HHFNC在呼吸衰竭机械通气拔管后应用的效果观察

谢静 徐丽霞 吕爱红

急性呼吸衰竭是急危重症最常见的疾病之一，机械通气支持可有效缓解临床症状，迅速缓解病情[1-2]。拔管失败导致再次插管,增加对气道的损伤且反复插管可导致炎症反应，加上长期机械通气呼吸肌疲劳，清理分泌物的能力下降，气道保护能力降低等均是导致拔管失败的重要原因。故拔管后选择合适的氧疗方式对避免再次插管具有重要意义。传统文丘里面罩氧疗维持体位困难，佩戴舒适性较差，长时间的佩戴可导致面部压疮溃烂，鼻黏膜溃疡坏死，鼻内形成肉芽肿，甚至可导致胃胀气引发反流误吸等。近年来临床上广泛使用的经鼻导管吸入的湿化、加温氧疗技术，于气道内形成较低水平的呼气末正压，有效降低呼吸道的生理死腔，提高通气有效率[3-6]，防止气道量、水分丧失和纤毛损伤，并能增加氧体积分数， 刺激呼吸中枢，并能避免文丘里面罩吸氧的不良反应等。关于两种氧疗方式的疗效比较的报道并不多。本研究对比分析两种氧疗后患者血氧指标、呼吸功能、再插管率等差异，旨在确定疗效性、安全性更高的氧疗方式，以降低再插管率。

资料与方法

一、资料

选取我院急诊科采用机械通气救治的90例急性呼吸衰竭患者作为研究对象，采用随机数字表分为研究组和对照组各45例，研究对象入院时间2016年1月～2019年4月，纳入标准：(1)患者明确诊断为急性呼吸衰竭，PaO2<60.0 mmHg伴或不伴有PaCO2>50.0 mmHg；(2)机械通气时间超过48 h，患者经治疗后病情稳定，符合中华医学会重症医学会主编《机械通气与脱机指南》中的相关标准[7]；(3)患者改良呼吸机脱机指数>9分；(4)脱机治疗方案与患者家属进行沟通且签署知情同意书。排除标准：(1)恶性肿瘤晚期患者；(2)肺大泡患者；(3)心律失常、休克、心肺复苏后；(4)面部畸形无法配合面罩吸氧；(5)严重的脑血管疾病。

研究组 患者年龄46～79岁，平均65.2±8.6岁；男27例、女18例；急性生理功能与慢性健康(APACHE Ⅱ)评分18.9±3.7分；机械通气时间5.1±2.0d；基础病因：慢性阻塞性肺疾病急性加重期22例、脓毒血症5例、胰腺炎7例、创伤后11例。

对照组 患者年龄43～79岁，平均64.4±7.1岁；男24例、女21例； APACHE Ⅱ评分18.3±3.1分；机械通气时间4.9±1.7d；基础病因：慢性阻塞性肺疾病急性加重期24例、脓毒血症3例、胰腺炎5例、创伤后13例。两组患者的年龄、性别、APACHE Ⅱ评分、机械通气时间、病因构成比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

1 脱机后治疗

研究组 予高流量通气治疗(50 L/min)，使用经鼻高流量湿化氧疗治疗仪[新西兰(Fisher-Paykel AIRVO)]进行治疗。 插入鼻导管后，治疗仪参数设置如下：湿化温度调至34.0℃～37.0℃， 氧体积分数根据患者氧合情况调整，最大吸氧体积分数可达100%。

对照组 予文丘里面罩吸氧(北京利泽隆贸易有限公司,品牌:台湾崇仁)，给患者佩戴好面罩使之与患者面部舒适贴合，并用松紧带固定。调节铝夹，使面罩与面部密合，以免氧气进入眼睛。旋下雾化盖，根据医嘱加入药液，然后装上雾化盖，掀下向右旋紧。将雾化器插入面罩，用连接管接入气源。打开气源，调节气体流量至4L/min～10L/min。必要时，轻拍雾化器直至开始雾化。

2 一般资料的收集

对比两组拔管前、拔管后12 h的氧合指数(PaO2/FiO2)、pH值、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、心率(RR)、平均动脉压(MAP)、血乳酸、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)变化率(ScvO2变化率=(脱机前ScvO2-脱机后ScvO2)/脱机前ScvO2)、再插管率、病死率及呼吸机相关肺炎发生率。

利用TYCO PB840呼吸机，GEM Premier 3000血气分析仪，佛山特种医用导管有限责任公司舒贝康双腔中心静脉导管。记录PaO2、FiO2、PaCO2、PaO2、RR、MAP等。

三、统计学处理

结 果

一、研究组和对照组的血气参数比较

拔管前，研究组和对照组的氧合指数、pH值、PaCO2、PaO2测定值差异无统计学意义(P>0.05)；拔管后12 h，研究组的氧合指数、PaO2测定值高于对照组(P<0.05)，研究组的PaCO2低于对照组(P<0.05)(见表1)。

表1 研究组和对照组的血气参数比较

二、研究组和对照组的血流动力学参数比较

拔管前，研究组和对照组的MAP、RR测定值差异无统计学意义(P>0.05)；拔管后12 h，研究组和对照组MAP、RR测定值差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 研究组和对照组的血流动力学参数比较

三、研究组和对照组的血乳酸、ScvO2变化率比较

拔管前，研究组和对照组的血乳酸、ScvO2变化率差异无统计学意义(P>0.05)；拔管后12 h，研究组血乳酸、ScvO2变化率均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 研究组和对照组的血乳酸、ScvO2变化率比较

四、研究组和对照组的再插管率、病死率及呼吸机相关肺炎发生率比较

研究组的再插管率低于对照组(P<0.05)，研究组和对照组的病死率及呼吸机相关肺炎发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 再插管率、病死率及呼吸机相关肺炎发生率比较[n(%)]

讨 论

呼吸衰竭是一种由于多种原因引起的以肺通气和(或)换气功能严重障碍为主要病理性改变的引起以伴或不伴二氧化碳潴留的一系列生理功能和代谢性紊乱的呼吸系统综合征[8]。机械通气是临床上解决呼吸衰竭临床症状的常规治疗方法，但机械通气停止和拔管后，患者氧合功能并未恢复，是外科择期或急诊手术患者并发症好发高峰期。老年患者由于各方面机能衰弱，加上合并症较多，身体处于慢性消耗和高代谢状态，机体呈现负氮状态，形成恶性循环，加重呼吸肌无力症状，呼吸功能进一步减退，老年呼吸功能衰竭。鼻高流量湿化氧疗(Hyperflow humidification oxygen therapy of nose，HHFNC)是继气管拔管后序贯辅助性通气设备治疗，通过设置氧气浓度和流量，精确控制氧气浓度，保证患者拔管后氧合功能的稳定性，满足患者撤机后对氧气的需求，降低拔管缺氧相关性不良反应发生率，提高治疗效果。

研究组的氧合指数、PaO2测定值高于对照组(P<0.05)，研究组的PaCO2低于对照组(P<0.05)；这与Frat等研究报道一致[9]。说明HHFNC可有效改善机械通气拔管的呼吸衰竭患者的氧合功能，提高肺通气和换气功能。这主要与HHFNC持续性保证氧气浓度和湿度的设置密切相关。HHFNC不仅能提供呼吸衰竭患者所需的氧气，同时该设备所含的加热管路内加热导丝，对吸气管路中的冷凝器再次均匀加热加湿，为患者提供最适宜吸入的温度，易于人体接受的((31℃～37℃)和湿度接近于100%的氧气，避免干冷气体给患者带来的不适感及相关不良反应的发生，满足患者对吸气的要求，减少呼吸道解剖死腔，降低吸气阻力，最大程度上提高低水平的呼气末正压，进而抵消内源性呼气末正压的影响，使氧合功能的改善效果最大化。同时湿润的氧气流可降低堆积于气道中的痰液粘稠度，促进气道分泌物的清除，进一步减少气道阻力和压力，有效改善呼吸系统的通气、换气功能，利于气道管理，使PaO2、PaCO2及氧合指数等指标得到明显改善[3-4，10-11]。

ScvO是监测上腔静脉氧饱和度的重要指标，可反映上半身包括脑循环的氧平衡状况[12-13]。呼吸衰竭的机械通气患者，病情稳定后早期拔管对减少呼吸相关性肺炎(VAP)，缩短住院时间，减少住院费用具有重要意义。徐慧玲等报道[14]ScvO监测对反映机械通气患者脱机失败的预测价值较高，认为ScvO2下降大于6%是拔管失败的可靠预测指标,具有在临床工作中指导拔管的作用。本研究结果显示，呼吸衰竭机械通气患者拔管后序贯HHFNC，ScvO2变化率低于对照组。可推测HHFNC比文丘里面罩吸氧改善患者的氧饱和状态优良。同时，本研究结果显示，拔管后12h，研究组血乳酸低于对照组，可能与呼吸功能改善有关，缓解因呼吸障碍造成的呼吸性酸中毒引起的血乳酸的升高。

本研究未发现HHFNC对拔管后研究组平均动脉压(MAP)、心率(RR)的显著影响，说明HHFNC对心功能的改善并不明显。本研究结果显示，研究组的再插管率低于对照组(P<0.05)；再次肯定HHFNC对改善机械通气的呼吸衰竭患者拔管后呼吸功能的改善。其原因主要与HHFNC所具有的以下优势有关：①充分的加温湿化气流提高肺部顺应性，氧气浓度恒定，保证通气和换气功能改善过程的稳定，对血流动力学的影响较小。② HHFNC提供的呼吸末正压可产生一定的呼气末正压的效应，抵消患者自身内源性PEEP，减少呼吸肌做功，降低呼吸频率，增加呼吸末肺容积和潮气量，进一步促进呼吸功能的改善。③无传统面罩氧疗胃内容物反流、面部压疮等不良反应，舒适度好，患者依从性较高。

综上所述，急性呼吸衰竭机械通气治疗患者拔管后采用HHFNC治疗更有利于维持患者血气水平，减轻拔管后血乳酸升高及ScvO2变化率，可提高拔管插管率。既往文献仅单纯研究HHFNC对拔管患者呼吸功能的改善效果，很少有对比其他拔管后辅助性通气的疗效对比。本研究通过对比分析HHFNC和文丘里面罩吸氧对拔管后患者MAP、RR、ScvO、PaO2、PaCO2、氧合指数等影响差异，确定HHFNC在急性呼吸衰竭机械通气治疗患者拔管后序贯治疗中的价值。