痰饮理论的沿革及代表方的演变

庞大承 张硕 潘彦舒

痰饮不仅是机体内水液代谢异常的病理产物，同时也可以作为致病因素而变生他病。痰饮学说有着深厚的理论源流，本文将从痰饮病的历史沿革入手，对其代表性方药进行探析，溯本求源，以期为痰饮病的诊治开拓思路。

1 宋代以前偏重于饮

宋代以前，在《黄帝内经》《伤寒杂病论》等经典理论的指导下，痰饮病在病因病机的认识上主要偏重于饮，并影响着治法方药的具体使用，开创了痰饮病治疗的先河。

1.1 以饮为主的理论源流和历史沿革

1.1.1 饮之为病，源深流长 《黄帝内经》(以下简称《内经》)中就有“饮”“饮发”“积饮”等饮病的概念。而后世所称之痰，《内经》多表示为“涕”“唾”“沫”等。[1]引《景岳全书》：“痰饮一证，其在《内经》，止有积饮之说，本无痰证之名，此《内经》之不重痰证，概可知矣。”考痰饮之名始于仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》并立专篇加以论述，提出了四饮六证的分类及“病痰饮者，当以温药和之”的治则，为后世临证所遵循[2]。但仲景所言痰饮与后世所谓痰饮意已大相径庭，两者之间既有继承又有发展。《任应秋医学全集》引陆渊雷云：“痰饮者，过量之体液，停潴于局部之病也。”从痰饮病的历史沿革和代表方剂来看，可以清晰地发现仲景时期以饮为主，此时的痰饮泛指体内水液潴留的一类疾病，饮泛周身为病，并不专指痰，而更多为饮之意，因此痰饮的概念仍然沿用《内经》上的说法，在立论上重视饮的病因病机，而对痰的重视程度则不够，虽提出痰饮病名，但其意重在论饮，这也就是以苓桂术甘汤为代表的治疗痰饮病的一类方剂所产生的理论源流。

1.1.2 饮为主导，痰生萌芽 经两晋及南北朝的历史更替，随着经济的发展和生活方式的改变，医家们对于痰饮病的病机的认识也在不断地变化和发展。隋代巢元方所著《诸病源候论》首次将痰和饮分开论述，其中痰饮诸病凡十六门，痰饮候2种、痰候5种、饮候9种较为明确的区分了痰和饮，但其文字过简，亦未有具体方论[3]。但为后世痰饮分治起到了抛砖引玉的作用。《千金方》和《外台秘要方》作为百科全书式的著作，涵盖了汉以后自隋唐时期医学发展的成就，继承和发展了仲景痰饮学说[4]。《备急千金要方·痰饮》其中对痰饮的论述仍崇仲景四饮学说，在治则上仍遵病痰饮者当以温药和之的治则，在附方上大多沿用，其中甘草汤即苓桂术甘汤，椒目丸即己椒苈黄丸，此外木防己汤、厚朴大黄汤、小半夏加茯苓汤、甘遂半夏汤、十枣汤及小青龙汤更是直接的继承[5]。虽然在理论上尚未突破，但在具体的方药上已经迈出了步伐，其旋覆花汤主胸膈痰结，唾如胶，不下食者方，已经开始将痰作为证施以治疗[6]。《外台秘要方》所收录，卷八:“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰。又其人素盛今瘦，水走肠间，辘辘有声，谓之痰饮。”较之《千金方》论述又为详细，内容也更为丰富，在具体辨治中痰与饮已经开始并列为证。故由此可知，宋以前的痰饮病理论偏重于饮，痰证也有一定的发展，但基本处于萌芽阶段。

1.2 以饮为主的痰饮病治则

张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中提出痰饮的治疗原则为“病痰饮者，当以温药和之。”饮为阴邪，故以温药振奋阳气，恢复气化，开发腠理，逐邪外出。“和之”体现了阴阳调和、以期达到阴平阳秘之意。

1.3 以饮为主的痰饮病的代表方药

苓桂术甘汤治疗痰饮病由东汉张仲景《金匮要略》提出，其创立开启了治疗痰饮病的先河[7]。有“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”“治心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”心下即胸隔与胃口之部位，有痰饮阻塞则阳气不得下行，阴气不得上升，上郁心阳，下困肝脾之气，故胸胁支满，水邪之气冲头，如雾气迷睛，故目眩[8]。阴邪停蓄，阻碍人身气化，脾气不得升，故短气。

本方重用茯苓四两为君，既消已聚之饮使其从小便利去，又善平饮邪之上逆[9]。《神农本草经》谓其“主胸胁逆气……利小便”；陈修园曰：“茯苓气平入肺，味甘入脾，肺能通调，脾能转输，其功皆在利小便。”桂枝三两为臣，气味辛、温，方中配伍桂枝，以温通胸阳、平冲降逆而补心阳以制水[10]。苓、桂相合即为温阳化气、利水平冲的常用组合，也是病痰饮者当以温药和之的核心。白术二两为佐药，张隐庵曰：“土有湿气，始能灌溉四旁，如地得雨露，始能生发万物”，白术崇脾土而燥湿[11]，为脾家正药，气味甘温，质多脂液，乃调和脾土之药，土能胜湿，故其功在除湿，湿去则脾健，故苓、术相须为健脾祛湿的常用组合，在此方中有在土中泄水之功，体现调脾治本之意。甘草二两为使，虽为使药，其功不没。一可合桂枝辛甘化阳，以增温阳化饮之力；二可和白术益气健脾，以培崇土制水之力；三可调和诸药，功兼佐使之力。四药成方，既可温和上中二焦之水饮，又可镇下焦将冲于上之水邪，并为水饮之邪开通出路，可谓扶正有法，邪去有道。全方简洁，配伍明确，温而不燥，利而不峻，兼顾标本[12]。

2 宋代以后痰、饮分论

宋代以前，痰证的发展已经初显萌芽。经宋一朝后，由于社会生产方式的变革、医家的临床经验总结、医学理论的不断发展，痰证逐渐挣脱了饮证的束缚，独立为病，并最终与饮证分而论之。

2.1 痰、饮分治的理论源流和沿革

2.1.1 痰饮分论，独立为病 首次将痰与饮的概念作出明确区分的当属南宋·杨士瀛的《仁斋直指方论》，其中卷之七将痰饮分为痰涎和水饮，至此痰的概念摆脱了饮的束缚，作为一个独立的致病因素和病理产物出现，并对其作出了具体的论述[13]。这个划分不仅仅是简单的病名分化，其所代表的是病名背后的病因病机随着历代医家实践水平和认识水平的提高发生了本质上的变化[14]。饮开始偏向于水气或者水饮，而痰也正式的成为一个独立的疾病分型走入历史舞台。痰涎方论：“为气与血能生诸病，痰亦如之。夫痰者津液之异名，人之所恃以润养肢体者也。血气和平，关络条畅，则痰散而无；气脉闭塞，脘窍凝滞，则聚而有。”在治法上提出了：“疗痰之法，理气为上，和胃次之。和胃为何？涎者，脾之液也。脾胃一和，痰涎自散。”在具体用药上提倡：治痰多用半夏，盖半夏能利痰故也。水饮方论：“水之与饮，同出而异名也。人唯脾土有亏，故平日所饮水浆不能传化，或停于心下，或聚于胁间，或注于经络，或溢于膀胱，往往因此而致病矣。”其对于饮的论述开始偏向于水肿症候，与痰意分离。作为南宋医家，杨仁斋关于痰饮的论述对后世医家，特别是对朱丹溪的影响颇为深远[15]。后世有用痰为名，如：《丹溪心法》《名医类案》等，有仍沿用痰饮之名，如：《景岳全书》《万病回春》等，也有将二者分开论述的，如：《临证指南医案》《赤水玄珠》等。《丹溪心法》卷二论痰、卷三论水肿，其中对痰的论述颇为详尽，形成了系统的痰证辨治体系，为后世痰证的辨治开拓了思路，故后世治痰多宗丹溪。

2.1.2 痰饮分论，诸家遵从 明代医家集大成者当属张景岳，其代表作《景岳全书》对于痰饮的论述尤为恰当，不仅指出了痰与饮的联系和区别，还在病证表现、病位、性状、病因病机等方面做了详细论述，在总结前人经验的基础上，发前人所未发，所言令人叹服。《景岳全书·痰饮》：“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也。盖饮为水液之属，凡呕吐清水及胸腹膨胀，吞酸嗳腐，渥渥有声等证，此皆水谷之余停积不行，是即所谓饮也。若痰有不同于饮者，饮清澈而痰稠浊，饮惟停积肠胃而痰无处不到。水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃；无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之。故治此者，当知所辨，而不可不察其本也。”同时提出了“善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手”的著名论断，为后世治痰祛邪提供了重要思路。迨至清代叶天士《临证指南医案·痰饮》邹滋九按语：“总之痰饮之作，必由元气亏乏及阴盛阳衰而起，以致津液凝滞，不能输布，留于胸中。水之清者，悉变为浊，水积阴则为饮，饮凝阳则为痰……阳盛阴虚则水气凝而为痰，阴盛阳虚则水气溢而为饮。”痰作为致病因素被应用到杂病当中，亦有广义和狭义之分，吐之可出，视之可见，闻之有声为狭义痰饮，至于随气升降，出入内外，流注经络肌腠不可胜数，是为广义上的痰饮，不多赘述[16]。

2.1.3 清稀为饮，稠浊为痰 后世更有“百病多因痰作祟”的说法，说明从饮的束缚中解脱出来的痰，被越来越多的医家赋予了更加丰富的内容。至此，痰饮由偏于饮到偏于痰的转变经过历代医家在临床实践的基础上达成了一种默契：清稀者为饮，稠浊者为痰。此时的治则和方药也发生了相应的变化。

2.2 以痰为主的痰饮病治疗原则

宋代严用和在《济生方》中提出治痰当以“顺气为先，分导次之，气顺则津液流通，痰饮运下，自小便中出。”《丹溪心法》提出了“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”的治痰之法，为后世治痰之方提供了基本法则，尤得二陈汤治痰之妙法。丹溪治痰推崇一个基本方，再审证辨因用药，有一定的特色和规律[17]。李中梓提出：“治痰先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣。”故“疗痰之法，理气为上，和胃次之”之治法由此而出。而作为治痰的代表性方剂二陈汤也在这样的发展中应运而出，作为治痰的基础方经过加减化裁变为治痰证的通用方，成为后世治痰方的基础和遵循。

2.3 以痰为主的痰饮病代表方药

二陈汤来源于宋代《太平惠民和剂局方》，治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和。《医学心悟·喘》曰：“湿痰壅遏而喘者，消之。”方用二陈汤合加味甘桔汤燥湿化痰、降气平喘[18]。

半夏五两为君，其气味辛，平，有毒。辛则开诸结，平则降诸逆，张隐庵曰：“半夏，生当夏之半，白色味辛，秉阳明燥金之气化。”故能行燥湿化痰，和胃降逆之功。橘红五两为臣，橘红即为陈皮去白，所谓去白者，用辛而性速。张隐庵曰：其皮，气味苦辛，性主温散，筋膜似脉络，皮形似肌肉，宗眼如毛孔，乃从脾胃之大络，而外出于肌肉皮孔之药也。[19]故气实痰滞者必用。君臣相配，等量合用，不仅体现理气消痰之法，亦为燥湿化痰的经典组合，方名“二陈”，以半夏、橘红以陈久者良，而无过燥之弊。茯苓三两为佐，以其利小便而通祛痰之路，健脾以杜生痰之源。橘红、茯苓，一为痰因气滞，一为痰由脾生，二者相合为理气化痰，渗湿健脾的常用组合。甘草一两半为使，气味甘、平，无毒，物之味甘者，至甘草为极。张景岳曰：“其味至甘，得中和之性，有调补之功，无往不可，故称国老。”调和诸药，功兼佐使之用。综合本方，配伍严谨，散收相合，既去已生之痰，亦杜生痰之源。

3 思考讨论

痰与饮虽有别，但痰与饮也不可割裂开来，二者仍有联系，关系紧密，并非没有关系的独立疾病。要从整体的高度把握二者的区别，在具体辨证时要综合考虑痰与饮病因病机上的相似之处，在具体的治则治法上仍需参考互用，不可拘泥不化，在具体用药上更需要不拘一格，随证加减。

从治疗上而言，苓桂术甘汤乃是仲景为痰饮偏于饮而设，其所遵循的是：病痰饮者当以温药和之的法则[20]；二陈汤则是为治疗痰饮偏于痰而立，其所遵循的是：疗痰之法，理气为上，和胃次之的原则以及“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”的治痰大法。两方配伍均结构严谨，方中均有茯苓、甘草，可见在组方的思路上有着一定的继承性，均重视消除生痰之源，以健脾益气为上。诚如《景岳全书》所说：“善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手”。前方加桂枝、白术，在温阳化水的基础上复健脾气。后方加半夏、橘红，在燥湿化痰的基础上复行脾气。“阳化气，阴成形”，痰与饮虽有所不同，但都属于有形之邪，究其病本都属阴，产生的原因都由脾失健运、阳不化阴而来，故在用药上皆以辛温发散药为治而加以健脾益气收功[21]。痰饮病的理论源流一脉相承，始于《内经》，成于仲景，并创立了以苓桂术甘汤为代表的治疗方药；有宋一朝将痰、饮分论，出现了以二陈汤为代表的治疗方药，并经过元、明、清历代医家的不断发挥，痰饮理论、治法、方药日臻完善。

4 总结

纵观痰饮的变化发展，从仲景时期到目前为止经过历代医家的不断丰富，其理论体系已经基本成熟并趋于稳定；在具体治则上病痰饮者以温药和之和疗痰之法，理气为上，和胃次之的原则以及善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺亦并行不悖，合宜而用；在治疗方药上，苓桂术甘汤和二陈汤是具有代表性的方药，是痰与饮在认知层面发生变化时医家在治疗方剂上的体现，更多治疗的有效方药不胜枚举。这就要求临证时要注重探究疾病的本质，加强运用有效方药，更好地治疗疾病。