲状腺功能亢进所表现的火热征象，辨证多属于肝胃郁热、心肝火旺等，治疗自然就应该在疏肝理气的基础上，清泻肝胃之热，清降心肝之火。总之，清法是治疗火热证的常法，但仅仅理解到“热者寒之”显然不够。《素问·至真要大论篇》强调必须“谨守病机”。我们不但要认识“火热”，还要理解隐藏在“火热证”背后的具体病机。如病机十九条论“诸逆冲上”，朱丹溪的左金丸治疗嘈杂吞酸就用黄连配合吴茱萸治疗。所以然者，“寒为其因，热为其化”故也。

张保春教授：

“热者寒之”，对火热病证之治，自是以清热为要旨，缘“阳胜则阴病”，则酌情配伍生津滋阴之品，亦为常理。《黄帝内经素问》侈言“炅则气泄” “壮火食气”，详论火热伤气之变，故于清热之时，又当固护气阴，仲景“白虎加人参汤”，是为机圆法活之指针。火热耗津，属阳胜伤阴，于理易明，而火热耗气，为阳盛伤阳，则于理难解。若火热病证，汗出不止者，尚可用“气随汗泄”为解，若火热证无汗者，则实难明。以临床证之，则火热病证，常见乏力神疲，肢软气短等气虚的典型症状。一些低热久病之人，常诉不必测量体温，一旦感觉劳累之时，则知体温已高。清热之法，用于火热之病，应用之际，更应考虑病变之机传，详察兼证之有无，如火热之动血、生风、扰神，如火热之夹痰、兼瘀，凡此诸变，当明辨之，慎思之。

于智敏研究员：

现代的《中药学》对清热药进行了精细的分类，大体有清热泻火、清热燥湿、清热解毒、清热凉血以及清虚热之分，临床治疗重视寻求药物的性味相和与作用的专一，这是中医精准辨证理念在中药学中的具体体现。个人理解，其中也蕴含治疗火热证的“王道”与“霸道”思想。应用清热药还要注意，所谓王道就是苦寒直折，截断扭转，除恶务尽，毕其功于一役；所谓王道，则是顺势而为，层层深入，步步为营，釜底抽薪，消火势于无形，薪尽而火自熄。这既是中医治疗思想与治则治法的具体体现，也是中国传统文火的智慧在中医药学中的具体体现。

庞博副主任医师：

水火失济可以形成许多疾病。如银屑病就常以热为病机，治法当凉血活血，学习赵炳南先生治疗银屑病的经验，临床喜重用槐花，常有疗效。槐花针对银屑病血热病机，有凉血功效。西医认为银屑病皮肤损害存在不同程度的角化，而且还有血管扩张、迂曲，伴淋巴细胞、中性粒细胞浸润，而现代药理研究显示槐花可收缩血管。肿瘤属古人积证的范围，虽然有无寒不成积之说，但痞坚之下必有伏阳，结合临床，正虚与火并在的情况非常常见。因此，临床应重视肿瘤病机的复杂性，常需要在清热的基础上，配合益气、健脾、补肾、理气、解郁等法，以标本同治。至若认识火邪致病，一方面要重视“有者求之，无者求之”，观察正邪盛衰与病情进退；同时，要注意火邪可以伤津液，可以影响人体气机升降出入和胃气的盛衰。

贾海忠教授：

火热致病，其实并非仅仅“炎上”。《内经》所谓“暴注下迫，皆属于热”，就说明下焦的病也可以有火热之邪引发。临床常见的妇人带下色黄，常是湿热下注所致；泄泻、痢疾也常是大肠湿热所致。治法当“盛者泻之，虚者补之，审察病机，无失气宜”。

张保春教授:

“谨守病机，各司其属”，论病机必须重视与病机相关联的临床表现。比如“诸躁狂越”“诸逆冲上”，都是病机所属。“有者求之”，可以理解为有“火”的症状，要从“火”的病机寻找蛛丝马迹；“无者求之”，没有“火”的症状，也同样要在“火”的病机上找到线索。

3 火邪致病的现代阐释

刘宁主任医师：

现代西方医学传入中国已逾百年，许多概念影响了中国人对健康的认知。如“炎症”一词，影响就很广泛。许多人认为西医的“炎症”就是“火邪”，而临床中确不尽其然。炎症本意为人体组织损伤的一系列防御反应，是人体内部出现了无法与某些微生物共存的情况后的表现。若其反应过程表现为红、肿、热、痛等符合火邪炎上特性的临床表现，就属于中医“火邪”的范畴。而对于免疫功能低下或者有慢性炎症的患者，不一定有火邪，还可能属于中医的正气不足，甚至是阳虚相关的虚寒症状。

张保春教授：

中医药学的名词术语有自身特色及特定内涵，体现着中医学的认知特点，如“善言天者，必验于人”的“天人合一”思想，“善言气者，必彰于物”的具象认知，“善言古者，必应于今”的恒动观念。以今之理论阐释火热之义，应尊重中医自身认知特点和中医发展规律，要真正做到“守其正”，在“守正”的基础之上“创其新”。如“上火”之义，应该说只有中国人才能真正明了，因为中国人从小就反复听其音，并知其义，是生活文化的背景创造出了“上火”一词。对于“火性炎上”，火邪致病，多见头面上部病象，若脱离开中国传统文化基础，是较难进行现代诠释的。重要之处，不必在于用现代阐释，而是在于守正，守中医认知之正，以中医自身理论体系进行清楚阐述，并指导临床应用，提高临床疗效。

王世东教授：

《内经》的病机十九条对中医现代临床有一定的指导意义。糖尿病早期发病原因是由于过食肥甘厚腻之物，患者体形肥胖后饮食倍增，代表了脾胃功能的亢进，也提示机体阳热有余的状态，随后进展至热伤气阴的消渴期，最后进入了虚实夹杂的消瘅期。而糖尿病的并发症病机也存在内热的影响。糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒常见以火热或阴虚燥热扰动心神而导致昏迷。临床上，除了常规处理外，还可以使用安宫牛黄丸清热醒神开窍。糖尿病酮症酸中毒、糖尿病胃肠病的呕吐、呃逆也可以基于“诸逆冲上，皆属于火”的精神，从火热论治。另外，《内经》还有所谓“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，在糖尿病肾病与糖尿病合并泌尿系感染的病例中也常有体现，所以治疗也不能单纯强调用肾气丸温阳利水。当然，消瘅期的患者，因为存在络脉“微型癥瘕”病机的影响，治疗不能单纯益气养阴，常常需要采用清热治法，并配合理气、活血、化痰等法。

甲状腺相关的疾病，无论是急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性甲状腺炎或毒性弥漫性甲状腺肿，现代中医认为都应该从肝论治。急性甲状腺炎主要是指的化脓性的甲状腺炎，可以出现高热，甲状腺的疼痛，伴有皮肤的红肿，特点应该是以内有肝火犯肺，外有热毒外犯。而亚急性甲状腺炎与慢性甲状腺炎也常存在火热病机。至于甲状腺功能亢进，临床更常表现为肝胃火旺或心肝火旺，可以理解为中医“气有余便是火”的部分内涵。

4 结语

火热致病具有炎上、易伤津液、易动血动风、易扰心神等特点。《内经》病机十九条对于火热致病就有系统论述。刘完素更提出“六气皆从火化”，对后世温病学派的形成产生了巨大影响。火邪致病，为害甚广。许多现代难治病都存在火热病机。透过多种疾病的复杂临床表现，深入认识其火热致病的病机，从火热论治，常可明显提高疗效，值得进一步深入研究。

赵进喜教授简介

北京中医药大学东直门医院中医内科教研室主任。博士生导师，博士后工作站指导老师。国医大师吕仁和教授学术继承人。师从中医内科学专家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授。国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。

贾海忠教授简介

北京慈方医院管理公司董事长。主任医师、教授，硕士生导师，全国第二批优秀中医临床人才，全国第三批名老中医史载祥教授学术继承人。

张保春教授简介

北京中医药大学中医学院教授、主任医师、硕士生导师。国家名老中医程士德教授和刘燕池教授学术继承人。主要研究方向为中医理论与临床关系。中华中医药学会养生康复分会副主任委员(曾兼任秘书长十年)，全国卫生产业企业管理协会养生康复分会会长，北京中医药大学中医文化研究中心秘书长，为北京中医药大学首届学生最喜爱的老师，北京市朝阳区首批名医下基层指导老师。

于智敏研究员简介

中国中医科学院中医基础理论研究所病因病机研究室主任，研究员，医学博士，博士生导师。中国保健协会专家委员会委员、中国抗衰老促进会专家委员会委员、全国科学技术名词审定委员会委员。

刘宁主任医师简介

北京中医药大学东直门医院针灸科主任医师，医学博士，第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人，刘景源名医工作室负责人，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药学会养生学会理事。

王世东教授简介

北京中医药大学东直门医院内分泌科主任。主任医师，博士生导师，现任世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会常务副会长兼秘书长，世界中医药学会联合会骨质疏松专业委员会副会长，中华中医药学会糖尿病分会常委。

庞博副主任医师简介

中国中医科学院广安门医院国际医疗部副主任医师，医学博士，博士后，博士研究生导师，先后师从祝肇刚、王晓莲、赵进喜、吕仁和、朴炳奎、花宝金、贺思圣、冯建春等中医名家，施今墨学术流派第四代传人。