浅谈建中焦运脾胃以治疗冠心病心绞痛

黄秀华 杨颖

冠状动脉粥样硬化性心脏病(后文简称“冠心病”)，是由各种原因导致冠脉内膜受损，形成粥样硬化斑块，管腔狭窄，致使心肌缺血缺氧所致，在中医学中属“胸痹”“心痛”等范畴，多为本虚标实之证，如《金匮要略》所言：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者责其极虚也。”[2]此也指明了冠心病发病的基本机理，现代学者亦有所发挥，而提出气虚血瘀、心气不足、阳虚痰凝等病机[3]。

其次，冠心病的发病虽涉及多个脏腑，但鉴于心胃之间关系密切，故又尤以中焦脾胃为著。然有关心胃关系的论述，可早见于《黄帝内经》中关于“胃络通心”理论和有关心胃同病的记载，如“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也”(《灵枢·厥病》)。另外，李东垣在《脾胃论》中也提出“心之脾胃病”一说，不仅创新了此前对心与脾胃相关性的认识，同时也极大地丰富了中医藏象学说[4]。据此可知，心胃相关性的认识经历代医家不断补充和发挥，已逐渐形成一套比较成熟、完备的理论体系，当该理论体系应用于临床时不仅可为心、胃等相关病证的治疗提供新的方向和思路，同时也能体现中医整体观思想及辨证论治理念。故本文试以心胃相关理论为依据，以脾胃功能失常等作为冠心病心绞痛的病因病机，以温脾阳，化痰饮，以通心脉；补脾胃，益气血，以养心脉；宣胃肠，通腑气，以降心气为治法，以心胃之间气血、阴阳重新恢复和合状态为治疗目的，浅谈从建中焦运脾胃治疗冠心病心绞痛在临床上的相关应用，以飨同道。

1 中医心系与脾胃系在功能层面密切相关

关于心胃相关性的认识，周福生教授提出广义与狭义之说，狭义者主要指心主神志的功能与脾胃主运化功能之间的关系，而广义者则指心的功能与脾胃功能之间的关系，即更趋向于反映两个功能层面之间的关系，此虽有广义与狭义之别，但周教授更推崇于心胃相关的狭义内涵，并将其应用于临床治疗脾胃疾病伴有神志改变者，常收获颇佳[5]，但本文主要论述广义的心胃相关性的认识，即心与脾胃(包括大、小肠)在气血、气机、经脉等方面的生理病理关系。

1.1 脾胃失运，痰湿丛生，心脉痹阻

胃主受纳，脾主运化，当饮食水谷由外入内，经过胃的腐熟，脾的运化转输，常可转化为水谷之精以发挥充养、濡润之功，正如《素问·经脉别论篇》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”然当脾胃失运，饮食水谷不能正常化生为水谷之精时，则湿从内生，日久聚而成浊成痰，故有“脾为生痰之源”之说。痰浊既成则可阻滞气机而影响气血的正常运行，且痰浊为有形之物尚可随气而行到达全身各处而发挥致病作用。因此，当痰浊上犯心胸清旷之区，阻碍胸中气血运行时，则气血失畅，心脉不通，心血瘀阻，心失所养而致胸痹的发生，而出现心悸、胸闷、胸痛等症状。同时，有研究发现脾虚痰浊还与脂质代谢紊乱有关尤其是胆固醇代谢，发现脾切除后即可诱发胆固醇代谢失调，而胆固醇作为冠状动脉粥样硬化斑块中的主要脂质成分，是冠心病心绞痛形成、发生过中的重要危险因素，同时亦是治疗与预防中的重要观察指标[6]。由此可见中西医在此方面的认识尚具有较好的一致性。

1.2 脾胃失运，气运失常，心气失降

脾胃位居中焦，处于半上半下区域，为人体阴阳、气血、水火、气机升降的枢纽。然心其性属火，火性炎上，但其气以降为和，以温小肠，助其济泌别汁，分清别浊；助肾阳，温肾水，使肾水不寒；温脾土，助脾阳吸收、转输有权。但唯有脾升胃降相宜，心气才能得以下降发挥此作用，反之脾胃失运，气机升降失常，心气不能正常下降，气血运行逆乱，则可导致胸痹的发生，故有“治心阳不降必兼治胃，治胃气亏虚必先强心”之说[7]。

此外，心为脏，胃为腑，《素问·五脏别论篇》曰“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满”，即言腑以通为用，以降为和，而腑气通畅之时亦有助于心气的下降。但尚需注意《灵枢·本枢》有言：“大肠、小肠皆属于胃。”同时，在《东垣十书》中也有大肠、小肠皆统于胃的相关论述及温病大家叶天士亦胃肠并称[8]，可见在谈及“腑气”之时理应包含大、小肠。故知，心、胃及大小肠在气机上具有下降的一致性，此又为宣通法奠定了基础。

1.3 脾胃失运，气血乏源，心脉失养

脾胃主纳运腐熟，并称为“仓廪之官”，共同作用能将饮食水谷化生为精微物质，以作为血液生成的物质基础，即精微物质经脾转输于上，在依靠心特定的气化作用下参与血液的生成，所谓“奉心化赤者也”，此亦如《脾胃论》所云：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。脾禀气于胃，而浇灌四旁，营养气血者也。”[9]

然，气为血之帅，血液正常循行于脉中而不外溢，以发挥其滋养之功，除需心之气血充足，尚需心气的推动才能维持血脉的通畅。同时，罗海鸥等[10]遵“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”(《灵枢》)，提出宗气为推动血液循行的动力源泉，如《读医随笔》云“荣气不能自动，必借宗气之力以运之”[7]，而宗气者，乃为脾胃运化的精微与自然界吸入的清气相合而成。因此，饮食化生的水谷精微经脾转输于上，则心的气血生成有源、血脉能得气血以充；同时，宗气亦能充足而不匮乏，如是则心气血有源，血循常道，血脉通畅。故，又有“胃为五脏之本”之说[11]。若脾胃虚弱，运化无权，则气血生化乏源，则脉道失充，血行乏力，由虚致瘀，血脉失畅，心脉失养而出现心前区疼痛不适等胸痹表现。

其次，《灵枢·玉版》曰：“经隧者，五脏六腑之大络也。”王冰注解言：“隧，潜道也。经脉伏行而不见，故谓之经隧焉。”[12]经脉在人体内具有运行气血，联络脏腑，沟通内外等作用，而心胃之间在经络方面也有所沟通及联系，如《灵枢·经别》云“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心”等，且仲景亦以从心胃在经络上的联系出发，创立了心胃同治的第一方“大建中汤”。同时，关于心胃在经脉上的联系，李记泉等[13]也提出心、肺在位置上皆处于胸腔，彼此相邻，经脉上互相联络，认为心与胃可经肺经(“起于中焦，下络大肠，还循胃口”)间接联系。此外，在生理上心与胃皆受到植物神经的调节与控制，同时有研究表明，胃、心、中枢神经系统之间存在着相同的调节物质[14]。侯春光等[15]在临证中也发现胃脘痛与心绞痛患者均可在至阳穴处出现压痛，且压之痛减，而至阳穴据现代解剖学知位于支配胃的脊神经与支配心脏的脊神经的相交区，因此，又可言心胃之间经脉相贯，经气相通。

2 建中焦运脾胃使用温通补三法是治疗冠心病心绞痛的重要手段

心与胃之间不仅在生理方面密切关联，病理方面也常相互影响，且在治疗上的相关性亦有迹可循，其中有关胸痹从脾胃论治的认识，孙思邈在《备急千金要方》中就明确提出了补益脾胃以旺心的治疗原则[16]；李东垣在《脾胃论》中也强调“善治者，惟在调和脾胃”[17]；同时，赵献可基于心胃五行关系，亦提出“补胃土者补心火”(《医贯·五行论》)等。此外，王淑斌等[16]在临床上根据近代医家秦伯末在《谦斋医学讲稿》中提到的胸痹实为胃寒证及受《金匮要略》中关于胸痹、心痛证在治疗时处方用药思想的影响，提出温(温胃暖心，助阳通痹)、通(通降胃腑，涤痰化瘀)二法以治胸痹及著名大家赵国定教授也提出“培土之本以养心颐”之法[18]。据此可知从脾胃论治胸痹的治法主要为温、通、补三法。

2.1 温脾阳，化痰饮，以通心脉

临床观察发现，痰饮水湿的形成究其原因主要为情志不遂、嗜食生冷及病久体衰等致脾阳虚衰或脾阳受困，运化无权，使气血、精微、津液等不能正常转运输布所致。且痰饮水湿其性属阴，遵循“急则治标，缓则治其本”的原则，故治疗时当用温药，正如《金匮玉函经二注》言“痰饮由水停也。得寒则聚，得温则行”“况水从乎气，温药能发越阳气，开腠理，通水道也”[19]。因此，温药可振奋阳气，使脾阳得复(也可使心阳得温)，水湿得化，同时还能调节水液代谢，使痰饮水湿可从肌腠、膀胱排出体外，以从根本上去除痰饮水湿化生之源；其次，对于标实之痰饮水湿，可选用茯苓甘草汤类，以除痰化饮，如此则胸阳得宣，胸中气机得畅，气血运行得以复常，心脉得通，胸痹的症状能够得以缓解或消失。陈瑶等[20]在探讨从脾胃论治慢性稳定性冠心病时，也提出冠心病的形成主要是由胸阳不足，痰饮内生所致，其中认为脾胃虚弱为其重要环节，并基于此建立了辨病—辨证—辨体的防治方案，用以增强治疗效果及改善预后情况。

此外，由《医法圆通》“或由心阳亏损，不能镇纳浊阴，水泛于上，而痰证生”，可知水液的正常代谢亦依赖于心阳的震摄，临床上若出现心阳虚震摄无力，阴(水)寒之气乘虚上犯心胸者，亦可使用桂枝加桂汤进行加减治疗，以温通心阳，平冲降逆。但还需注意，水液的正常代谢除上述两脏外，还与其他脏腑有关，如肺气的宣降、肾气的温化，故临床在治疗时，尚需结合患者的整体情况以辨证施治，才能取得更好的疗效。

2.2 宣胃肠，通腑气，以降心气

脾胃为气机升降之枢纽，脾升胃降。其次，心居于上，其气以降为顺，与胃、大小肠在气机上具有“下降”的一致性，故通腑气有助于心气或心火的下降以发挥其温小肠、助肾阳及温脾土的功能。当脾胃虚损或受邪气阻滞，使中焦斡旋失司，枢机不利，气机壅滞时，则可出现气滞心胸，胸阳痹阻，或气逆于上的证候及气滞于中的证候，即在胸闷、甚或胸痛等胸痹症状上兼见脘腑胀满、大便不通之胃肠表现。然究其源，主要是由中焦斡旋失司，气运失常所致，故治疗上可采取宣胃肠，通腑气之法以恢复气运，以使心气得降，胸中之气(阳)得宣。黄小民[21]在长期临证中也发现，对于胸痹兼见大便不通的患者，若先采用通腑之法，使浊气得以疏泄，则胸阳自会得以舒展，而患者的相关症状亦会得到改善或减轻。同时，通过临床观察也发现保持大便通畅对于冠心病、心绞痛尤其是急性心肌梗死患者是其治疗和护理中特别重要的一个环节，其可防止因排便用力所致的急性意外事件的发生。

另外，大黄作为宣胃肠，通腑气之法的代表药物，其味苦，性寒，归脾、胃、大肠、肝、心经，除了通下之用，尚有止血，活血祛瘀等功效，现代药理研究也表明大黄有利于解除微循环障碍进而改善血液流变学，同时杜梨等[22]通过研究亦发现大黄可以促进胆固醇排泄，抑制胆固醇、甘油三酯的合成途径等以调节脂质代谢，降低血液黏度，减少动脉粥样斑块的形成，从而降低冠心病心绞痛的发生风险。但是在应用宣通法时需注意，赵国定教授提出需结合胸痹“阳微阴弦”的病机及气血不足、脏躁阴亏、血道涩滞的特点，当以温通为主且通补兼施；同时，强调从整体出发，强调通痹开流时应注重通络之法[18]。

2.3 补脾胃，益气血，以养心脉

脾胃为后天之本，气血生化之源，生理情况下脾胃的纳运功能正常发挥需赖以心阳的温化作用；而心主血脉、心藏神的功能正常需心之气血及宗气的充足，血脉才能得以充养、畅通，心神才能得以安宁，然心的气血、宗气的化生需要脾胃运化的水谷精微等物质。因此，当脾胃虚弱，纳运乏力，精微物质生成减少时，则可使心的功能失常而致胸痹的发生，正如《脾胃论》所云“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”[10]。

在临床上对于脾胃虚弱，纳运无权者，常可见于：其一，为过食生冷寒凉之物，或过用苦寒药物，或素体禀赋不足等致使脾阳戕伐，运化无权，辨证属于脾阳虚衰，症状上患者可出现心慌心悸，胸痛甚则胸痛彻背，食欲不振，四肢不温，喜温喜按等，治疗时可选用人参汤类方剂，以振奋中阳；其二，为思虑过度，营养不良或素体虚弱等使脾气亏虚，升清乏力，辨证属于中气不足，症状上患者可表现为胸中隐痛，心悸健忘，多梦易醒或不易入睡，神疲体倦，纳食不香等，治疗上可使用补中益气汤类，以补益中气。但需注意临床还可见于其他原因所致，以及亦有辨证不属脾阳虚衰、中气不足者。同时，即使辨证属于以上二者，在使用人参汤类、补中益气汤类方剂时，也常需要结合患者心之气血、阴阳不足的轻重以及其他的症状表现，辨证加减使用之，如此才能更好的发挥补脾胃，益气血，以养心脉的作用。

其次，关于补法，徐景藩教授在治疗胃心同病时，常从胃心虚痛考虑，提出：胃气虚者，当建中补虚、和里缓急；胃阴虚者，当益胃护阴、滋养心脉“甘守津还”；胃阳虚者，当温胃散寒、降逆通脉等[23]。

2.4 心胃之间的气血阴阳和合

和谐观为中医学最为重要的认识论和方法论，即是强调要更重视事物内部的协调发展。和者，和谐、协调也。《说文解字》：“和，相应也。”《广雅》：“和，谐也。”[24]同时，在中医学上也常以“和”与“不和”来表述正常与疾病状态，如《战国策·赵策》：“老臣今者殊不欲食，乃自强步，日三四里，少益耆食，和于身。”此处和即言身体健康舒适之意，另外，中医在治疗上也以“阴阳协调”为治病之目的、宗旨，故无论是从中焦脾胃论治心系病证或从心来论治中焦病证皆是为纠正机体的病理状态，以使其脏腑、气血功能重新恢复正常，从而达到和合的状态，如是则“阴平阳秘，精神乃治”(《素问·生气通天论篇》)，故言治疗的目的是重新恢复心胃之间的功能协调及气血、阴阳之间的协调。

3 总结与感悟

心胃之间联系紧密，且二者在生理病理方面也常相互影响。当心胃相关性认识的理论应用于临床时不仅可指导心系、脾胃等相关疾病的治疗，还可用于指导心系疾病的预防、护理及防止其再次复发。如，保持大便通畅可以减轻或防止冠心病、心绞痛尤其是急性心肌梗死患者急性心脑血管意外事件的发生。同时，肖延龄教授从维护脾胃着眼，对于心系疾病特别是兼有脾胃病症者，提出忌食酸、甜、辛辣以及粗杂食物，而建议以大米、白面细粮及含纤维短、少蔬菜的食物为主，以为巩固疗效，防止心系病证的再次复发[25]，此亦如《素问·生气通天论篇》言“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝”“味过于甘，心气喘满故也”。此外还可用于指导其他病证的治疗，如，周仲英教授基于该理论除治疗胸痹外，也常用其治疗口疮、郁证、失眠等疑难病及老年脏腑功能衰退所致的疾病，疗效也常明显[26]。

综上可知，心胃相关性认识的理论及从脾胃论治心系病证不单纯为理论、治则治法，其更反映出了中医学整体观思想和辨证论治的理念。因此，只有对该理论及治则治法进行较为深入的分析研究，才能更好地理解并应用于临床以指导相关病证的治疗及防护，同时也能进一步完善中医的理论体系，而使中医理论体系的羽翼更加丰满。