电诱发听性脑干反应监测在人工耳蜗植入中的应用*

冯淑仙，褚玉会，张智风

(郑州市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科，郑州 450000)

人工耳蜗主要将电极植入耳蜗鼓阶内，再通过电刺激耳蜗螺旋神经节，以此恢复感音神经性聋患者的听觉[1]。自人工耳蜗植入术发展以来，临床开始深入研究电诱发神经电反应，并不断完善电生理检查技术，备受临床重视[2]。神经反应遥测(neural response telemetry,NRT)具有无需镇静、快速等优势，被临床广泛用于人工耳蜗植入术后检测，但在植入耳蜗术前以及术中，电诱发听性脑干反应(electrically evoked auditory brainstem responses，EABR)监测技术依然应用广泛[3]。近年来，针对耳蜗畸形、听神经病等特殊患者的EABR监测，已成为临床研究热点。鉴于此，本研究着重观察分析ERBA监测在人工耳蜗植入术中的应用价值，为临床有效评估患者听力恢复情况提供参考和指导，报道如下。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 监测方法 人工耳蜗采用澳大利亚科利耳人工耳蜗CI532弯电极植入体，言语处理器采用澳大利亚科利耳人工耳蜗FREEDOM言语处理器，以Nucleus NRT 3.1软件进行EABR模式参数设置。术中EABR监测：成功全身麻醉后，在患者眉间放置公共电极，在前额中放置非反相记录电极，在手术中对侧乳突区放置反相电极。常规人工耳蜗植入术，术中显露圆窗膜，置入刺激电极，与设备相连。设置EABR监测模式，首先进行电极阻抗测试。刺激参数设置为：500次叠加、MP1刺激模式、脉宽100～200 μs。1～250 CL刺激强度且刺激频率为23 Hz。植入耳蜗后，在100 μs脉宽条件下，刺激强度<230 CL。滤波50～3 000 Hz、窗宽1～8 ms、增益150～300 k。引出EABR波形，将耳蜗装置植入，在3号电极下再一次进行EABR监测。对照组人工耳蜗植入后再进行EABR监测。术后常规NRT监测：耳蜗植入后，对2组进行NRT监测，选取3号电极，与蜗底、球电极所处部位相近，可比性较强。常规设置参数。术后调机T值、动态范围：术后4周开机且按时调机。Custom Sound 2.0人工耳蜗调试软件，通过强化视觉游戏行为，对T值、动态范围进行客观测听。术后进行为期12个月的随访，记录术后开机、1个月、6个月调机的动态范围及3号电极T值。

1.2.2 观察指标 ①2组术后电生理监测指标比较，包括EABR阈值、NRT阈值、V波潜伏期及N1潜伏期。②2组术后3号电极动态范围及T值比较。③2组术后听力康复疗效比较。

1.2.3 评价指标 ①听觉行为分级标准：通过语言交流，结合诺丁汉大学提出的听觉行为分级标准(categories of auditory performance,CAP)、言语可懂度分级标准(speech intelligibility rating,SIR)[4]，问卷调查患者听觉能力(1～8级)、言语能力(1～5级)，分级越高，代表患者的听觉和言语能力越接近正常人。②言语识别率：在环境<40 dB条件下，采用图形化识别软件予以测试。测试内容包括数字、双字词、声调词汇。试验前，让患者阅读图片，并说明图片含义，期间加以指导，直至患者了解掌握图片含义。随机分布测试次序、类别。患者则通过点击屏幕上的相关图片予以回答。由测试软件自动记录结果。

2 结果

2.1 2组患者术后电生理监测指标比较 2组患者术后EABR阈值、NRT阈值、V波潜伏期、N1潜伏期结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者术后电生理监测指标比较

2.2 2组患者术后3号电极动态范围、T值比较 术后随访，2组患者在开机时及术后1个月、6个月时动态范围、T值结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 见表2-3。

表2 2组患者术后3号电极动态范围比较

表3 2组患者术后3号电极T值比较

2.3 2组患者术后听力康复疗效比较 2组患者术后听力康复效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后听力康复疗效比较

3 讨论

目前，临床认为听神经病是一种感音神经性聋且伴有异常听力学症候[5]。外毛细胞虽然正常，但听神经电活动却不同步，言语分辨率较差。如果外毛细胞一切正常，乱释放递质，内毛细胞突触前膜病变，难以引起同步放电，但少部分传入纤维依然能够向听觉中枢传递部分冲动，使纯音听阈恢复到正常范围，此类患者为听同步不良[6]。真正的听神经病患者传导同步性、速度会因为神经脱髓鞘病变而受到严重影响，难以引出EABR波形，且患者言语识别率较低，助听器佩戴效果不佳。人工耳蜗电脉冲刺激听同步欠佳患者的听觉传导通路，能够绕过毛细胞，直接刺激螺旋神经节细胞来提高患者言语识别率，促使其听力恢复，所以人工耳蜗植入术成为临床上有效治疗此病的主要方法。本研究观察组与对照组CAP得分及电生理监测结果均无显著差异。术后康复良好的患者有可能是听同步不良，康复疗效欠佳的患者则不适用人工耳蜗植入术，提示此类患者有可能是真正意义上的听神经病[7]，故术前及时有效EABR监测，了解患者听神经功能，进一步明确其病变位置，临床意义重大。EABR监测可判断听神经到脑干的听觉传导通路的电生理活性[8]。听神经病患者无任意波形，耳声可正常发射，若EABR监测可引起反应，提示患者听觉传导通路良好，能够有效传输听觉信号，否则提示患者听觉同步不良，建议实施人工耳蜗植入术[9]。若未记录到波形，需警惕听觉传导通路病变，如脱髓鞘样病变患者，植入耳蜗后，难以将电刺激传输到脑干、皮层，术后恢复不佳，临床应当慎重考虑[10]。尽管EABR测试针对人工耳蜗植入术前病例的筛选、评估听-神经-听觉通路功能和结构的完整性有着重要的意义，但仍存在检测过程中电刺激干扰、参数设置等问题，有时难以获得可靠的EABR波形，可能出现假阴性或电刺激诱发非听性的神经反应，从而对EABR波形带来一定程度的影响，导致EABR监测作用受到一些限制。

本研究对患者螺旋神经节细胞予以电刺激，记录近场NRT以及远场EABR，结果显示，2组术后NRT波形、术后3号电极动态范围以及T值无显著差异，提示2组的螺旋神经节水平高度一致。植入耳蜗前后，观察组潜伏期、EABR阈值无显著差异，提示EABR监测技术成熟，对于耳蜗植入后的工作状态可予以完全模拟，故通过EABR监测，有助于临床准确判断病变部位[11]。观察组EABR监测V波清晰可见，虽然潜伏期不一样，但能够引出V波，提示患者听觉通路良好，与术后波形、对照组无差异，提示术前EABR监测价值较高，可达到预期目的[12]。对于人工耳蜗植入术患者而言，SIR、CAP可在日常生活中良好反映出患者言语能力、听觉能力[13]。此法操作简单、有效、适用范围广。本研究结果显示，观察组与对照组SIR及CAP得分结果无明显差异，这是因为现代临床主要以分立脉冲刺激为主，容易同步化听神经纤维；通过电刺激，使残留的听神经纤维在神经活动中积极参与，快速恢复患者的言语功能[14]。言语识别率的高低可能与患者识别能力、年龄、认知有关[15]。本研究的不足之处是例数较少，有待今后继续收集病例观察研究。

综上所述，人工耳蜗十分昂贵，术前与术中通过EABR监测，明确人工耳蜗植入适应证，评价患者术后康复效果，为患者提供参考，使其受益最大化。