激素水平对GDM患者妊娠结局的预测价值

朱亚丽，何 丽，康志强

(郑州大学附属郑州中心医院内分泌科，郑州 450007)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)属于常见的妊娠期并发症，占全部妊娠发病率的1%～14%[1]。随着近年来饮食结构的改变和社会的发展，我国GDM发病率呈升高趋势[2]。GDM对产妇不仅产生不利影响，而且还会增加不良妊娠结局的发生率，导致新生儿出生体质量过重，增加巨大儿、大于胎龄儿的发生率及新生儿产伤发生率升高等，严重影响胎儿的健康安全[3]。如果不能及时采取措施对其进行控制，将会对孕产妇和胎儿造成不良后果。目前，临床上关于GDM发病机制仍未完全明确[4]，一般认为其可能与甲状腺功能减退、胎盘血管调节紊乱、激素调节紊乱、炎症反应等有关。有研究[2]表明，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，参与血管收缩反应、血管形成等重要生理病理过程。促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)可调节产妇体内甲状腺功能，维持其体内激素水平保持平衡[5]。单核细胞趋化蛋白-1(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)与炎症反应有关，可能影响GDM的发生与发展。胰岛素样生长因子-I(insulin-like growth factor-I，IGF-I)可被产妇血糖高水平刺激，由胎盘及胎儿肝脏分泌，对胎儿及新生儿健康十分不利，与妊娠不良结局有关[6]。GDM的防治前期尽早处理，可改善围产期妊娠结局，减少产妇远期糖尿病发生[3]，但目前临床缺乏关于以上指标的系统化研究报道。本研究探讨TSH、IGF-I、VEGF及MCP-1水平对GDM产妇妊娠结局的预测价值，以期为GDM的治疗提供相关参考,报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年12月—2020年2月郑州大学附属郑州中心医院妇产科收治的GDM产妇60例，将妊娠结局不良产妇分为A组(40例)、妊娠结局良好产妇分为B组(20例)。另选同期正常分娩的30例产妇为C组。纳入标准：①符合《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南》[7]相关GDM诊断标准，并经本院妇产科检查确诊为GDM的产妇；A组妊娠结局不良产妇是指发生产后出血、巨大儿、新生儿窒息、羊水污染、胎膜早破等其中三种及以上现象的产妇；B组妊娠结局良好的产妇是指发生产后出血、巨大儿、新生儿窒息、羊水污染、胎膜早破等其中一至两种现象的产妇；C组分娩正常的产妇是指糖代谢正常、口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)正常的产妇。②心、肝、肾等器官无异常的产妇。③监测血糖及胎儿彩超至分娩的产妇。④临床资料完整的产妇。⑤产妇或家属自愿签署知情同意书。排除标准：①具有遗传疾病或者其他内分泌疾病的产妇。②伴有心、肝、肾等脏器严重功能障碍的产妇。③无法配合研究者。④存在精神障碍者。⑤合并贫血者。3组产妇年龄、孕周、产妇类型等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 C组正常产妇均给予正常饮食，A、B组GDM产妇均给予糖尿病饮食和运动指导，2周后血糖控制不满意者在早餐及晚餐前半小时给予患者皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和诺德中国制药有限公司，国药准字H20133107，规格：30 mL:300 IU)，注射剂量根据个人血糖水平进行调整，并予以患者口服二甲双胍片(中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20023370，规格：每片0.5 g)治疗，每次0.5 g，每日3次，餐后服用。分娩前患者空腹血糖降至5.1 mmol·L-1左右，餐后1 h血糖降至10.0 mmol·L-1以下，餐后2 h血糖(2 h postprandial blood glucose，2 h PBG)降至8.5 mmol·L-1以下，密切观察患者情况，防止出现低血糖。

表1 3组产妇基本资料比较

1.2.2 检测方法 (1)糖代谢指标：产妇于清晨采集空腹静脉血5 mL，采用血糖测定仪(厦门雷德曼医疗器械有限公司，型号:TD-3213A)检测空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、2 h PBG水平，用迈瑞BS-280全自动生化分析仪(南京贝登医疗股份有限公司)检测血浆糖化血红蛋白(ycosylatedhemoobin，HbAlc)，3.3 mmol·L-1

1.2.3 观察指标 ①3组产妇产前血清中TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平。②3组产妇妊娠结局比较。③3组产妇产前血清中TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平与妊娠结局的相关性分析。

2 结果

2.1 3组产妇产前血清中水平TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1比较 产前，A组TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平高于B组和C组，B组TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平均高于C组，3组产妇的TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组产妇产前血清中TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平比较

2.2 3组产妇妊娠结局比较 A组剖宫产、产后出血、巨大儿、新生儿窒息的发生率以及新生儿体质量均高于B组与C组，同时B组剖宫产、产后出血、巨大儿、新生儿窒息的发生率以及新生儿体质量高于C组(P<0.05)。3组剖宫产、产后出血、巨大儿、新生儿窒息的发生率以及新生儿体质量比较，差异有统计学意义(P<0.05)，羊水污染、胎膜早破的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组产妇妊娠结局比较

2.3 3组产妇产前血清中TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平与妊娠结局的相关性分析 据Spearman分析，3组产妇产前血清中TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平与妊娠结局剖宫产、产后出血、巨大儿、新生儿窒息和新生儿体质量呈正相关(P<0.05)。见表4。

表4 TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平与妊娠结局相关性分析

3 讨论

GDM是指产妇妊娠首次发生或发现的异常糖代谢，属于产科常见并发症[8]。GDM产妇体内高血糖可以使胎儿血糖水平随之升高，改变胎儿生长发育中心脏功能结构，严重者可能导致胎儿心脏畸形的发生[4]，增加产妇发生胎盘早剥等妊娠期相关疾病的发生风险[9]。GDM发生机制较为复杂，随着产妇孕周的增加，相应的胎盘激素分泌也呈上升状态[10]。

TSH通过参与肝脏糖异生、脂质分解和生成，对人体正常生长发育和代谢具有重要作用。IGF-I对胎儿生长发育起着重要的调节作用。MCP-1在机体炎症反应发展发生中占有重要地位，与产妇的炎症机制存在一定关联。VEGF参与血管收缩反应、血管形成等重要生理病理过程，对于不良妊娠结局有影响。杨岳等[11]研究指出，若经历长时间的糖代谢紊乱，可能会引起MCP-1等炎症因子的高表达，诱发产妇出现并加重糖尿病血管并发症。王涛等[12]研究指出，妊娠末期新生儿IGF-I水平能够反映胎儿宫内生长发育情况，IGF-I、TSH水平与新生儿出生体质量间具有正相关关系。本研究结果显示，通过对3组产妇产前血清中TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平进行测量，发现A组TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平均高于B组，B组TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平均高于C组，3组产妇的TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平比较差异有统计学意义，进一步说明了TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平与GDM产妇的妊娠结局有相关性，可以为GDM产妇妊娠结局的预测价值。其原因可能是：①在正常妊娠中，IGF-I从孕16～36周在母血和脐血中都呈增加状态，可促进胎儿器官分化、分裂及胎盘生长，调节胎盘与胎儿间的营养分配。MCP-1炎症反应参与GDM发生、发展，进一步导致血管内皮损伤的加重[9]。VEGF参与血管收缩反应、血管形成等重要生理病理过程。MCP-1由内分泌细胞产生，可由炎症因子介导分泌，改变血管内皮组织的结构和功能。产妇的血糖升高可刺激其血管内皮损伤和改变，引起炎症反应。②TSH属于腺垂体分泌和合成的激素，能够与其受体结合存在于各个系统和组织中，参与调节糖代谢，维持正常发育、生长和分化。当其水平升高时，产妇糖代谢紊乱，引起血糖升高。

王涛等[12]研究表明，妊娠晚期糖代谢异常产妇中，GDM产妇表现为IGF-I水平和新生儿出生体质量的显著升高，且IGF-I水平与巨大儿的发生具有独立相关性，可将产妇IGF-I水平作为预测糖代谢异常产妇母儿结局的重要参考指标。李金艳等[13]研究表明，GDM VEGF水平增高，可导致巨大儿的产生，在孕早期及时给予甲状腺功能与糖尿病筛查有助于改善妊娠结局。本研究结果显示，3组产妇妊娠结局中，A组剖宫产、产后出血、巨大儿、新生儿窒息的发生率以及新生儿体质量均高于B组与C组，同时B组剖宫产、产后出血、巨大儿、新生儿窒息的发生率以及新生儿体质量高于C组。3组羊水污染、胎膜早破的发生率比较无差异，据Spearman分析，3组产妇产前血清中TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平与妊娠结局剖宫产、产后出血、巨大儿、新生儿窒息发生率以及新生儿体质量呈正相关。其原因可能是产妇体内血糖升高时，机体糖代谢紊乱，引发炎症反应，破坏宫内环境，污染羊水，对胎儿造成影响，血管损伤，造成产后出血，导致供氧不足，引发新生儿窒息[14]。

综上所述，TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平与GDM产妇妊娠结局具有相关性和预测价值，能够为临床GDM的治疗提供相关参考。