直肠癌结肠造口与回肠造口患者生活质量对比

高晓庆，田静静

(郑州大学第一附属医院 手术部，河南 郑州 450000)

我国结直肠癌的发病率和死亡率逐年攀升，其中直肠癌占结直肠癌的比例为30%～60%，低位直肠癌占直肠癌的65%左右，低位直肠癌常见手术方式有Dixion手术、Miles手术、Hartmann手术[1]。Miles手术曾经是低位直肠癌的经典术式[2]，需终身保留结肠造口，随着人民生活水平的提高以及低位保肛技术的迅速发展，越来越多的低位直肠癌患者接受保肛手术，低位保肛术式为预防吻合口瘘，大部分会采取回肠造口而近端分流粪便[3]。肠造口的患者由于身体形象的改变和个人卫生质量的下降而承受着生理和心理上的压力，并经常伴有造口方面的并发症，如造口皮疹等[4]。本研究探讨结肠造口与回肠造口对患者生活质量的影响，以期进一步提高造口患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 纳入对象调查2019年1月至2020年1月于郑州大学第一附属医院结直肠肛门外科接受手术治疗的具有结肠造口或回肠造口的60例直肠癌患者，其中30例结肠造口患者接受的是腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)，30例回肠造口患者接受的是腹腔镜直肠癌根治术(Dixion手术)。纳入标准：因直肠癌接受结肠造口或回肠造口的患者；年龄≥18岁；同意接受问卷调查；具备一定的阅读能力。排除标准：存在其他合并症；合并其他肿瘤；合并远处转移(Ⅳ期)。

1.2 调查方法采用问卷星APP进行问卷调查。

1.2.1临床资料 调查表内容包括患者的性别、受教育程度(是否高中及以上)、术后病理分期(I期、Ⅱ期、Ⅲ期)、造口自我护理情况、造口有无并发症(术后0～6个月内)、造口排便是否规律及每天排便次数是否大于5次。

1.2.2生活质量 采用欧洲癌症研究与治疗组织(European Organzation for Research and Treatment of Cancer，EORTC)开发的生活质量核心量表(quality of life questionnaire core 30，QLQ-C30)[5]，该量表是EORTC于1986年开发的一种综合的、模块化的评估方法，用来评估肿瘤患者的生活质量，可用于所有肿瘤患者生活质量的评估，是目前结直肠癌肠造口患者生活质量评价应用较为广泛的量表。QLQ-C30共有30个项目，包括5个功能量表(躯体、角色、认知、情绪和社交)、3个症状量表(疲劳、疼痛、恶心呕吐)、6个单项症状和1个总体生活质量量表。计分方法：将各个量表所包含条目得分相加并除以条目数得到该量表的粗略得分(rough score，RS)，然后采用极差化方法进行线性转换，将RS换算成百分制的标准化得分(standardized score，SS)。功能量表得分越高，表示患者的生活质量越高；症状量表、单项症状得分越高，表示症状越重；总体生活质量得分越高，表示总体生活质量越高。万崇华等[6]对该量表进行了内部一致性信度及重测信度，认为该量表具有较好的内部一致性信度和重测信度。具体计算方式如下：

yf=[1-(xf-1)/3]×100，ys=[(xs-1)/3]×100，yt=[(xt-1)/6]×100。

式中：yf和xf分别为功能量表SS、RS，ys和xs分别为症状量表SS、RS，yt和xt分别为总体生活质量SS、RS。

2 结果

2.1 两组临床资料比较结肠造口组与回肠造口组性别、受教育程度、术后病理分期相比，差异无统计学意义(P>0.05)。结肠造口组能自理的人数占比高于回肠造口组(P<0.05)，造口并发症发生率低于回肠造口组(P<0.05)，规律排便者占比及每日排便次数<5次者占比均高于回肠造口组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较(n)

2.2 两组生活质量比较功能量表方面：结肠造口组社会功能得分低于回肠造口组(P<0.05)，情绪功能及认知功能得分高于回肠造口组(P<0.05)，两组躯体功能、角色功能得分差异无统计学意义(P>0.05)。症状量表方面：结肠造口组疼痛得分低于回肠造口组(P<0.05)，两组疲乏及恶心呕吐方面得分差异无统计学意义(P>0.05)。单项症状方面：结肠造口组呼吸困难、失眠、腹泻方面得分低于回肠造口组(P<0.05)，两组食欲丧失、便秘、经济困难方面得分差异无统计学意义(P>0.05)。结肠造口组整体生活质量得分高于回肠造口组(P<0.05)。见表2。

表2 结肠造口组与回肠造口组患者QLQ-C30得分比较分)

3 讨论

随着微创技术及低位直肠癌保肛技术的快速发展，近年来较流行的保肛手术主要有：经肛全直肠系膜切除术、直肠癌经括约肌间切除术、国内专家提出的精准功能保肛术[7]。越来越多的低位直肠癌患者可保留肛门，但是不得不接受回肠造口手术或结肠造口手术，肠造口改变了患者原有的排泄途径，使得患者本身的身体形象发生了较大改变，从而影响着患者生活的方方面面，不同的造口方式也决定了患者生活质量的高低[8]。

本研究临床资料显示，回肠造口更不利于患者自我护理，而且容易出现造口并发症、排便不规律、大便次数增多等。肠造口常见并发症包括早期并发症(手术后30 d内)和晚期并发症(手术后30 d)，早期并发症包括黏膜分离、造口坏死、造口回缩等，晚期并发症包括造口狭窄、造口脱垂、造口周围皮肤损伤、造口旁疝等[9]。本研究中出现的肠造口并发症主要为造口周围皮肤损伤。Colwell等[10]研究显示，造口周围皮肤问题发生率高达80%。回肠造口排泄物为小肠液及稀便，大部分水分还未经过结肠吸收，呈弱碱性，具有一定的腐蚀性，与造口周围皮肤持续接触易导致接触性皮炎、糜烂、红斑等[9]，且湿润的皮肤更易滋生真菌和细菌，若不进行早期干预，则会严重损害造口周围皮肤。因此，回肠造口容易形成造口并发症、排便不规律及次数增多等情况。

本研究显示，结肠造口患者社会功能评分低于回肠造口者。结肠造口患者接受的直肠癌手术方式主要为Miles手术或Hartmann手术，此类患者身体器官永久性缺失，特别是Miles手术，造口往往是永久性造口。结肠造口患者自身形象出现永久性变化，尽管有专业的术前讲解、造口护理，短时间内患者仍然难以接受身体形象永久改变这一事实，形成自卑心理，认为自己是一名残疾人，害怕遭到他人的歧视，往往会出现情绪上的变化，易怒易激动，且不敢也不愿意与他人交往，久而久之导致患者沉默寡言，造成社会功能较低[11]。而回肠造口一般是临时性造口，术后3～6个月即可行肠造口还纳手术[12]，身体形象只是暂时性改变，患者造口期间对未来充满期待，因此生活态度比较乐观，敢于进行社会交往，并不恐惧社会活动。

本研究中，结肠造口患者认知功能及情绪功能得分均高于回肠造口组，且回肠造口患者更易出现造口疼痛、呼吸困难、失眠、腹泻等症状。在本研究中，回肠造口患者大便次数增多及造口周围皮肤损伤的发生率要高于结肠造口，由于回肠造口排出粪便未至结肠内进行水分的吸收，所以回肠造口粪便往往不成型，另外回肠造口患者每天排便次数均高于5次甚至10次，患者正常的生活会因排便次数的增多而造成严重干扰，而高频率的更换造口底盘使得皮肤与造口底盘贴合处损伤甚至感染、溃烂。另外，小肠液对造口周围皮肤腐蚀作用强，造口周围皮肤长期暴露在水样粪便中，久而久之造成造口周围皮肤损伤[13]，导致患者疼痛难忍，以上多重原因导致回肠造口患者疼痛评分较高。认知功能主要体现在患者做事是否能集中精力及记忆力的衰退。无论是造口的疼痛或排便的不规律，均耗费了患者大量精力与时间，因此患者难以集中精力做事，很多爱好不得不放弃，娱乐活动大幅减少，导致心情沮丧且情绪不稳定[14]，而结肠造口因为排便成型且较少有肠液与皮肤接触，则较少有此方面的问题，因此回肠造口患者认知功能及情绪功能得分低，此方面生活质量较差。上述问题的形成，也造成了回肠造口患者睡眠被严重干扰，造口皮肤的损伤及排便不规律导致患者夜间需更换造口袋，使得回肠造口患者睡眠质量较差，容易失眠。另外，与回肠造口相比，结肠造口患者在总体生活质量方面也有明显优势，结肠造口存在易于护理、排便规律成型等优点，使得绝大部分患者能够自行护理[15]。随着时间的延长，结肠造口患者逐渐适应了规律的排便，更有患者随访过程中表示自己睡觉时不用佩戴造口袋，仅使用纱布覆盖即可，这类患者往往能更早地回归社会、工作中，享受工作生活的快乐。

本研究中，回肠造口并发症发生率高于结肠造口，回肠造口者生活质量低于结肠造口者，提示应加强回肠造口患者的术前、术后护理，如在患者出院前，对患者及家属进行手把手教学，指导患者每天练习造口护理，纠正护理过程中的问题等。另外，应加强对造口患者的心理护理，对患者进行心理疏导，促进其心理康复，尽早回归社会。

综上所述，与回肠造口比，结肠造口排便更规律，更易护理，并发症更少，患者生活质量更高。对于回肠造口患者，更应重视对其进行个性化、专业化的造口护理培训，避免造口并发症的发生，使患者尽早回归家庭与社会，提高其生活质量。