从肾虚、痰浊、瘀血论治血管性痴呆研究进展※

崔鲁杰 常 慧 司国民 孟红艳

(山东中医药大学2019级硕士研究生，山东 济南 250355)

血管性痴呆(vascular dementia,VD)是指由于各种出血性、缺血性、缺氧性脑血管疾病引起的以认知功能减退为特征的一组临床综合征，其典型临床表现包括相应的神经系统损害症状及以愚、笨、呆、傻为特征的精神心理异常行为[1]。随着我国社会老龄化进程的加速，脑血管疾病患病人群逐年增多，VD的发病率也逐年增高，已经成为严重影响人们生活质量的公共健康问题[2]。VD属中医学呆证、痴证、癫疾、神呆等范畴，认为其病位在脑，但与五脏均有关联，病性属于本虚标实，本虚为肝肾精血不足，髓海不充，标实为气、火、痰、瘀阻滞脑窍，其中肾虚、痰浊、瘀血三大病理因素贯穿于发病的始终。现就近年来从肾虚、痰浊、瘀血论治VD的有关文献进行归纳总结，以期为临床辨证施治提供依据。

1 VD的现代发病机制

VD的病理演变过程复杂，目前尚未有统一的研究认识。一般认为，神经细胞由于其高耗氧、低耐受的生理特性，极易发生缺血缺氧，脑组织缺血缺氧后导致的神经突触结构和功能病变是神经元退行性病变产生的重要原因[3]。缺血缺氧条件下氧化应激损伤发生率升高，且脑细胞在低灌注状态中易生成大量自由基，氧化应激反应和自由基过量累积是引起炎性反应的必要条件，炎性反应触发的各级神经元凋亡机制参与了VD的各阶段进展[4]。另有多项研究表明，多种血管性危险因素如高血压、糖尿病、高血脂等均可促进脑组织变性，从而引发认知功能损害甚至认知缺失，其中脑血管内皮损伤是导致脑血管痉挛、脑血流不畅最终影响海马学习记忆区功能障碍的重要机制之一[5]。

2 VD的中医病因病机

2.1 肾虚是VD发生的病机根本 肾主骨生髓，脑为髓海，人年老肾亏则脑髓渐失肾精充养，久则神智失用，发为痴呆。国医大师周信有《内经精义》有云:“事物所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经。”人之神智在生理上有赖于肾，肾与脑在组织结构上通过经络相互络属，在物质基础上肾精可通过督脉及足太阳膀胱经上传化为脑髓。肾精充足则脑髓旺盛，肾气充盈则神机聪利，若肾精亏虚，肾气不足，则脑神濡养乏源，神机不利，最终出现善忘、愚笨等VD表现。清·程国彭《医学心悟》中记载:“肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前言。”现代研究表明，VD的发生机制与神经突触的可塑性及神经细胞的凋亡有一定关联，突触的可塑性是有关认知功能的神经生物学基础，突触损伤是VD的早期病理改变[6]。孙理军等[7]基于肾虚体质生理病理特点研究发现，造成突触可塑性表达降低的分子机制与脑内突触相关蛋白的含量变化密切相关，证实补肾中药可改善肾虚质VD大鼠的学习记忆能力，上调突触相关蛋白的表达。细胞凋亡是缺血缺氧环境下神经元损伤死亡的形式之一，研究表明慢性低灌注损伤所导致的VD与大脑海马区神经元细胞的凋亡数量呈正相关关系[8]，许多补肾类中药提取物如淫羊藿苷、山茱萸多糖等可通过调控凋亡相关蛋白B淋巴细胞瘤-2(Bcl-2)/Bax的表达以减少VD大鼠海马区神经元凋亡，从而改善大鼠认知功能[9-10]。因此，肾精不足，脑髓失充微观层面可表现为神经突触结构和功能病变，神经元大量萎缩和丢失，也会启动神经元凋亡反应，引起认知功能障碍，进而发展为VD。

2.2 痰浊是VD发生的主要危险因素 痰浊为人体水液运化失常的产物，其性善凝聚，易迷惑心窍、扰乱神明而表现出VD症状。在导致VD发生的众多危险因素中，饮酒、吸烟易助火热灼津为痰，嗜食肥厚易困脾阳使脾运失司而化生痰浊，从而阻碍脑络气机，蒙蔽清窍。清·陈士铎在《石室秘录》中总结呆病神明不清的病机为“痰势最盛，呆气最深”。老年人是VD发病的主要人群，随着年龄增长，机体正气日渐亏虚，脾肾不足，气化功能偏衰，津液运行迟缓，易津聚为痰，明·张景岳《景岳全书》有言“故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”。另外，痰浊具有性质黏滞、胶着难去的特点，故痰浊也是导致VD病程长而难愈的原因之一。现代研究表明，痰浊导致VD发生的病理机制与血液流变学异常及脂质代谢紊乱密切相关。血液流动过程中会因不稳定的血液特性及成分变化而影响到血液运行速度、方式，主要表现为血液黏度的改变及血小板聚集的异常，VD患者的病情会随着全血黏度、血浆黏度及血小板聚集率指标的升高而加重，导致血液运行迟缓，诱发血管内微血栓生成，阻碍大脑海马区组织供血，从而诱发痴呆症状[11]。高血脂也是VD发生的主要危险因素之一，进食油脂肥甘之物极易诱发高脂血症，使血液黏度增加，血流减慢，而呈现高黏、高凝等气推不动的状态，此即过食膏粱厚味酿生痰浊而阻滞气机之理，日久蒙蔽清窍，最终诱发VD[12-13]。

2.3 瘀血是VD发生的直接原因 瘀血阻滞脑络，使气血精微不能充盈脑窍，终见神明失养，发为VD。中医学认为，血是人体精神活动的物质基础，《灵枢·营卫生会》有言“血者，神气也”，《灵枢·平人绝谷》亦言“血脉和利，精神乃居”。老年人正气内虚，气虚无力载血运行，易致瘀血内生，气血失调，神明失养，而变生呆病。汉·张仲景《伤寒论》第237条有言：“本有久瘀血,故令喜忘。”清·林珮琴《类证治裁》有言：“若血瘀于内,而善忘如狂。”均指出了瘀血是导致VD发生的直接原因。瘀血既可以阻碍气血输送供养脑窍，使脑失充养，又可蒙蔽清窍，使神机呆钝，而出现失算、失认等VD表现。现代研究表现，瘀血与现代医学的炎性反应及血管内皮损伤等机制有所关联。炎性反应是以血管反应为特征的机体防御机制，许多炎症因子如白细胞介素1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、转化生长因子β1(TGF-β1)、细胞间黏附因子(ICAM)均与瘀血的形成有关，炎性反应是急性脑梗死血瘀证发生的生物学基础[14]。血管内皮细胞可通过分泌血管舒缩性物质和血管活性因子调节血管运动张力，其受到损伤时既会导致血管舒缩异常引发血管痉挛，又可使血管活性因子失调导致血液黏度升高，其结果是血流不畅，形成瘀血，瘀血阻于脑络，而引发VD[15]。

3 VD的辨证治疗

有关中药治疗VD的用药规律研究中指出，VD的基本证候组成不外乎肾虚、痰阻、瘀血，但在临床中不同的证候类型常互相交错为病，因此临床的治法、治则也略有不同[16]，将其归纳总结为补肾填髓、化痰通络、活血通窍三法下。

3.1 补肾填髓法 多数医家普遍认为，VD根源在于肾精不足，脑髓失养，而致神气不足，若脑髓充足，脑窍气机周流和畅，则神机聪利，故多采用补肾填髓法治疗，并辅以补气、调气法，既能助补肾之力，又能防过补而壅滞。马云枝教授认为，VD从脏腑辨证来说其病位应在肾，病机以肾虚髓亏最为多见，治疗主张以补肾填髓为法，临床中常以地黄饮子为基础方辨证加减治疗，以补肾益精，滋阴开窍，疗效显著[17]。胡国恒教授认为，VD多因脑髓空虚，气血不足，脑减髓消，脑髓失养，神机失用所致，故治疗应以补肾益气填髓为重，选方用药兼顾心、脾、肾三脏，从而达到气生髓补、精明聪复之效[18]。王昕等[19]认为，肾精和脑髓的充养是改善VD病情的关键，但肝气疏泄的正常与否同样重要，肝气郁滞易变生瘀血、痰浊等病理产物，阻滞脑窍神机而变生痴呆，故治疗着眼于肝、肾二脏，以疏肝理气之法配合补肾填髓法屡获良效。朱明瑾等[20]认为，肾虚是VD发病的内在基础，肝郁是其发病的关键环节，因此临床主张益肾调气法治疗VD，益肾就是补益肾精，肾精充足，则脑髓得养，调气就是疏肝理气，肝气得舒，血脉得调，则神明得安。熟地黄、人参都是临床上常用的补肾益气填髓的中药，现代药理学研究表明，地黄寡糖能够减轻兴奋性神经毒性，升高Bcl-2蛋白水平，抑制因缺血再灌注引起的VD模型大鼠海马区神经细胞凋亡[21]；人参皂苷可通过减轻神经系统炎症、易化记忆获得和记忆再现过程、改善海马神经元的线粒体损伤等机制改善VD患者的认知能力[22]。

3.2 化痰通络法 VD病性为本虚标实，本虚为髓海不足，痰浊阻滞脑窍是常见标实之证，有研究认为中医学的痰浊等病理产物与VD的脑神经纤维素样坏死、脂肪透明变性、微动脉粥样瘤的病理相一致[23]，治疗当以化痰通络为法。杨怡然等[24]从痰论治痴呆，认为痰浊随气上行，阻闭脑窍，凝聚难化，致使髓海浑浊，清阳蒙蔽，灵机不运，神机失调，而发为VD，临床常以涤痰汤为基础方辨证加减，涤痰开窍，治疗VD效果甚佳。康萍香等[25]认为，痰浊蒙窍是VD的关键病机，患者年老体衰，脏腑功能虚衰，导致气化不足，水湿停聚，痰浊内生，瘀阻经络，气血郁滞不通，不能上达脑窍，髓海失于濡养，发为VD，故治须培补脾胃为本，以绝生痰之源，临床以洗心汤(《辨证录》)加减治疗，健脾益气，化痰开窍，扶正与祛痰并举，标本兼治。张孟等[26]认为，VD总属于虚实夹杂之证,以肾精亏虚为本，痰浊蒙窍为标，肾精亏虚，水液化生不足，蒸化不利，运化失健，痰浊内生，上蒙脑窍，致使神明失用，故治以化痰开窍、补肾填精为法，药用地黄导痰汤(药物组成：熟地黄、制附子、石菖蒲、远志、巴戟天、肉苁蓉、肉桂、山茱萸、法半夏、茯苓、枳实、胆南星、天麻及砂仁)治疗，全方滋而不腻，补而不滞，标本兼治。国医大师邓铁涛教授认为，VD病位在脑，与五脏相关，尤与脾气虚关系密切，是以脾气亏虚为本，痰瘀痹阻脑络为标，导致髓减脑消，神机失用，治宜通补兼施，以益气健脾为主，除痰活血为辅，临床常用四君子汤合温胆汤临证化裁[27]。现代药理学研究表明，化痰通络中药改善VD症状的机制与减轻海马组织炎性损伤、增加血管活性物质表达和微血管密度有关[28]，还可通过提高海马区Bcl-2蛋白表达抑制细胞凋亡，减轻氧化应激损伤，促进VD大鼠学习记忆功能的恢复[29]。

3.3 活血通窍法 VD患者年迈体衰，气血亏虚，瘀血内生，阻滞脑络，脑不得血养而致神机失用，同样是VD发病的重要病机，治疗当以活血通窍为法。雷励等[30]认为，肾虚和血瘀是导致VD发生的两大因素，肾精亏虚，髓海失养，可见记忆力减退，智能障碍，而血瘀阻滞脑络，导致气血精气难以上输，直接损伤脑髓，则清窍失灵，元神失聪，故治疗应以补肾益智、活血化瘀为基本大法，以达到益肾填髓、化瘀醒神之功。董宏利[31]认为，脑为清灵之府，阳气所聚之处，最忌秽浊之气，故瘀血、痰浊等病理产物蕴积于脑是导致VD发病的主要原因，临床采用桃红四物汤加味(药物组成：桃仁、红花、生地黄、赤芍、当归、川芎、丹参、水蛭、石菖蒲、半夏、郁金、陈皮、益智、何首乌、党参及枸杞子)治疗，活血开窍，化痰降浊，则精足神旺，神志乃复。刘波等[32]认为，髓海不足、气滞血瘀是VD发病的基本病机，随着年龄增长，脏腑功能出现衰减，气血虚衰，肾精亏虚，则阴虚阳亢，虚火灼津，血行涩滞为瘀，元阳不足，推动无力，血行缓慢为滞，气滞血瘀，闭阻脑络，损伤脑髓，元神失聪，灵机失用，而发为VD。临床采用补肾活血化瘀验方(药物组成：绞股蓝、枸杞子、灵芝、水蛭、川芎、五味子等)治疗，髓海充盛，气血调和，经脉通畅，脑髓得以濡养。现代药理学研究表明，活血通窍类中药可通过调节细胞自噬、改善神经突触可塑性、改善血液流变学指标等多种机制改善VD症状，提高学习记忆能力[33-35]。

4 小结

VD是目前唯一可以防治的痴呆类型，广大中医学者在其病因病机及治疗方面展开了广泛研究，认为肾虚是VD发生的病机根本，痰浊是VD发生的主要危险因素，瘀血是VD发生的直接原因，临床治疗中应结合五脏的受累情况辨证施治。但在文献整理的过程中我们也发现了其中存在的一些问题，主要为辨证治疗的选方用药上往往因人而异，经验用药疗效参差不齐，故科学性和规范性不足，另外虽然部分学者也已展开了有关中医药治疗VD作用机制的基础研究，但整体上研究质量不高，相关方药实验机制研究角度单一且系统性不够，实验设计重复性过高。因此，将来有必要开展设计更规范科学的临床研究和基础研究，以指导探寻中医药治疗VD更为系统完整的治疗方案，造福广大VD患者。