痰饮水湿，同中有异；辨证论治，务求精细

赵进喜 贾海忠 王三虎 张立山 李成卫 赵勇 刘宁 庞博 朱立 阮智超

痰饮水湿既是水液代谢障碍的病理产物，又是致病的不同病理因素。临床上，从痰饮水湿论治多种疾病，常能取得较好疗效。为深入理解痰饮水湿的性质与致病特点，把握临床痰饮水湿治法，北京中医药大学东直门医院中医内科教研室、赵进喜教学名师工作坊特组织相关专家重点针对痰饮水湿致病及其临床治疗进行讨论，现汇报如下：

1 痰饮水湿的致病特点及其鉴别

刘宁主任医师：

痰饮水湿都是水液代谢性疾病，其形成与饮水不化和外感湿邪有关。痰质地较稠，分为有形之痰和无形之痰。有形之痰肉眼可见，如咳痰、吐痰等。无形之痰则可引起眩晕、昏蒙等表现。饮较痰稀，多流于脏腑组织之间，分为痰饮、水饮、溢饮、支饮等。水多留积于低下或松弛部位。湿为水化，常呈弥漫之状，并无定体，即可外感，又可内生。外感湿邪致病以身痛，肢体屈伸不利为主要表现，临床多见于风湿系统疾病。内生湿邪致病以倦怠乏力、食欲不振为主要表现。

赵进喜教授：

痰饮水湿是水液代谢失常的病理产物，四者同中有异，需精细辨析。如水肿和溢饮的区别。《金匮要略》治疗溢饮用的是大、小青龙汤；治疗风水则用越婢汤、越婢加术汤。两者治法虽然都是宣肺发汗，实际上却有本质区别。举个医案说明，刘渡舟教授治疗一个妇女，其因为经常在小溪边的石板上用棒槌锤衣服，加之当时天气寒冷，出现肢体肿胀疼痛，用了解热镇痛药，效果不明显。刘老看舌象是舌红绛舌苔水滑，考虑饮邪化热，用了大青龙汤原方一汗而解，这才是溢饮。而风水是外感以后诱发颜面全身浮肿，常伴有小便少、泡沫尿、血尿等，相当于急性肾炎综合征，是全身性疾病。虽然最初只有眼睑浮肿，但很快就会出现全身浮肿。虽然治疗强调从肺论治，但病根在肾。而溢饮病位在局部四肢，一般不会出现少尿、血尿、蛋白尿。溢饮和风水是完全不同的概念。

一般说饮停局部，水走全身。如渗出性胸膜炎、胸腔积液是饮停局部，当称为悬饮。而肾病水肿引起的胸水、腹水是为水走全身的结果，当称之为水。

至于痰粘稠饮清稀主要是指咳出痰涎或吐出物而言。如美尼尔综合症，常属于中医痰饮病的范围，除了表现为头晕目眩以外，还有呕吐痰涎的症状。如果吐出物相对粘稠，则侧重于痰，更适合用半夏白术天麻汤。如果吐出物相对清稀，则侧重于饮，常用五苓散、苓桂术甘汤，甚至真武汤。

李成卫教授：

痰饮与水气病的区别在于，水气病主要是全身性水肿，痰饮是阳虚导致水停局部。《金匮要略》对于水饮病病因认为水饮就是实实在在的水，是饮水进入体内，不蒸化而停积于体内某一部位而成。具体因素有二：一是脾胃阳气虚不能运化；二是消化系统的这些粘膜、腺体处于阳虚状态，不能固摄，非但不能吸收，还往外渗出。

朱立副教授：

结合临床我们可以这样理解鉴别痰饮水湿：饮是停留一处，形成固定位置的积液，比如饮停胸胁的胸腔积液；或者饮留胃肠的脘腹胀满，胃中有振水声。水性质弥漫，与水肿形成关系密切，如目窠肿、下肢肿。湿同属于水液代谢失常，主要表现为全身性的沉重困重，一般不会出现水肿。痰分为有形与无形之痰。无形之痰可以蒙蔽清窍，引起失眠、癫狂。一般和神智相关的症状就常是无形之痰所导致，比如同样是眩晕，有昏蒙的常就是无形之痰。

张立山教授：

西医的许多炎症性疾病都是水饮证。其症状复杂多变，在上可出现癫、眩等；往下可出现咳、喘、心慌、噎等；到中焦可出现呕、痞、胀、满、振水音等；再下可出现腹泻、小便不利；在表可出现皮肤水肿，在四肢可以有疼痛、振颤等。水饮证较多表现为小便不利。在临床诊治呼吸系统疾病中，对于炎症较轻，咳痰少，饮证表现不明显的患者，一般都要追问小便情况，从而判断是否有饮证。针对痰，一定要问其性状是白色还是黄色，是成块、黏成丝，还是有泡沫。

饮邪还要辨清病位。饮邪从六经分为表、里、半表半里，具体可以根据症象判断。在表如溢饮，出现身重、身疼痛等；在里如水走肠间漉漉有声等；在半表半里如流眼泪、打喷嚏，甚至从孔窍出来的分泌物。所以过敏时大量的流泪，可能也是水饮的表现。有一个失眠十五年的女性，吃了各种西药、中药，效果不好。后来我们通过几个征象：一是她生病之初是由于产后哭了一晚上。二是头目整天昏沉，打喷嚏就好转。考虑打喷嚏能使阳气伸张，并且其晨起眼皮肿等一些蛛丝马迹提示表有水饮问题。后来用葛根汤加苓术，明显改善。

贾海忠教授：

通过理解《内经》《伤寒论》关于痰饮水湿的认识，认为水里含有一定成分的都叫饮，没有成分的叫水，湿是指水化成的湿气。结合临床鉴别，饮病实际上就是饮局限性的停聚而成，如有一定成分在里面的胸腔积液等。水病的特征是病变部位广泛，能够看到水肿就是水病，也叫水气病。湿病是广泛的湿邪导致的疾病，但是一般不出现水肿。

2 痰饮水湿治则治法

刘宁主任医师：

张仲景对痰饮水湿的治疗是建立在《素问》脏腑经络生理基础上，运用“开鬼门，洁净府，去宛陈莝”和“转大气”的治法以祛水邪，使人体营卫气血循行通畅，阳气恢复固有流通。如风寒闭肺诱发风水，运用“开鬼门”之麻黄汤类方和越婢汤类方；风水表实用越婢汤，风水在表加实热在里用越婢加术汤；风水表虚用防己黄芪汤或者防己茯苓汤；表实证属阴证，用麻黄附子汤或者麻黄附子细辛汤。寒水在里用五苓散、苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤、泽泻汤、真武汤、实脾散；水热在里用猪苓汤。脾阳虚所引发之皮水，则以“洁净府”之防己黄芪汤和蒲灰散。瘀血留滞引发的水气病，则加入活血化瘀药。营卫不利，则以“转大气”之桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方治疗，并可参合麻黄附子汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等。张仲景治湿分治外湿和治内湿。治疗外湿重在温经扶阳、健脾渗湿，或取“微发汗”，使邪从表解；治疗内湿重在健脾渗湿，通利小便，或者使三焦阳气流通，使湿从下解。

赵进喜教授：

中医治疗痰饮病一直强调“病痰饮者，当以温药和之”。水是阴邪，常伴有阳虚，温阳十分重要。但痰饮病也可以伴有阴虚，所以不能忽视养阴治法。因为病情的发展与患者体质密切相关。如阳虚的基础上，有了水气，可能就需要用真武汤；阴虚的基础上有了水气，可能就需要用猪苓汤。《金匮要略》甘遂半夏汤，己椒历黄丸等方剂，就是用攻法，用寒药等。中医的证候与病因、疾病、体质都有关系。所以对待“温药和之”的治则时要灵活应用。

张立山教授：

“病痰饮者，当以温药和之”是一个共性法则。临床治疗痰饮病还有“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”的治法。邪在表可发汗，在里可攻下。在半表半里的顽固性膈间水饮既可以通过肠道外排，如十枣汤，也可以从表排出，如柴胡桂枝干姜汤发汗，治疗少阳津伤饮停。除了发散，还要注意收敛，常用五味子、白芍，甚至石膏。需要肃降到下焦的，要把通道打开，从小便出，如麻黄—石膏配伍发越水气，一则发散，一则沉降，顺应肺的肃降功能，起到通调水道，下输膀胱，通利三焦的作用。柴胡剂是通利上、中焦水道的非常重要的方剂，不单可调肝理肺，还能理三焦，所以治疗痰饮水湿疾病用的较多。

养阴在痰饮水湿的治疗中也十分重要。阴血不足是导致水饮的另一条通道。所以，增液行水，养血利水不应被忽视。当归芍药散既有活血的成分，也有养血的成分。

王三虎教授：

人体60%以上都是水，所受疾病60%都与水液代谢失常有关。《金匮要略》就是以水、津液代谢失常为主线展开的。从原文看，当津液变成痰饮水湿的时候就是阴虚的开始。所以《金匮要略》第一个病是痉病，是津液缺乏，筋脉失养。第二个就是湿病，用六个方剂来论述湿病。痉湿暍、百合狐惑阴阳毒病，就是津液分布异常初期表现。

如百合病就是血脉的病，就是津液分布失常的开始。简单的说，就是津液失常的阴虚型。阴虚的另一面是痰饮，在百合病的论述中有一句：“见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之”。百合地黄汤是病在阳者以阴法治之，那么病在阴者以阳法治之就是针对痰饮病。痰饮和阴虚是人体津液分布异常造成的一个问题的两个方面。我们往往只看到了痰饮，没有看到阴虚。猪苓汤用猪苓、阿胶，麦门冬汤用麦冬和半夏，栝楼瞿麦丸用天花粉、瞿麦，龙胆泻肝汤用生地、当归，龟苓膏用土茯苓、龟板都是这个道理。肾气丸为什么要三补三泻，就是肾阴虚开始的时候就已经有水停。所以补肾阴时，需要茯苓、泽泻先利湿，腾出空间才能把阴精补上。大黄甘遂汤治疗水与血聚结在血室，一方面甘遂利水，一方面阿胶滋阴同是此意。

贾海忠教授：

针对痰饮水湿的治疗原则有三：第一要针对病因；第二要针对脏腑；第三要针对血脉。因为饮、水、湿常常能导致瘀，所以针对血脉治疗要注重化瘀。对于风寒病邪导致的瘀首选川芎，热邪导致的瘀多选用丹参、益母草，湿邪所导致的瘀，临床一般多选用石菖蒲、泽泻；对于血液原因导致的血瘀多选用当归、川芎，即佛手散；对于津液亏虚导致的血瘀，多选用玄参。

3 从痰饮水湿论治现代临床难治病

庞博副主任医师：

赵进喜老师强调利水要注重活血、补气、祛风、行气、解毒。经方中活血利水以当归芍药散最为有代表性。对于行气方面，四逆散最为有代表性。从《神农本草经》和《名医别录》看，四逆散除了能疏肝解郁外，甘草、芍药、枳壳、柴胡也都有行水功效。冉雪峰冉老和李克绍李老都认为四逆散有通畅三焦的作用。从我的理解看，四逆散是治疗湿郁清阳，气行不畅的一种方法。其通过对三焦气机的舒畅，从而宣泄水湿，进一步解决了泄利下重、腹痛等类似症状。

朴炳奎朴老治疗胰腺、甲状腺、胆囊、妇科疾病都喜欢用四逆散化裁，或者甘草换成元胡、紫草，尤其囊性病变运用四逆散更多。受朴老启发，我就考虑囊性病变是气郁水停，正好与四逆散三焦不舒畅，水湿停滞的病机一致。有一个胰腺占位性病变四五年的病人，长径最大1.6 cm，近2年逐渐进展，伴有血清肿瘤标志物CA19-9、CA242上升，就给该患者用四逆散配上古方脾积丸，治疗3个月后肿物长径缩小至0.2 cm，疗效确切。

李成卫教授：

痰饮的关键处理策略是“病痰饮者，当以温药和之”，但也不能死板理解。苓桂术甘汤、肾气丸是痰饮病中后期治法。早期的治法是水饮停在哪个部位就在哪处理，如在表用汗法，等邪气十去其六之后，再用苓桂术甘汤、肾气丸加减化裁处理。在具体的方药运用当中，全身和局部的虚实性质可以一致，也可以不一致，要注重全身和局部的处理策略。

张立山教授：

临床中比较难的是痰饮水湿相兼的辨治。临床所见大多数是相兼为病，湿与饮，痰与饮，包括湿邪在气分、血分等，如果不辨清就会影响疗效。有个患者一年前出现小便频、怕冷，用真武汤、茯苓四逆汤后好转。今年南方雨季，就开始出现头晕、怕冷、畏风、尿频。自行服用小柴胡和苓桂术甘汤，有所好转但仍反复。后来考虑该患者病位在下焦，是饮邪与湿热相合，运用真武汤合薏苡附子败酱散原方，临床即取得较快疗效。对于相对复杂的临床表现，我们要抓住本质，理清病邪的兼夹。

王三虎教授：

水饮的临床表现对于方证的鉴别有着较大意义。如越婢加半夏汤治疗的是咳而上气、目如脱状，是热饮流动不通，才聚集在组织疏松的眼睛周围，其背后的病因是热饮壅塞。小青龙汤证的水饮质地较为清稀，多流动而不足以聚集到眼睛；射干麻黄汤证是热痰粘到喉咙而不是眼睛。结合个人临床经验，肝囊肿、肾囊肿、附件囊肿、卵巢囊肿，子宫颈囊肿、甲状腺囊肿等疾病，其病因病机与热饮阻滞关系密切，所以越婢加半夏汤就是一个有效且符合中医辨病辨证的方剂。越婢加半夏汤用麻黄散水气，用石膏散水结、热结，用半夏化痰。不应该把所有疾病都向五脏靠拢。如风水在皮表，就用麻黄发汗、用石膏散水、用生姜消肿，而不需要过多考虑脏腑辨证。越婢汤可能就是越过脾直接发越水气之意。

另一个是防己这味药，张仲景治疗痰饮水湿用的较多，如防己黄芪汤、防己茯苓汤、木防己汤、己椒苈黄丸。针对水湿在四肢肌表壅塞不通，防己就是最好的一味药。

赵勇主任医师：

心内科涉及到水的病比较多。以心衰病为例，中医现在叫心水病，是以本虚标实为主。本虚涉及到心脾肺肾四个脏腑，初期以心肺气虚为主，最主要的表现是气虚血瘀兼有水饮。进一步发展到脾肾气虚，脾肾阳虚，气虚血瘀水停就更加明显，表现在肝脏淤血水肿，以及下肢水肿。标实方面，是血和水互相影响。临床中常有瘀血造成水肿，最明显的是肺栓塞导致肺动脉高压、下肢深静脉血栓、心衰以后肝淤血导致的水肿。左心衰以气虚、阳虚、水停为主；疾病进展，合并右心衰时以气虚血瘀水停为核心病机。如果病人合并有肺动脉高压，血瘀水停的表现更明确。以左心室射血分数为新的心衰分类看，射血分数(ejection Fractions,EF)降低的心衰，主要和气血有关，本虚方面更加突出，日久还有阴虚水停。EF值保留的心衰，除了和心脾肺肾有关，往往也与气机不畅有关。如临床中有些病人除有心衰表现外，其情绪化表现非常明显，出现烦躁易怒、口干口苦、脉弦有力等疏泄不利表现。这种病人治疗往往合上四逆散，再加上活血利水的治法。郭维琴老师治疗心衰初期往往就是益气活血、调理脾胃，较少使用利水的药。

贾海忠教授：

在临床治疗中应该正确理解“病痰饮当以温药和之”这句话，“和”就是适度的意思，不能过度。虽然说水属性是阴，但水邪所致疾病并非都是阴性的。临床上，肾脏病患者，用温热的药治疗后，患者的肾功能反而变差，血压反而升高。另外《素问·汤液醪醴论篇》所说“开鬼门，洁净府”及“去菀陈莝”这句话常被断章取义。很多人把“鬼门”理解为汗孔，“开鬼门”自然就理解为发汗。但是《素问》原文可能不是这个意思。结合原文，“开鬼门”可能是“开魄门”的意思，即通大便。临床上，很多肾功能衰竭水肿的患者，用大黄通便后，肌酐就降下来了。“洁净府”就是利尿。“菀陈”是指淤积在体内的废物。所以只有“开魄门，洁净府”，才能“去菀陈莝”。

赵进喜教授：

“去菀陈莝”《灵枢·小针解》还有一种解释，是刺络放血的意思。急性肾炎综合征，就是中医所说的风水，常因高血容量导致心衰、高血压、眼前黑曚。古代医生就是用刺血的方法来治疗本病。

临床治疗水肿，单纯用猪苓、茯苓利水，力量局限。《金匮要略》提出“血不利则为水”，所以活血化瘀利水法也常用于肾病水肿的治疗。《金匮要略》所论“血分”病最典型的就是特发性水肿。比如妇女内分泌失调，月经不正常而继发水肿。当归芍药散就是治疗“血分”非常好的活血利水方药。黄文政老师常用当归芍药散加益母草、丹参、马鞭草、刘寄奴，效果显著。临床治疗水肿除了注重活血，还应当注重行气。我提出的治水五法就包括“治肾需活血，血行水自灭”“治水需行气，气行水不聚”。行气除了通阳化气，还包含行气利水的含义。如实脾饮不但有温阳药，还有行气药。这类治法是西医未涉及到的，所以行气药很有优势。服用大腹皮、沉香、木瓜、木香、槟榔之后，腹胀减轻，胃口改善，大小便通畅，浊毒排出，相对西药有很大优势。

4 结语

痰、饮、水、湿既是水液代谢障碍的病理产物,又是致病广泛的病理因素。四者同出一源，有很多相似之处，临床极易混淆。但四者并非完全相同，临床治疗原则也有很大区别，故鉴其异同不仅是一个理论问题，更是直接指导治疗原则的临床问题。如果痰、饮、水、湿的诊断标准及鉴别诊断不清，则大量临床实践多徘徊在低水平的重复，制约中医药的临床疗效，成为中医学术研究发展的障碍。故把握其深层次的特点及区别，正确认识“温药和之”这一治则，针对复杂的临床表现进行精细辨证，厘清痰饮水湿中又有主证、兼证的区别，对于提高临床疗效至关重要。

赵进喜教授简介：

北京中医药大学东直门医院中医内科教研室主任。博士生导师，博士后工作站指导老师。国医大师吕仁和教授学术继承人。师从中医内科学专家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授。国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。首都名中医。北京市高等学校教学名师。

贾海忠教授简介：

北京慈方医院管理公司董事长。主任医师、教授，硕士生导师，全国第二批优秀中医临床人才，全国第三批名老中医史载祥教授学术继承人。

王三虎教授简介：

陕西省渭南市中心医院特聘专家。主任医师，教授。陕西省名中医，广西壮族自治区名中医。兼任世界中医药联合会肿瘤经方治疗研究专业委员会副会长，欧洲经方学会顾问，美国加州中医药大学博士生导师等学术职务。共发表论文230余篇，主编、参编书籍30余部，其中《中医抗癌临证新识》等5本专著畅销。

张立山教授简介：

北京中医药大学东直门医院大内科副主任、呼吸病中心副主任。医学博士，主任医师，教授，博士生导师。国家中医药管理局重点学科中医肺病学后备学科带头人，国家中医药管理局第四批老中医药专家学术经验继承学员。中华中医药学会肺系病分会常务委员，北京中医药学会肺系病专业委员会副主任委员，北京中医药学会仲景学说专业委员会副主任委员，世界中医药联合会肺系病专业委员会常务理事。

赵勇主任医师简介：

北京中医药大学东直门医院心内科主任医师。医学博士,师承博士后。世界中医药学会联合会介入心脏病学专业 委员会理事,中华中医药学会介入心脏病学专家委员会委员。主要研究中医药治疗心力衰竭、高脂血症以及心律失常。师承著名中医郭维琴教授。

刘宁主任医师简介：

北京中医药大学东直门医院针灸科主任医师。医学博士，第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人，刘景源名医工作室负责人，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药学会养生学会理事。

李成卫教授简介：

北京中医药大学中医学院教授，医学博士。师从全国名中医王庆国教授、沈氏女科十九代传人沈绍功教授，为沈氏嫡传弟子。

庞博副主任医师简介：

中国中医科学院广安门医院国际医疗部副主任医师。医学博士，博士后，博士生导师，先后师从祝肇刚、王晓莲、赵进喜、吕仁和、朴炳奎、花宝金、贺思圣、冯建春等中医名家，施今墨学术流派第四代传人。

朱立副教授简介：

北京中医药大学东直门医院中医内科教研室副教授。医学博士，副主任医师。先后师从河北名医赵玉庸、全国名中医王庆国教授等。