从湿热论治多发性硬化

王莉茹 唐璐 李薇 刘娇娇 林丹 周莉 崔方圆

多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病[1]。本病影响全球约220万人[2]，好发于20～40岁青壮年，临床表现以运动障碍、肢体感觉障碍以及视力障碍为主。由于本病具有复发—缓解的特点，加重了个人及社会的经济负担，导致患者生活质量下降[3-4]。目前，MS的确切病因及发病机制尚未完全明确，一般认为由于自身免疫系统缺陷、遗传易感性、环境暴露等因素，导致中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变[5]。西医治疗以降低发作风险及延缓疾病进展为主，用糖皮质激素、免疫球蛋白和疾病修饰药物治疗[6]，但价格昂贵、副作用大、不良反应多。

随着临床研究的发展，中医对MS的认识不断深入，中医药治疗本病的疗效性和安全性得到临床肯定。笔者通过文献研究学习逐渐得出，湿热为MS发生发展过程中的重要病理因素，从湿热论治，以清热利湿为治疗大法，施以中医药，能取得良好的临床疗效。故本文就湿热论治MS的中医理论基础进行阐释。

1 湿热病邪与痿证的古籍认识

中医文献资料中无MS的确切病名，当代医家多根据临床症状将其划归为“痿证”“痹证”“风痱”“青盲”“视瞻昏渺”“痉病”“虚劳”等范畴。研究发现，本病首发症状以肢体无力最常见[7]，属痿证者大约占80%以上[8]，故现代医家多以“痿证”命名。

《素问·生气通天论篇》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”明确指出了湿热致痿的观点。《医林绳墨》记载“痿之一症，全在湿热”，且“热伤于气，不能舒畅其筋，故短而为拘挛者矣。湿伤其血，则血不养筋，而筋不束骨，故小筋弛长而为痿弱者矣”，指出湿热内蕴可导致痿证[9]。《素问·痿论篇》言：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”《症因脉治》曰“时令之湿热加临，肥甘之湿热内积；或湿热中于皮肤……则驰长为痿矣”，提示湿从外来。而内湿与外湿相互影响，外湿引动内湿，以内湿为基础，正如《湿热病》所言“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”[10]。

湿热致痿，除侵袭脾土外，亦可伤及他脏。《兰室秘藏》言“燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源。源绝则肾亏，痿厥之病大作。腰以下痿软，瘫痪不能动”，阐明肺金受湿热所伤，致肾水不生，肾脏亏虚而致痿。《脾胃论》曰“夫痿者，湿热乘肾肝也，当急去之，不然，则下焦元气竭尽而成软瘫”，认为肝主筋，肾主骨，湿热乘肾肝致筋骨肌肉失养，肢体痿弱不用而发为痿证。《张氏医通·痿》曰：“痿起于阳明湿热。”

因此，从古代医家对湿热论治痿的认识可以看出，湿热是MS发生发展过程中不可忽视的重要因素，从湿热论治MS能够为临床实践阐明思路。

2 从湿热论治MS的理论基础

2.1 湿热致病特点与MS临床表现密切相关

首先，中医理论认为湿为阴邪，易伤阳气，其性重浊黏滞，易阻气机，气不行则湿不化，胶着难解，致病多缠绵难愈，病程较长，反复发作，不易速除；病久体虚，脾虚失运，水湿内停，郁久易化而为热，或外感邪气，循经入里化热，与体内之湿相合，湿热胶着，若油入面，致病迁延难愈，均与MS呈现缓解—复发的特点相符。同时，随着病情发展湿热证又形成诸多变证，湿热、瘀血、风邪、阴虚互为因果形成恶性循环，使MS病机更趋复杂，病情更加顽固[11]。

其次，湿热之邪与MS的证候特点具有相关性。急性期患者在先天禀赋不足的基础上，因外感风湿热邪，或因嗜食肥甘辛辣损伤脾胃，脾胃受损，水谷精微不化，渐聚成湿，或因服用激素药物伤阴而致湿邪不得化，湿郁化热，湿与热合致使营卫运行受阻，气血运行不利，浸淫肌肤，阻滞经脉，湿热下注，阳气输布障碍，而出现肢体麻木、疼痛等感觉异常表现[12]。湿热久羁不去，阻遏气机，气血运行不畅，形成瘀血，瘀血日久易化火伤阴，阴亏于下，阳亢于上而动风；同时湿热郁久化火，耗气伤津致肝肾阴虚，虚风内动而出现眼震、共济失调等动风表现；肝血亏虚，目失所养，则出现视力障碍。湿热日久，炼液成痰，痰浊上扰，蒙闭清窍，扰乱神明则出现强哭强笑、淡漠、抑郁、嗜睡等精神障碍表现。湿热下注膀胱，肾与膀胱气化功能失调，而出现小便异常症状。

2.2 湿热留伏，复感外邪致MS反复发作

《素问·阴阳应象大论篇》曰“冬伤于寒，春必温病……秋伤于湿，冬生咳嗽”，邪气外侵而不发病，藏于经脉脏腑之间，为伏邪之病。《素问·生气通天论篇》记载：“秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。”《伏邪新书》曰：“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪……有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪。”阐述了伏邪致病伺机而发、易于反复的特点[13]。

湿与热合，热炽湿郁，充斥三焦，热入湿中，如蜜之黏滞，胶结不解，湿热伏藏，胶结于体内，难以清解，迁延难愈，成为“湿热伏邪”[14]。湿热具有湿与热的双重特性，湿甚则阳微，热甚则耗阴，最终导致阴阳双亏，故当湿热潜伏于机体，而机体无力驱邪，则使病情缠绵难愈，深藏久稽，遇诱因而发[15]。脱髓鞘疾病病情反复，病程迁延难愈，感邪而不发或是初感而治不得法，均会出现病情反复难愈之状[16]，与湿热伏邪致病特点相符。而MS患者肢体筋脉弛缓，软弱无力，活动不利，甚则肌肉萎缩，弛纵瘫痪的临床表现，以及久居湿地、涉水、淋雨史等，均符合湿邪易留驻肌肉经络，致病情胶着，缠绵难愈的特点[17]。故MS患者在肝肾亏虚的基础上，湿热之邪在体内不断积累，复感外邪触发而发病。

2.3 湿热毒损督脉致MS的发生

《难经·二十八难》所云：“督脉起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”指出脑与督脉在形态结构上紧密相连。《医学衷中参西录》言：“脑为髓海，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，缘督脉上升而灌注于脑。”亦有“病变在脑，首取督脉”之说[18]，提示脑之生理功能的正常发挥离不开督脉。现代研究证实，MS是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特征的自身免疫性疾病，病变部位在脑与脊髓，督脉在循行及病候上均与脑和脊髓密切相关[19]。

机体在先天禀赋不足的基础上，急性期复感湿热毒邪，浊毒损伤督脉，督络受损，戕害肾阳和脑髓，败坏形体而发病[20]。若督脉及经络之阳气不通，气郁化热，湿热互结，耗伤津液，则出现烧灼感等阴伤内热征象；湿热久羁不去，津亏热盛，阴液耗竭，筋脉失养，则导致四肢筋脉弛缓，废痿不用[21]。致病毒邪从外界侵入人体，导致脏腑功能紊乱，阴阳气血失调，病理代谢产物蓄积蕴结，脾胃气机失调，湿热火毒内生，过度活跃的CD4+T细胞则相当于湿热之毒；两者共同作用戕害肾阳，毒损督络，造成血脑屏障被破坏，血脑屏障的破坏加速了疾病的进程[22]。

3 基于湿热病机的MS辨治特点

3.1 清热利湿是治疗MS的核心治法

湿热致病兼具湿、热双重性质，故必须湿热兼治，正如《湿病条辨》所言：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”。《质疑录》曰：“湿热清而筋骨强，筋骨强而足痿以起”，故针对MS湿热为主的病机特点，治疗当以清热利湿为核心治法。然《冯氏锦囊秘录》指出：“有湿多者，有热多者，有湿热相半者，有挟气者，临病制方难于一定”，故在临床实践中，应根据患者湿热偏盛情况及兼夹病理因素，权衡标本主次，遣方用药。如湿偏重者，以利湿为主，清热为辅；热偏重者，以清热为主，利湿为辅。《湿热类编》指出：“湿热须究三焦分理，其治法不外乎上宣肺气，中运脾阳，下通膀胱为主。”故还应根据病邪所在位置不同，灵活运用清热利湿之法。

临床中以清热利湿为法治疗MS，常予三仁汤、二妙散加减，亦可选用黄连温胆汤、菖蒲郁金汤、四妙散、升降散随证加减，中成药可予四妙丸[23-26]，辨证施治取得了满意的疗效。依据《素问·痿论篇》提出的“治痿独取阳明”的论点，以清热利湿为原则，治疗急性期湿热弥漫者，选取手足阳明、足太阴经上具有清热利湿、通经活络作用的穴位临床疗效显著[27]。治三焦肠胃湿热为病之行水膏，以清热利湿为法，治疗急性期湿热浸淫MS患者，可明显缓解患者临床症状，缩短急性期病程[28-29]。由于本病具有遇热加重，遇凉减轻的特点，在治疗的全过程均要避免热疗、热浴、热饮，包括中药水煎宜凉饮，这对于预防MS的复发十分重要[30]。

3.2 清热利湿法通过调节机体免疫系统对MS起到治疗作用

MS是一种自身免疫性疾病，发展过程涉及T细胞、B细胞和先天免疫系统细胞，由于免疫细胞进入中枢神经系统导致神经炎症，引起脱髓鞘病变[31]。而湿热证的病因病机与免疫细胞密切相关，湿热之邪促使机体产生免疫应答，刺激淋巴细胞表达和机体免疫功能的改变。外感湿热可致患者Th1/Th2免疫失衡，削弱免疫系统功能[32]。以内外湿热复合环境因素造模的脾胃湿热大鼠，其外周血T淋巴细胞亚群CD4+、CD4+/CD8+比值明显降低，CD8+显著升高，细胞免疫功能下降[33]，同时神经内分泌免疫功能亦发生异常改变[34]。湿热之邪作为MS发展过程中的重要病理因素，贯穿MS发展过程始终，故湿热之邪可能通过影响患者的机体免疫功能而致本病的发生。

近年来对中药作用机制的研究取得了较快的进展，在药理和作用机制方面，进一步验证了清热利湿法能较好地改善湿热证的临床症状及免疫炎性指标。自拟清热利湿方中有效成分通过调节患者血清白介素及肿瘤坏死因子水平起到调节免疫作用，改善过敏性紫癜伴胰酶升高儿童的临床症状[35]。临床以清热利湿法治疗MS常用二妙散加减，效果明显。现代药理研究表明，苍术的有效成分苍术素具有调节机体免疫功能的作用[36]。黄柏中的有效成份具有抑制细胞免疫[37]，缓解炎症反应的作用[38]。由此可见，清热利湿法可通过调节机体免疫力对MS起到治疗作用。

以上可看出，清热利湿法可通过多靶点、多途径起到免疫调节作用，治疗MS具有较好的临床疗效及较大的应用潜力。

4 总结与展望

纵观中医药悠久的发展历史，疗效显著是其不断发展的根源，而理论创新则是提高临床疗效的不竭动力。从传统中医理论与现代研究出发，提出湿热是MS的重要病理因素，为MS从湿热论治提供临床依据。湿热之邪贯穿MS发生发展的全过程，清热利湿法在临床实践中取得了可喜的疗效，在减少疾病复发、缩短急性期病程、降低西药副作用、改善患者生活质量等方面具有明显优势。未来的中医研究中，应重点探究湿热之邪在MS发生发展过程中的作用机制以及清热利湿法治疗MS的免疫调节机制，逐渐形成并不断完善从湿热防治MS的统一标准。