影响儿童大叶性肺炎支气管镜下治疗次数的危险因素分析

张悦鸣 张雯

大叶性肺炎是儿童时期常见肺炎之一，是指病变累及整个或多个肺叶的感染性疾病[1]。临床上表现为发热、咳嗽，呼吸急促等。影像学表现为肺部片状密度增高影。大叶性肺炎[2]后期有可能形成坏死性肺炎、肺脓肿等并发症，因此，早期积极治疗尤为重要。支气管镜检查及灌洗治疗是目前治疗大叶性肺炎的重要介入治疗手段，经过局部灌洗，将分泌物引流排出，可以有效减轻炎症反应[3]。因患儿的炎症程度不同，肺部炎症吸收情况存在一定差异，故行支气管镜灌洗次数不同。本研究回顾性分析122例大叶性肺炎患儿临床资料，分析影响大叶性肺炎镜下灌洗次数的危险因素，从而尽早识别需多次灌洗的患儿，尽早积极处理，减轻后期不必要的医疗负担，给临床工作提供帮助。

资料与方法

一、一般资料

选取2017年1月-2019年8月在西安市儿童医院呼吸二科住院确诊大叶性肺炎并行支气管镜检查的患儿作为研究对象。所有患儿胸部影像学均提示大片状密度增高影,符合大叶性肺炎的诊断标准[4]，且年龄为>1个月～≤13周岁的患儿。符合以下任何1项者予以排除：①院内获得性肺炎；②支气管异物；③肺结核；④肺部肿瘤；⑤先天性免疫缺陷病；⑥有严重循环系统、神经系统以及其它系统等基础病史者。患儿入院后均在常规抗感染，化痰等治疗基础上行支气管镜灌洗治疗，经抗感染对症治疗1周左右后，仍有反复发热，和/或胸部影像学提示炎症未明显好转者，可予以行第2次支气管镜下灌洗治疗，继续治疗1周，如症状、体征或影像学仍未好转，则依据病情必要时再次行支气管灌洗治疗。根据病程中支气管镜辅助治疗次数，将患儿分为单次组和多次组(≥2次)，2组分别为67例和55例，男/女分别为0.91 ∶1.00、0.81 ∶1.00年龄分别为(65.5±32.8)月、(69.1±31.5)月，差异均无统计学意义(均P>0.05)。所有患儿行支气管镜检查前，均征得监护人同意并签署检查知情同意书。该研究为回顾性分析，非干预性研究，监护人无需签署临床研究知情同意书。

二、方法

1 临床资料收集

包括患儿年龄、性别、行支气管镜前热程(镜前热程)，胸部影像学，支气管镜检查结果以及主要实验室检查结果，如白细胞总数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)等。

2 标本采集及行气管镜的方法

所有患儿入院后48小时内空腹抽取静脉血4～5 mL，进行血常规、CRP、ESR、PCT等相关检测并行胸部CT检查。所有患儿行支气管镜检查前均常规术前禁饮食6～8 h。术前30 min肌注阿托品(0.02 mg/kg)，操作前静推咪达唑仑(0.2 mg/kg)以松弛肌肉及局部麻醉作用。术中给予生理盐水局部灌洗治疗。

3 统计学处理

数据分析采用SPSS22.0软件。计数资料以百分比表示，组间比较采用卡方检验。以气管镜次数为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量，行二元Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组镜前热程比较

多次组患儿镜前热程(≥10天)比例明显高于单次组，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 支气管镜下灌洗治疗单次组与多次组大叶性肺炎患儿做支气管镜前热程比较[例(%)]

二、实验室指标

将白细胞计数大于12×109视为白细胞总数升高，两组患儿在白细胞总数升高比例及CRP≥10 mg/L比例方面，单次组均高于多次组。PCT≥0.1 ng/ml比例在两组间的差异无统计学意义(见表2)。

表2 支气管镜下灌洗治疗单次组与多次组大叶性肺炎患儿实验室指标比较

三、影像学表现

两组患儿在影像学上均表现为大叶性肺炎，多次组患儿中出现胸腔积液及肺不张的比例明显高于单次组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 支气管镜下灌洗治疗单次组与多次组大叶性肺炎患儿影像学表现比较

四、支气管镜下粘液栓形成

多次组患儿镜下粘液栓形成比例明显高于单次组，差异有统计学意义(均P<0.05)(见表4)。

表4 支气管镜下灌洗治疗单次组与多次组大叶性肺炎患儿镜下粘液栓形成率比较

五、影响大叶性肺炎患儿支气管镜下灌洗次数的危险因素Logistic回归分析

以支气管镜下灌洗次数为因变量，将上述卡方检验中具有统计学意义(P<0.05)的因素包括镜前热程，白细胞总数升高比例，CRP≥10mg/L比例，胸腔积液，肺不张，镜下粘液栓形成等作自变量，行二元Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义，得到镜前热程、CRP≥10mg/L，胸腔积液，肺不张，镜下粘液栓形成为5个危险因素(见表5)。

表5 支气管镜下灌洗治疗单次组与多次组大叶性肺炎患儿多因素Logistic回归分析

讨 论

大叶性肺炎是儿童时期常见的肺炎之一， 其临床特点有反复高热不退，肺部感染面积较大，进展快，如治疗不及时可迅速进展为坏死性肺炎或肺脓肿，出现胸膜炎，胸腔积液，肺不张，支气管胸膜瘘等并发症。近年来文献表明[5]，早期应用支气管镜灌洗治疗，可及时稀释或清除呼吸道分泌物，使气道通畅，有助于肺部气体交换，对病情恢复有益。有一部分患儿在治疗过程中仅需一次支气管镜下治疗，有相当一部分患儿需多次镜下治疗后方可痊愈。本文旨在分析影响支气管镜下灌洗次数的相关危险因素，旨在早期发现需多次镜灌洗治疗的患儿，予以积极处理，有利于患儿后期病情恢复，减少并发症。

在多次组中，镜前热程≥10天，是增加支气管镜下灌洗治疗次数的独立危险因素。发热是对抗感染的重要机制，使机体处于“战斗”状态，提示存在炎症反应。反复发热是大叶性肺炎患儿的重要临床特点之一。支气管镜检查可及时将气道内产生的分泌物及炎性介质清除，减轻肺部炎症反应[6]。首次支气管镜治疗前发热时间越长，肺部炎症反应越显著，支气管局部粘液生成增多，可能造成局部支气管管腔阻塞[7]炎症介质及细胞因子亦可造成微小血管炎，导致肺内小血管闭塞，使抗生素不易汇聚至感染部位，从而使肺部炎症不易吸收，需后期多次灌洗治疗[8]。另外，长期发热伴随的炎症反应可导致支气管内粘液栓形成，增加后期灌洗次数，这与本文研究另一结果相一致，多次灌洗组比单次灌洗组形成粘液栓的比例升高。

当大叶性肺炎患儿肺部炎症控制不理想时，肺部炎性渗出增多可导致胸腔积液，局部支气管管腔分泌粘液增多引起管腔狭窄闭塞导致肺不张[9]。本文研究结果表明 ，多次灌洗组胸腔积液及肺不张的发生率明显高于单次组，Logistic回归结果提示肺不张及胸腔积液是多次镜下灌洗的危险因素。肺部持续炎症反应可导致胸腔积液，同时胸腔积液亦可影响后期肺部炎症吸收[10]。同时，持续炎症刺激可使局部支气管管腔狭窄闭塞形成肺不张，需要多次支气管镜下疏通并清除分泌物，以使远端支气管通畅，促使肺叶复张。

在本研究中，多次组CRP≥10 mg/L的比例显著高于单次组，提示肺部炎症反应的程度是影响支气管镜灌洗次数的一个危险因素。CRP(C-reactive protein)，是肝脏合成的一种急性时相反应蛋白，具有识别外来病原、激活补体系统和介导炎症反应等一系列作用，在细菌及非典型病原如肺炎支原体、衣原体感染后均可升高，CRP水平与肺部炎症反应程度呈正相关[11]。有研究表明，CRP升高与大叶性肺炎患儿预后呈负相关[12]。严重的炎症反应可出现肺部炎性渗出，实变形成，组织坏死等，以致后期多次复查胸部影像学炎症吸收不理想，需多次支气管镜下灌洗治疗。

本研究表明，两组患儿支气管镜下均可见粘膜充血、水肿或分泌物增多等表现，部分患儿镜下出现黏液栓形成、局部堵塞或塑性性支气管炎等改变。粘液栓是由局部分泌物增多，粘稠且不易排出，在支气管管腔内聚积形成。多次灌洗组镜下粘液栓形成比例高于单次组。有研究表明[7]，与呼吸道畅通的大叶性肺炎患儿相比，局部黏液栓堵塞气道的大叶性肺炎患儿热程更长，肺部病变范围更大，多为叶以上肺实变，且合并肺脓肿、坏死性肺炎等严重并发症的比例较高。也有研究表明[13]，CRP是大叶性肺炎患儿气道粘液栓形成的独立危险因素，呼吸道有黏液栓形成的大叶性肺炎患儿血清CRP明显升高。因此，炎症及并发症的发生，是粘液栓阻塞气道患儿需多次镜下灌洗治疗的重要原因。

最后，分析的诸多因素中，白细胞升高并不是影响支气管镜灌洗次数的危险因素。近年来，大叶性肺炎的病原复杂，主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌，肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒等[14]。肺炎链球菌是大叶性肺炎中居首位的病原菌，在肺炎链球菌感染后，血常规中白细胞总数大多呈升高趋势[15]。但目前临床大叶性肺炎患儿多呈混合感染，一些特殊病原，如肺炎支原体、衣原体的感染率逐年升高[16]。这些特殊病原感染后的大叶性肺炎患儿虽然存在强烈炎症反应，在相当一部分患儿中，虽然其他炎性指标，如CRP、红细胞沉降率等显著升高，但白细胞总数升高并不十分显著，甚至在有些重症病例，白细胞计数降低[16]。因此，白细胞总数并不一定与大叶性肺炎患儿的炎症反应有直接关系，且由于特殊病原混合感染，使白细胞计数在对镜下治疗次数方面的影响并不突出。此外，本研究中，两组病例中PCT≥0.1 ng/mL的比率差异无统计学意义，原因可能是PCT主要与细菌感染有关[17]。

因此，早期是否积极行支气管镜下灌洗治疗、CRP≥10 mg/L、胸腔积液、肺不张等相关并发症的发生以及支气管镜下粘液栓形成是影响大叶性肺炎支气管镜下灌洗次数的主要危险因素。支气管镜灌洗治疗的确切时机有待后续进一步研究。